No. Kelengkapan Berkas Ada / Tidak 01. Formulir Izin Usaha dan resume data untuk proses penerbitan Izin Usaha 02. Permohonan ditandatangani oleh pimpinan perusahaan bermaterai cukup dan di cap perusahaan 03. Surat Kuasa asli bermaterai cukup dan di cap perusahaan, bila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan, menunjukan identitas asli disertai dengan melampirkan rekaman identitas pemberi dan penerima kuasa. 04. Rekaman NPWP perusahaan dan NPWP peserta Indonesia baik BHI maupun perseorangan WNI 05. Rekaman KTP bagi WNI/ IMTA bagi WNA dan pasfoto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar untuk pimpinan/penanggung jawab perusahaan 06. Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan daerah setempat, seperti : Rekaman Izin Gangguan (UUG/HO) dan/atau rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU), kecuali yang berlokasi di Gedung Perkantoran dan Kawasan Industri/Pergudangan. 07. Rekaman perizinan yang dimiliki berupa pendaftaran/ Izin Prinsip/ Surat Persetujuan Penanaman Modal/ Izin Dinas/Kementerian terkait 08. Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) triwulan terakhir dan tanda terimanya (kecuali penyampaian pelaporan melalui elektronik dan pos) 09. Rekaman Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk gudang yang ditandatangani oleh pimpinan perusahaan 10. Rekaman bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan berupa : a) Rekaman akta jual beli atas nama perusahaan b) Rekaman sertifikat Hak atas tanah c) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau d) Rekaman rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah dan bangunan terhitung sejak tanggal permohonan diajukan dengan jangka waktu sewa: minimal 3 (tiga) tahun untuk bidang usaha industri; minimal 1 (satu) tahun untuk bidang usaha jasa/perdagangan; atau e) bukti afiliasi dan perjanjian pinjam pakai, bila: tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada dalam 1 (satu) bangunan secara utuh dan terpadu dengan beberapa perusahaan lainnya yang memiliki afiliasi; atau tempat kedudukan kantor pusat perusahaan berada di lahan atau bangunan yang dikuasai oleh perusahaan lain yang memiliki afiliasi; afiliasi sebagaimana dimaksud di atas, apabila 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; f) hubungan afiliasi, mencakup: 1 (satu) grup perusahaan, yang dibuktikan dengan kepemilikan saham dalam Akta perusahaan; atau 1
perjanjian kerjasama antar perusahaan yang dibuktikan dengan kesepakatan kerjasama yang ditandatangani oleh Direksi masingmasing perusahaan 11. Hasil pemeriksaan lapangan (bila diperlukan) 12. Daftar tenaga ahli 5 (lima) orang yang dilengkapi dengan: a) Surat pernyataan sebagai surveyor dan tidak bekerja pada perusahaan lain di atas kertas bermaterai cukup; b) Rekaman ijazah pendidikan terakhir/tertinggi; c) rekaman sertifikasi profesi dari asosiasi terkait; d) Daftar riwayat hidup; e) Rekaman KTP bagi WNI/IMTA bagi WNA 13. Rekaman akta pendirian dengan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM serta akta perubahannya terutama akta penyesuaian UU PT, akta perubahan nama, akta susunan direksi, akta tempat kedudukan, akta saham dengan persetujuan/ pemberitahuan perubahan dari Kementerian Hukum dan HAM atau Surat Notaris dan DIAN apabila perusahaan belum memiliki persetujuan/ pemberitahuan dari Kementerian Hukum dan HAM 14. Untuk permohonan perpanjangan IUJS ditambah persyaratan : a) Asli Izin Usaha Jasa Survey b) Rekaman neraca perusahaan Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat 15. Untuk permohonan IUJS Kantor cabang dilengkapi a) Rekaman akta notaris pembukaan kantor cabang/perwakilan b) Rekaman IUJS kantor pusat yang telah dilegalisir c) Rekaman KTP bagi WNI/Paspor bagi WNA d) Daftar surveyor pada kantor cabang e) Rekaman Tanda Daftar Perusahaan (TDP) kantor pusat Tanda Tangan Pimpinan Perusahaan/ Kuasa (... ) 2
RESUME DATA UNTUK PROSES PENERBITAN IZIN USAHA ASPEK TEKNIS UMUM 1 Legalitas permohonan (surat kuasa) Ada/Tidak PT. Permohonan di tandatangani oleh selaku sesuai akta No. tanggal Surat Kuasa Kepengurusan No. tanggal atas nama 2 Legalitas perusahaan No. akta SK Kehakiman No. tgl No. tgl akta pendirian No. tgl No. tgl penyesuan UUPT No. tgl No. tgl Perubahan No. tgl No. tgl Perubahan 3 Perizinan perusahaan - IP No... tgl... jo. No.... tgl... - Izin Usaha : No. tanggal 4 Legalitas tempat kedudukan ( status tanah dan bangunan HGB/Perjanjian Sewa) * Lease Agreement No. antara dengan berlaku hingga * HGB No. seluas 5 Kelengkapan perizinan daerah (IMB, UUG, SITU dll) dan NPWP * NPWP : * HO : * Domisili No. tanggal 6 Komitmen terhadap lingkungan (AMDAL, UKL/UPL, SPPL) * Pengesahan UKL-UPL No. tanggal * SPPL No. tanggal ditandatangani oleh selaku No. tanggal 7 Pemenuhan ketentuan yang dicantumkan dalam perizinan (contoh di Kawasan Industri, Kemitraan dengan UMKM dll)... 8 Rekomendasi Kementrian (cek dalam DNI)... 3
9 LKPM sesuai periode pelaporan LKPM triwulan tahun ASPEK TEKNIS KHUSUS Persyaratan teknis dari Kementerian teknis terkait ASPEK TEKNIS EKONOMIS Ada/Tidak 1 Realisasi kapasitas produksi Jenis Produksi Kapasitas 2 Realisasi investasi (modal tetap dan modal kerja) Modal Tetap Pembelian dan pematangan tanah Bangunan/Gedung Mesin/Peraltan dan suku cadang Lain-lain Sub Jumlah Modal Kerja Jumlah 3 Realisasi modal sendiri Modal Modal Sendiri Laba ditanam kembali Modal Pinjaman Total USD Nama Pemegang Saham Nominal Informasi Tambahan: PT. : Catatan Untuk Staf Pelaksana : Nama/Jabatan: PTSP BKPM, Front Officer :.. 4
5