PERJANJIAN JASA PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS Pada hari ini,... tanggal......, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Perusahaan Alamat Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Jabatan Perusahaan Alamat Dengan Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA Para Pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa : 1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah..., sebuah perusahaan badan usaha milik daerah yang merupakan anak perusahaan dari... Akta No...., tanggal... yang disahkan melalui Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia... tanggal... PIHAK PERTAMA bergerak dalam jasa pembuangan dan Pemusnahan limbah B3 Medis Infeksius Padat dan Cair. 2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah... yang bergerak di bidang jasa pelayanan kesehatan dan dalam kegiatannya menghasilkan limbah medis dan non medis, 3. Bahwa PIHAK KEDUA ingin menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk mengelola dan memusnahkan limbahnya, dan PIHAK PERTAMA telah setuju untuk memberikan jasanya dalam pengelolaan dan pemusnahan limbah medis PIHAK KEDUA. 4. Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Jasa Pembuangan dan Pemusnahan Limbah Medis dengan penjabaran melalui pasal-pasal sebagai berikut :
PASAL 1 D E F I N I S I 1.1 Syarat-syarat yang digunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti atau arti tambahan sebagai berikut: Perjanjian Jasa adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini termasuk lampiran-lampiran dan (jika ada) addendum (tambahantambahan) dan/atau amandemen (perubahan-perubahan), yang kesemuanya merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Jasa ini. Jasa Pengelolaan adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama, yang berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi : 1. Jasa pelatihan penanganan atau pemilahan limbah medis 2. Jasa pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah ke pemusnahan tempat 4. Jasa pemusnahan limbah medis di tempat incinerator Pihak Pertama. 5. Jasa pengelolaan residu melalui sanitary landfil ke pihak yang ditunjuk resmi oleh pemerintah. Batasan Maximum Limbah adalah akumulasi timbulan Limbah B3 Medis Infeksius maximum sebesar 24 Kg/Tahun. Dokumen Limbah adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah B3 Infeksius Medis baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang ditandatangani oleh Para Pihak. Fasilitas Peyimpanan adalah fasilitas penyimpanan limbah medis yang diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa tempat yang terstandar sesuai peraturan yang akan diganti setiap kali dilakukan jasa pengangkutan oleh Pihak Pertama berupa : 1. Safety Box 5 liter untuk benda tajam 2. Yellow bag untuk limbah medis non tajam. Tempat Pengumpulan adalah tempat pengumpulan sementara Limbah B3 Medis Infeksius yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi tempat serah terima Limbah B3 Medis infeksius dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama Limbah B3 Medis Infeksius Padat adalah Limbah Medis padat dengan kategori sebagai berikut : A. Limbah jaringan, cairan dari tubuh manusia atau hewan; 1. Seluruh atau sebagian Jaringan, cairan tubuh manusia atau hewan 2. Darah, cairan atau kotoran tubuh (baik terinfeksi maupun tidak terinfeksi) 3. Kain perban atau kapas bekas hasil operasi, dan semua limbah yang telah terkontaminasi dari semua area perawatan 4. Bahan-bahan yang terinfeksi (selain kain seprai) dari rumah sakit, tempat perawatan, rumah sakit gigi, rumah sakit hewan, tempat penelitian. B. Limbah dari Instrumen tajam kesehatan
1. Alat atau Instrumen tajam kesehatan habis pakai dan atau kadaluarsa 2. Peralatan atau benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka atau tusukan, pecahan gelas atau kaca, botol obat suntik 3. Ampul obat suntik, Jarum-jarum, Guide wire (sisa diagnostic) C. Limbah dari laboratorium atau otopsi; 1. Sisa hasil pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium baik darah,urin atau dahak 2. Tranfusi darah, Laboratorium mikrobiologi, Laboratorium histology 3. Sisa Otopsi (Catatan: beberapa dari jenis benda ini perlu untuk disetrilkan untuk menghilangkan sifat berbahayanya sebelum dimusnahkan). D. Limbah dari kegiatan kefarmasian ; 1. Beberapa limbah farmasi, seperti obat bius, obat-obat lainnya yang telah kadaluarsa. 