Lampiran I (A16) Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Bapak Menteri Keuangan RI Perihal : Permohonan izin Penyelenggaraan/ u.p. Direktur Jenderal Bea dan Cukai Pengusahaan GB *) Di Jakarta 1. Dengan memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Nomor : tentang Gudang Berikat (GB) dengan ini kami mengajukan permohonan izin sebagai Permohonan izin Penyelenggaraan/ Pengusahaan Gudang Berikat B *) 2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan satu berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud terdiri dari : a. Foto copy Izin Usaha dari instansi teknis terkait dan foto copy izin sebagai importir *); b. Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang *); c. Foto copy penetapan sebagai PKP serta foto copy SPT Tahunnan PPh tahun terakhir *); d. Peta lokasi/tempat yang akan dijadikan GB *); e. Berita Acara Pemeriksaan dari Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai; f. Rekomendasi dari PGB *); g. Surat Pernyataan mempertarohkan jaminan *). 3. Demikian permohonan kami, jika diterima kami menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku., Tgl Pemohon, Bea Meterai Rp. 2.000,00 ( ) *) Coret yang tidak perlu Ny. HERTATI MULATSIH NIP. 110016425 MENTERI KEUANGAN ttd. MAR IE MUHAMMAD
Lampiran II (A17) KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : /KM.5/199 TENTANG PEMBERIAN IZIN SEBAGAI PENYELENGGARA/PENGUSAHA PADA *) GUDANG BERIKAT KEPADA. MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap permohonan diperoleh kesimpulan bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat yang diberikan izin sebagai Penyelenggara/Pengusaha Pada *) Gudang Berikat (PGB/PPGB *)); b. Bahwa berdasarkan huruf a diatas dipandang perlu memberikan izin sebagai PGB/PGB *) kepada ; Mengingat : Keputusan Menteri Keuangan Nomor tentang Gudang Berikat (GB); MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBERIAN IZIN SEBAGAI PENYELENGGARA/PENGUSAHA PADA *) GUDANG BERIKAT KEPADA Memberikan izin sebagai PGB/PPGB kepada : a. Nama perusahaan : b. Alamat Kantor Perusahaan : c. Nama : Pemilik/Penanggungjawab d. Alamat : Pemilik/Penanggungjawab e. Nomor Pokok Wajib Pajak : Pasal 1 Pasal 2 Pemberian izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai kewajiban untuk : a. Mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan di bidang Kepabeanan perpajakan dan ketentuan lain di bidang impor dan ekspor. b. Bertanggung jawab dan melaporkan kebenaran keluar/masuknya barang impor untuk pembangunan/konstruksi GB maupun barang dagangan yang disampaikan kepada Direktur Jenderal Bea dan Cukai melalui Kepala Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang melakukan pengawasan GB. c. Menyelenggarakan pembukuan keluar masuknya barang di GB yang dikelolanya (ketentuan ini merupakan kewajiban PPGB) d. Melaksanakan segala kewajiban sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan tentang Gudang Berikat.
