1 Lampiran PERATURAN BAWASLU REPUBLIK INDONESIA Nomor : 25 Tahun 2009 Tanggal : 7 Desember 2009 TPS CHECKLIST PENGAWASAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA PEMILU KADA Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : : No.. A. Kesiapan Perlengkapan Pemungutan Suara (H-1) NO. PERTANYAAN JAWABAN YA TDK Rujukan UU dan/atau Per KPU KETERANGAN 1 Apakah semua pemilih yang terdaftar dalam DPT di TPS ini sudah menerima undangan untuk memberikan suara? Aturannya, undangan hrs sudah diterima pemilih paling lambat 3 hari sebelum hari H 2. Apakah di TPS ini ada pemilih yang berasal dari TPS lain yang akan memberikan suara? 3. Apakah jumlah seluruh pemilih yang akan memberikan suara di TPS tidak melebihi 600 pemilih? 4. Apakah kotak suara berisi surat suara, tinta pemilu, dan perlengkapan pemungutan suara lainnya sudah diterima KPPS? 5. Apakah kotak suara tersebut dalam keadaan tersegel? 6. Apakah tempat pemungutan suara (TPS) sudah tersedia? 7. Apakah letak TPS telah memungkinkan setiap pemilih dapat memberikan suara secara langsung? 8. Apakah di TPS setiap pemilih dapat memberikan suara secara bebas?
2 9. Apakah kondisi TPS memungkinkan setiap pemilih dapat memberikan suara secara rahasia? 10. Apakah kondisi TPS dapat memberikan kemudahan bagi pemilih penyandang cacat? 11 Apakah sudah tersedia TPS khusus untuk pemilih yang: a. dirawat inap di RS? b. menjalani hukuman penjara? c. tidak mempunyai tempat tinggal tetap? d. tinggal di perahu atau pekerja lepas pantai? e. tempat-tempat lain yang dipandang perlu? Sebutkan -..... -.... 12 Apakah ada pemilih tuna netra di TPS? 13 Kalau ada, apakah KPU menyediakan alat bantu pemberian suara untuk pemilih tuna netra? 14 Apakah di TPS dan sekitarnya sudah bebas dari alat peraga kampanye Pemilu Kada? B. Pemungutan Suara pada hari H NO. PERTANYAAN JAWABAN YA TDK Rujukan UU dan/atau Per KPU KETERANGAN A. Persiapan Menyangkut personel KPPS, saksi, dan petugas keamanan. 1. Apakah saksi pasangan calon telah hadir sebelum Rapat Pleno Pemungutan Suara dibuka? a. Saksi pasangan 1?
3 b. Saksi pasangan 2? c. Saksi pasangan 3? d. Saksi pasangan 4? e. Dst. 2 Apakah saksi pasangan calon membawa surat tugas yang ditandatangani oleh tim kampanye atau pasangan calon ybs? a. Saksi pasangan 1? b. Saksi pasangan 2? c. Saksi pasangan 3? d. Saksi pasangan 4? e. Dst 3 Apakah ketua dan anggota KPPS telah hadir di TPS sebelum pukul 08.00 waktu setempat? 4 Apakah petugas keamanan TPS telah hadir sebelum Rapat Pleno Pemungutan Suara dibuka? 5 Apakah Rapat Pleno Pemungutan Suara oleh KPPS dibuka paling lambat pukul 08.00 waktu setempat? 6. Apakah Ketua KPPS telah mengambil sumpah anggota KPPS sebelum membuka Rapat Pleno Pemungutan Suara? Menyangkut perlengkapan 1. Apakah kotak suara berisi perlengkapan pemungutan suara sudah tersedia di TPS? 2. Apakah kotak suara tersebut tersegel dengan baik? 3. Apakah petugas KPPS membuka dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara tersebut? Apakah kotak suara tersebut berisi a. surat suara b. surat suara cadangan