2. Limbah kimia, seperti obat-obat penghancur racun (cytotoxic drugs), yang dapat menimbulkan infeksi lewat pernafasan ataupun kontak langsung. E. Kain seprai tempat tidur sekali pakai yang telah dipakai, kontainer air seni, kantung-kantung operasi untuk bagian perut, pembalut wanita dan popok bayi. Limbah B3 Medis Infeksius Cair adalah Limbah Medis cair dengan kategori sisa kegiatan laboratorium dan rontgen dengan porsi 10% dari total limbah Pihak Kedua atau sejumlah lain yang disepakati sesuai dengan kapasitas yang dapat dimusnahkan di tempat pemusnahan Pihak Pertama dengan kapasitas 10% dari total limbah yang dapat dimusnahkan. 1.2 Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak dimaksudkan untuk mempengaruhi isinya. 1.3 Dimana terdapat kata-kata yang hanya menyatakan jumlah tunggal akan termasuk pula pengertian jamaknya dan juga sebaliknya. PASAL 2 WAKTU PERJANJIAN 2.1 Perjanjian ini berlaku satu tahun..., sampai dengan.... 2.2 Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan secara tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir PASAL 3 BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN 3.1 Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua adalah sebesar :...,-/Tahun (......) sudah termasuk PPN 10% dari Limbah B3 Medis Infeksius yang diambil oleh Pihak Pertama dengan ketentuan tidak melebihi Batasan Maximum Limbah 24 Kg/Tahun. 3.2 Bilamana timbulan Limbah Medis pada suatu bulan melebihi Batasan Maximum
Limbah 24Kg/Tahun. Maka Pihak Pertama akan mengenakan tagihan atas kelebihan berat Limbah tersebut sebesar Rp....,-/Kg (... ). 3.3 Untuk pembayaran pengangkutan tambahan diluar jadwal pengangkutan Pihak Pertama akan mengenakan tagihan sebesar Rp...., -/per pengangkutan. 3.4 Pembayaran Biaya Jasa kepada Pihak Pertama dapat dilakukan dengan cara tunai atau transfer melalui Rekening... atas nama... Setelah dilakukan pembayaran, bukti transfer harap dikirimkan melalui facsimile u.p Bag. Keuangan di nomor :... (harap dicantumkan keterangan nama pengirim atau atas nama Pihak Kedua). 3.5 Biaya Jasa yang tidak dibayarkan oleh Pihak kedua dan menjadi terhutang kepada Pihak Pertama yang melebihi jangka waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal pengiriman tagihan oleh Pihak Pertama dikenakan denda sebesar 1% (satu persen) setiap bulannya. 4.1. HAK PIHAK PERTAMA PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 4.1.1. Pihak Pertama berhak memperoleh pembayaran Biaya Jasa dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang disepakati dalam Perjanjian ini. 4.1.2. Pihak Pertama berhak menunda memberikan Jasa apabila Biaya Jasa tidak dibayarkan oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini. 4.2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 4.2.1. Pihak Pertama akan menyediakan tenaga-tenaga terlatih untuk Jasa yang akan dilakukan berdasarkan Perjanjian ini. 4.2.2. Semua Limbah Medis diambil oleh Pihak Pertama dan diangkut oleh Pihak Pertama ke tempat pemusnahan yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku.sebelum diangkut ke tempat pemusnahan, suatu Dokumen Limbah berupa Manifest Limbah harus ditandatangani oleh wakil-wakil yang sah dari Para Pihak dan setelah Dokumen Limbah berupa Manifest Limbah ditandatangani, denganketentuan penanganan Limbah Medis telah sesuai dengan prosedur yang disebutkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis yang dibuat oleh Pihak Pertama, maka Limbah Medis yang diangkut menjadi tanggung jawab Pihak Pertama. Nota Pengiriman dan formulir-formulir terkait lainnya disiapkan dan disediakan oleh Pihak Pertama. 4.2.3. Pihak Pertama bertanggung jawab atas fasilitas penyimpanan pemusnahan Limbah Medis yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku dan
bertanggung jawab atas pembuangan dari abu atau benda yang berasal dari proses pemusnahan tersebut. 4.2.4. Pihak Pertama selama Jangka Waktu Perjanjian ini: a) Bersungguh-sungguh dan berusaha melaksanakan Jasa secara konsisten dari waktu ke waktu dan berdasarkan ketentuan dalam Perjanjian ini; b) Mematuhi semua ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku dan instruksi dari pihak yang berwenang; c) Memberitahu Pihak Kedua apabila terdapat perubahan jadwal pengambilan atau hal lainnya yang berhubungan dengan Jasa, termasuk menyiapkan suatu rencana darurat apabila terjadi penumpukan Limbah Medis di Tempat Pengumpulan; d) Menyediakan layanan pengaduan (hotline service) sehubungan dengan penyediaan Jasa di nomor telepon... atau nomor telepon lainnya yang diberitahukan olehpihak Pertama kepada Pihak Kedua dari waktu ke waktu. 