Pasal 3 Pemberian izin ini dapat dibekukan atau dicabut apabila perusahaan tidak memenuhi ketentuan sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor : tentang Gudang Berikat. Pasal 4 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal A.n. MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Menteri Keuangan; 2. Menko Ekku dan Pengawasan Pembangunan; 3. Menteri Perindustrian dan Perdagangan; 4. Menteri Negara Penggerak Dana Investasi/Ketua BKPM sepanjang dalam rangka penanaman modal; 5. Sekretaris Jenderal Departemen Keuangan; 6. Direktur Jenderal Pajak. *) Coret yang tidak perlu MENTERI KEUANGAN, ttd,- MARIE MUHAMMAD Ny. HERTATI MELATSIH NIP 060016245
Lampiran III (A19) Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Kepala Direktur Jenderal Bea dan Cukai Perihal : Permohonan izin prinsip Melalui Kepala Kantor DJJBC pendirian GB. Di Jakarta 1. Dengan memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan Nomor : tentang Gudang Berikat (GB) dengan ini kami mengajukan izin prinsip pendirian Gudang Berikat yang terletak di 2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan satu berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud berupa : a. Foto copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang *); b. Foto copy penetapan sebagai PKP; c. Peta lokasi/tempat yang akan dijadikan GB 3. Demikian permohonan kami, jika diterima kami menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku., Tgl Pemohon, Bea Meterai Rp. 2.000,00 ( ) *) Coret yang tidak perlu Ny. HERTATI MULATSIH NIP. 110016425 MENTERI KEUANGAN ttd. MAR IE MUHAMMAD
Lampiran IV (A20) KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : /KM.5/199 TENTANG IZIN PRINSIP PENDIRIAN GUDANG BERIKAT KEPADA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap permohonan diperoleh kesimpulan bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat yang diberikan izin prinsip pendirian GB; b. Bahwa berdasarkan huruf a diatas dipandang perlu memberikan izin sebagai PGB/PGB *) kepada ; Mengingat : Keputusan Menteri Keuangan Nomor tentang Gudang Berikat (GB); MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG IZIN PRINSIP PENDIRIAN GB KEPADA Pasal 1 Memberikan izin prinsip pendirian GB kepada : Pasal 2 Pemberian izin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 disertai kewajiban untuk : a. Mematuhi seluruh peraturan perundang-udangan di bidang Kepabeanan, perpajakan dan ketentuan lain di bidang impor dan ekspor; b. Melaporkan perkembangan pendirian bangunan/tempat yang akan dipergunakan sebagai GB setiap (tiga) bulan sekali kepada Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai yang mengawasinya; c. Bertanggung jawab atas kebenaran mesin/peralatan pabrik dan bahan/peralatan yang diperlukan dalam proses pembangunan GB yang mendapatkan penangguhan Bea Masuk dan tidak dipungut PPN, PPn BM dan PPh Pasal 22; d. Menyelesaikan pembangunan GB dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) tahun sajak keputusan ini. Pasal 3 Apabila dalam jangka waktu 2 (dua) tahun sejak Keputusan ini pengusaha tidak mengajukan permohonan izin pendirian GB, maka izin prinsip ini dinyatakan tidak berlaku dan yang bersangkutan harus menyelesaikan seluruh kewajiban Kepabeanan dan perpajakan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Pasal 4 Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal A.n. MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Menteri Keuangan; 2. Menteri Perindustrian dan Perdagangan; 3. Menteri Negara Penggerak Dana Investasi/Ketua BKPM sepanjang dalam rangka penanaman modal; 4. Direktur Pabean; 5. Kepala Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai *) Coret yang tidak perlu MENTERI KEUANGAN, ttd,- MARIE MUHAMMAD Ny. HERTATI MELATSIH NIP 060016245