4 c. tinta Pemilu d. alat pemberi suara e. formulir berita acara f. formulir model C1 besar (plano) g. formulir lampiran model C1 h. segel i. gembok j. alat perlengkapan lainnya 4. Apakah jumlah surat suara yang dikeluarkan dari kotak suara tersebut sama dengan jumlah pemilih yang tercatat dalam DPT di TPS ditambah dengan pemilih dari TPS lain? 5. Apakah surat suara cadangan tersedia? 6. Apakah jumlah surat suara cadangan tersebut sama dengan 2,5 persen dari jumlah pemilih dalam DPT di TPS dan yang berasal dari TPS lain? 7. Apakah tinta Pemilu dalam keadaan baik? 8. Apakah perlengkapan pemungutan suara lainnya dalam keadaan baik dan dapat digunakan: a. alat pemberi suara b. formulir berita acara c. formulir model C1 besar (plano) d. formulir lampiran model C1 e. segel f. gembok g. alat perlengkapan lainnya 9 Apakah petugas KPPS menghitung masing-masing jenis perlengkapan pemungutan suara? 10. Apakah petugas KPPS mencatatkan langsung jumlah surat suara pada Form Berita Acara Pemungutan dan
5 Penghitungan Suara? 11. Apakah petugas KPPS mencatatkan langsung jumlah surat suara cadangan pada Form Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara? 12. Apakah salinan DPT dan daftar pemilih tambahan yang berasal dari TPS lain ditempelkan di TPS? 13. Apakah ketua KPPS memberikan salinan DPT dan daftar pemilih tambahan yang berasal dari TPS lain kepada saksi pasangan calon yang hadir? 14. Apakah ketua KPPS memberikan salinan DPT dan daftar pemilih tambahan yang berasal dari TPS lain kepada Pengawas Pemilu? Pasal 25 (4) Per KPU No. 9/2007 Pasal 25 (4) Per KPU No. 9/2007 B. Pelaksanaan Pemungutan Suara 1. Apakah petugas KPPS mencatat setiap pemilih yang hadir di TPS? 2 Apakah petugas KPPS selalu mencocokkan identitas pemilih dengan DPT atau dengan daftar pemilih tambahan yang berasal dari TPS lain? 3. Apakah ada orang yang tidak terdaftar, baik dalam DPT maupun yang berasal dari TPS lain, datang ke TPS untuk memberikan suara? 4 Apakah petugas KPPS menolak orang tersebut? 5. Apakah petugas KPPS memanggil satu per satu pemilih untuk memberikan suara? 6. Apakah pemanggilan tersebut didasarkan pada nomor urut kehadiran pemilih tersebut? 7. Apakah ada pemilih penyandang cacat yang memberikan suara di TPS? 8 Apakah pemilih penyandang cacat tersebut dapat memberikan suara secara bebas dan rahasia? 9. Apakah petugas KPPS memberikan satu lembar surat suara kepada setiap Jika Pemilu Kada Kab/Kota
6 pemilih untuk Pemilu Kada? dilaksanakan bersamaan dengan Pemilu Kada Provinsi, pemilih menerima satu surat suara untuk masingmasing Pemilu Kada tersebut. 10. Apakah surat suara yang diberikan kepada setiap pemilih telah ditandatangani oleh Ketua KPPS? 11. Apakah ada pemilih yang meminta surat suara pengganti? 12. Kalau ya, apakah KPPS memberikan surat suara pengganti tersebut? 13. Apakah KPPS memberikan surat suara pengganti hanya satu kali? 14. Apakah setiap pemilih memasukkan surat suara yang sudah ditandainya ke dalam kotak suara? 15. Apakah petugas KPPS memberikan tanda khusus (tinta Pemilu) kepada setiap pemilih yang telah memberikan suara? 16. Apakah pemungutan suara berakhir paling lambat pukul 13.00 waktu setempat? 17. Apakah semua pemilih yang datang sebelum pukul 13.00 waktu setempat diberi kesempatan oleh KPPS untuk memberikan suara? C. Penghitungan Suara NO. PERTANYAAN JAWABAN YA TDK Rujukan UU dan/atau Per KPU KETERANGAN A. Persiapan 1 Apakah persiapan penghitungan suara dilakukan setelah pemungutan suara selesai?
