LAMPIRAN I Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-35/PJ/2017 Tanggal : 27 November 2017 Contoh Stempel Keterangan Legalisasi Surat Keterangan Pengampunan Pajak NOMOR :.../L/KP.../WPJ.../2017 (1) TANGGAL :... (2) SESUAI DENGAN ASLINYA Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi I... (3)... Dalam hal di kemudian hari diketemukan penyalahgunakan terhadap legalisasi Surat Keterangan Pengampunan Pajak ini, Wajib Pajak dapat dikenai sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku
PETUNJUK PENGISIAN CONTOH STEMPEL KETERANGAN LEGALISASI SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK Ukuran kotak keterangan 6 cm x 8 cm Angka (1) : Diisi dengan nomor keterangan legalisasi. Angka (2) : Diisi dengan tanggal keterangan legalisasi. Angka (3) : Diisi dengan nama, NIP, dan tanda tangan Kepala Seksi Pengawasan dan Konsultasi I.
Contoh peletakan keterangan legalisasi pada Surat Keterangan Pengampunan Pajak KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK Nomor : KET-XXX/PP/WPJ.XXX/XXXX (1) Dengan ini Menteri Keuangan Republik Indonesia menerangkan bahwa: Nama :... (2) NPWP :... (3) Alamat :... (4) telah menyampaikan Surat Pernyataan untuk Pengampunan Pajak yang diterima tanggal... (5) oleh Kantor Pelayanan Pajak... (6) atau... (tempat lain yang ditetapkan oleh Menteri Keuangan) (7) dengan tanda terima nomor... (8) Terhadap Wajib Pajak berlaku ketentuan Pengampunan Pajak sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak. Dengan ringkasan informasi Harta sebagai berikut: No Uraian Dilaporkan dalam SPT (Rupih) Dalam Negeri (Rupiah) Luar Negeri yang Dialihkan Ke Dalam Negeri (Rupiah) Luar Negeri yang Tidak Dialihkan Ke Dalam Negeri (Rupiah) 1 Nilai Harta Bersih per akhir Tahun Pajak Terakhir 2 Uang Tebusan: a. Berdasarkan Surat Pernyataan Harta I b. Berdasarkan Surat Pernyataan Harta II)* c. Berdasarkan Surat Pernyataan III)* (9) (10) (11) (12) (13) *) Apabila Surat Pernyataan kedua dan/atau ketiga disampaikan. Rincian daftar harta yang diungkapkan adalah sebagaimana tersebut dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Surat Keterangan ini. Keterangan Legalisasi...,... (14) a.n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA KANTOR WILAYAH DJP, ttd Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) (15) NIP... (16) Tembusan:... (17)
Halaman yang berisi harta yang akan dilakukan pendaftaran pengalihan hak LAMPIRAN Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor :... (1) Tanggal :... (13) NO KODE DAFTAR RINCIAN DIBERIKAN FASILITAS PENGAMPUNAN PAJAK NAMA TAHUN PEROLEHAN DILAPORKAN DALAM SPT NILAI BERADA DI DALAM NEGERI TIDAK KETERANGAN* (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) *) Diisi jika ada tambahan informasi Keterangan Legalisasi Halaman yang memuat tanda tangan basah/tanda tangan elektronik Kepala Kanwil DJP LAMPIRAN Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor :... (1) Tanggal :... (13) NO KODE DAFTAR RINCIAN DIBERIKAN FASILITAS PENGAMPUNAN PAJAK NAMA TAHUN PEROLEHAN DILAPORKAN DALAM SPT NILAI BERADA DI DALAM NEGERI TIDAK KETERANGAN* (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) *) Diisi jika ada tambahan informasi Keterangan Legalisasi...,... (14) a.n. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPALA KANTOR WILAYAH DJP, ttd Nama (Tanpa Gelar dan Pangkat) (15) NIP... (16)
LAMPIRAN II Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-35/PJ/2017 Tanggal : 27 November 2017 Register Keterangan Legalisasi Surat Keterangan Pengampunan Pajak No Nomor Tanggal Disampaikan Oleh Nama WP NPWP Nama Kuasa NPWP Kuasa (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
PETUNJUK PENGISIAN REGISTER KETERANGAN LEGALISASI SURAT KETERANGAN PENGAMPUNAN PAJAK Angka (1) : Diisi dengan nomor urut Angka (2) : Diisi dengan nomor keterangan legalisasi surat keterangan pengampunan pajak Angka (3) : Diisi dengan tanggal keterangan legalisasi surat keterangan pengampunan pajak Angka (4) : Diisi dengan Wajib Pajak atau Kuasa Wajib Pajak Angka (5) : Diisi dengan Nama Wajib Pajak. Angka (6) : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak. Angka (7) : Diisi dengan Nama Kuasa Wajib Pajak. Angka (8) : Diisi dengan NPWP Kuasa Wajib Pajak.