Lampiran IV (A22) Kepada Kepala Kantor Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di LAPORAN PENIMBUNAN DAN MUTASI BARANG PPGB : Nomor : Nomor PPGB : Alamat : Periode pelaporan : Tgl. s/d tgl No. Urut Jenis Barang Kode Barang Penimbunan Awal Pemasukan (2 bulan) Jumlah (4+3) Pengeluaran (2 bulan) Penimbunan Akhir 1 2 3 4 5 6 7 8 Kami bertanggungjawab Atas Kebenaran Laporan ini, Tgl PPGB Lampiran : Laporan Mutasi barang. Nama Terang MENTERI KEUANGAN, ttd,- MARIE MUHAMMAD Ny. HERTATI MELATSIH NIP 060016245
Lampiran IV (A23) PEMBERITAHUAN PENGANGKUTAN BARANG IMPOR/EKSPOR DARI SATU TEMPAT KE TEMPAT LAIN DALAM PENGAWASAN PABEAN A. Tempat Asal : a. T.P. Sementara b. Kws. Berikat c. Gudang Berikat d. ETP e. Toko Bebas Bea f. DPB B. Tempat Tujuan C. Tujuan Pengiriman : a. T.P. Sementara b. Kws. Berikat c. Gudang Berikat d. ETP e. Toko Bebas Bea f. DPB : a. Ditimbun b. diproses c. Disubkontrakkan d. Diperbaiki e. Dipinjamkan f. Diekspor g. Diekspor kembali h. Dikembalikan i. D. DATA PEMBERITAHUAN DIISI OLEH PEMBERITAHUAN DINILAI OLEH BEA DAN CUKAI GB : 1 Identitas Pengirim Barang : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya *) 3 No & Tgl Pendaftaran : 2 Nama, Alamat Pengirim Barang 4 Nama Kantor Pabean : 5 Identitas Pengirim Barang : NPWP/Paspor/KTP/Lainnya *) 7 Identitas Pemberitahu : 6 Nama, Alamat Pengirim Barang 8 No & Tgl Surat Izin PPJK : 11 Nama Sarana Pengangkut/ Bendera : 10 Lamp : INV,PL, 12 No. Pengangkut : Riwayat Barang 13 Perush. Pengangkutan : 18 No. Tgl BL/A/WB/PEB : 14 Tgl. Berangkat : 19 No Tgl DC 1.1/DC 2.3 : 15 Tempat pemusatan : 20 No. Pos DC 1.1/ : 16. Pelabuhan Tujuan : 21 Berat Kotor (Kg) : 17. Kantor Asal : 22 No. Tgl. Invoice : 24 URAIAN BARANG ASAL No. Urut No. HS dan Uraian Barang Pengirim 23 Nilai Pabean : Kode Barang Jumlah Saham Nilai Keterangan Penerima
25 URAIAN BARANG HASIL No. Urut Uraian Barang Kode Jumlah Satuan Keterangan 26 PETI KEMAS/KEMASAN No. Urut Peti Kemas No. Peti Kemas Ukuran Jumlah Kemasan Jenis Merk Segel (Diisi Bea dan Cukai) BC Asal No. Segel Jenis Keterangan E. UNTUK PEJABAT BC Kantor Pabean Asal F. Hasil pemeriksaan F.2. Hasil Pemeriksaan Kantor Pabean Tujuan Nama/NIP Nama/NIP F. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas keberatan * diberitahukan dalam dokumen ini. Tgl PEMBERITAHU Nama/NIP ( )
(A24) CATATAN UNTUK BEA DAN CUKAI DALAM HAL DILAKUKAN PEMERIKSAAN BARANG IKHTISAR PEMERIKSAAN : Tgl Pejabat Bea dan Cukai Tanda Tangan HASIL PENGAWASAN PEMUATAN : nama NIP. 0600 Tgl Pejabat Bea dan Cukai Tanda Tangan nama NIP. 0600
No. Tgl. Dokumen Riwayat Barang : 18 No. Tgl BC/AWB/PEB : 19 No Tgl BC 1.1./BC 2.3. : 20 No Pos BC 1.1/ : 21 Berat Kotor : 22 No Tgl. Invoice : 23 Nilai Pabean : LEMBAR LANJUTAN BC2.3 PEMBERITAHUAN PENGANGKUTAN BARANG IMPOR DARI SATU TEMPAT KE TEMPAT LAIN DALAM PENGAWASAN PABEAN Halaman dari 24 URAIAN BARANG ASAL No. Urut No. HS dan Uraian Barang Kode Barang Pengirim Penerima Jumlah Satuan Nilai Keterangan 25 URAIAN BARANG HASIL No. Urut Uraian Barang Kode Jumlah Satuan Keterangan 26 PETI KEMAS/KEMASAN No. Urut Peti Kemas Kemasan Segel (Diisi Bea dan Cukai) No. Peti Kemas Ukuran Jumlah Jenis Merk BC Asal No. Segel Jenis Keterangan MENTERI KEUANGAN, ttd,- MARIE MUHAMMAD Ny. HERTATI MELATSIH NIP 060016245