7 2 Apakah petugas KPPS telah mencatatkan dalam Berita Acara Penghitungan dan Pemungutan Suara: a. jumlah pemilih yang terdaftar dalam DPT? b. jumlah pemilih terdaftar dalam DPT yang memberikan suara? c. jumlah pemilih yang berasal dari TPS lain? d. jumlah pemilih dari TPS lain yang memberikan suara? e. jumlah surat suara yang rusak atau keliru ditandai? f. jumlah surat suara yang masih tersisa, termasuk surat suara cadangan? 3. Apakah tempat penghitungan suara tersebut mendapat penerangan cahaya yang cukup? 3. Apakah kertas plano penghitungan suara (Form Model C1 besar) sudah terpasang? 4. Apakah kertas plano penghitungan suara (Form Model C1 besar) dapat dengan mudah disaksikan oleh orang yang hadir dalam penghitungan suara tersebut? B. Pelaksanaan Penghitungan Suara 1. Apakah saksi pasangan calon hadir untuk mengikuti penghitungan suara? 2 Apakah petugas KPPS telah mengeluarkan seluruh surat suara dari Kotak Suara? 3. Apakah petugas KPPS menghitung satu persatu surat suara tersebut? 4. Apakah jumlah surat suara tersebut sama dengan jumlah semua pemilih yang memberikan suara di TPS? 5. Apakah petugas KPPS menunjukkan setiap surat suara kepada saksi? 6. Apakah petugas KPPS menyebut nomor
8 pasangan yang dipilih dengan jelas sehingga cukup terdengar oleh orang yang hadir dalam proses penghitungan suara tersebut? 7. Apakah setiap surat suara yang dinyatakan sebagai suara sah dicatatkan dalam Form Model C1/ plano, sesuai dengan pilihan pasangan calon yang ditandai? 8. Apakah dalam proses penghitungan suara ada keberatan disampaikan oleh saksi pasangan calon? 9 Apakah KPPS menerima keberatan tersebut dan melakukan perbaikan sesuai dengan keberatan yang disampaikan pada saat itu juga? 10. Apakah ada keberatan dari masyarakat atau saksi pasangan calon yang tidak diterima dan tidak dilakukan perbaikan? 12 Kalau ada, apakah KPPS membuat berita acara atas keberatan tersebut? 13. Apakah hasil penghitungan masingmasing calon perolehan calon yang dicatatkan dalam Form Model C1/ plano, dipindahkan ke dalam Sertifikat Hasil Pemungutan Suara (Form Model C dan lampiran Model C)? 14. Apakah pemindahan data hasil penghitungan perolehan suara masingmasing calon dari Form Model C1/ plano, ke dalam sertifikat Model C dan Lampiran Model C tersebut sudah dilakukan dengan benar? 15. Apakah KPPS telah membuat berita acara pemungutan dan penghitungan suara? 16. Apakah berita acara pemungutan dan penghitungan suara telah ditanda tangani oleh ketua dan paling sedikit 2 anggota KPPS? 17. Apakah KPPS memasukkan kembali dalam kotak suara: a. semua surat suara yang rusak dan surat suara yang salah ditandai? b. semua sisa surat suara (yang tidak
9 digunakan)? c. semua surat suara yang digunakan (sah dan tidak sah)? d. kertas plano (Form Model C-1 besar)? e. berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara serta sertifikat hasil penghitungan suara? 18. Apakah berita acara dan sertifikat hasil pemungutan dan penghitungan suara telah diberikan oleh KPPS kepada masing-masing saksi pasangan calon yang hadir? 19. Apakah berita acara dan sertifikat hasil pemungutan dan penghitungan suara telah diberikan oleh KPPS kepada Pengawas Pemilu Lapangan? 20. Apakah KPPS mengumumkan, dengan cara menempelkan di tempat yang mudah dilihat berita acara dan sertifikat hasil pemungutan dan penghitungan suara? C. Pemungutan dan Penghitungan Suara Ulang NO. PERTANYAAN JAWABA N YA TDK Rujukan UU dan/atau Per KPU KETERANGAN A. Kondisi 1 Apakah ada kondisi yang mengakibatkan proses pemungutan suara tidak dapat dilakukan, seperti: a. bencana alam? b. kerusuhan? 2. Apakah ada kondisi yang mengakibatkan proses penghitungan suara tidak dapat dilakukan, seperti: a. bencana alam? b. kerusuhan? 3. Apakah ada keadaan atau perbuatan sebagai berikut yang menjadi dasar bagi Panwas untuk merekomendasikan
10 pemungutan dan/atau penghitungan suara ulang: a. pembukaan kotak suara dan/atau berkas pemungutan dan penghitungan suara tidak dilakukan menurut tata cara yang ditetapkan dalam peraturan perundangundangan? b. petugas KPPS meminta satu atau lebih pemilih memberikan tanda khusus, menandatangani, atau menuliskan nama atau alamatnya pada surat suara yang sudah digunakan? c. terdapat lebih dari seorang pemilih menggunakan hak pilih lebih dari satu kali, pada TPS yang sama atau TPS yang berbeda? d. petugas KPPS merusak lebih dari satu surat suara yang sudah digunakan oleh pemilih sehingga surat suara tersebut menjadi tidak sah? e. terdapat lebih dari seorang pemilh yang tidak terdaftar sebagai pemilh, mendapat kesempatan memberikan suara pada TPS. B. Pelaksanaan 1 Apakah pemungutan dan/atau penghitungan suara ulang dilakukan paling lambat 7 (tujuh) hari setelah hari H? Catatan: Proses pemungutan dan/atau penghitungan suara dilakukan sama seperti pada pemungutan dan/atau penghitungan suara. Karena itu, checklist untuk pungut hitung dapat menggunakan checklist pungut hitung normal. BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KETUA, NUR HIDAYAT SARDINI, S.Sos., M.Si.