4.2.5.Pihak Pertama dianggap telah mengetahui dan akan mematuhi seluruh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, yang berkaitan dengan pengambilan, pengangkutan dan pemusnahan Limbah Medis dan dengan ini mengakui peraturan dan perundang-undangan yang berlaku yang sekiranya dapat diaplikasikan pada Jasa dan akan selalu mentaati peraturan dan perundang-undangan pada masa yang akan datang yang berhubungan dengan Jasa. 4.2.6.Pihak Pertama akan memberikan satu (1) salinan Manual Pengelolaan Limbah Medis kepada Pihak Kedua dan akan memberikan pelatihan kepada para pengajar atau calon pengajar di milik Pihak Kedua, yang kemudian para pengajar atau calon pengajar tersebut diwajibkan untuk memberi pelatihan lanjutan kepada para karyawan Pihak Kedua lainnya, untuk menjamin bahwa prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis, telah dilakukan dengan baik dan benar. 5.1. HAK PIHAK KEDUA PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA 5.1.1. Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan Jasa (lihat Pasal 4.2.1 sampai dengan Pasal 4.2.6) yang baik dari Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini. 5.2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
5.2.1. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis harus dipilah dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua Benda Tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam. Limbah Medis tidak boleh dicampur dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah Medis dan Pihak Kedua harus memilah Limbah Medis dari limbah umum. Pihak Kedua setuju bahwa Pihak Pertama dapat menolak untuk melakukan pengambilan Limbah Medis, yang telah tercampur dengan bahan-bahan limbah lainnya. 5.2.2. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis yang dikumpulkan telah sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis. 5.2.3. Pihak Kedua dengan ini menanggung setiap kerugian atau tanggung jawab yang timbul atau berasal dari setiap penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis yang tidak sesuai dengan Manual Pengelolaan Limbah Medis. Pihak Kedua akan memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama dan menanggung atas segala kerugian, kerusakan, ongkos atau biaya yang berasal dari penanganan, pemilahan atau penyimpanan Limbah Medis yang tidak sesuai Manual Pengelolaan Limbah Medis. 5.2.4.Selama Jangka Waktu, Pihak Kedua diwajibkan menyediakan satu Tempat Pengumpulan yang akan dipergunakan sebagai tempat pengumpulan Limbah Medis, dan menjamin bahwa Tempat Pengumpulan yang ditunjuk tersebut layak untuk pengumpulan Limbah Medis. Tempat Pengumpulan tersebut akan diberitahukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebelum dimulainya Jasa. Pihak Kedua menjamin semua Limbah Medis dikumpulkan pada waktu yang ditetapkan dalam IPL dan Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas pengumpulan Limbah Medis pada waktu atau tempat lainnya. 5.2.5.Pihak Kedua bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan para pegawai dan karyawannya. Pihak Kedua menjamin bahwa Pihak Kedua akan melakukan tindakan-tindakan dan memberikan peralatan-peralatan yang cukup dan layak bagi pegawai dan karyawannya yang terlibat dalam penanganan, pemilahan, pengumpulan Limbah Medis. 5.2.6 Pihak Kedua harus menunjuk seorang wakil atau wakil-wakilnya untuk menandatangani setiap Nota Pengiriman atau mengkonfirmasikan setiap pemeriksaan Limbah Medis dan menyetujui setiap hal yang berkaitan dengan Limbah Medis dengan Pihak Pertama atau agennya. Setiap wakil yang ditunjuk oleh Pihak Kedua tersebut dianggap memiliki kewenangan baik ia diberikan ataupun tidak diberikan kewenangan oleh Pihak Kedua. 5.2.7 Pihak Kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan sehubungan dengan penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis sebelum dan sampai dengan waktu pengambilan oleh Pihak Pertama. Tanpa mengesampingkan ketentuan-ketentun yang ada, Pihak Kedua dianggap mengetahui dan akan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan penyimpanan
dan penanganan Limbah Medis dan akan memematuhi peraturan dan perundang-undangan pada masa yang akan datang sehubungan dengan Limbah Medis. PASAL 6 FORCE MAJEURE 6.1. Tidak ada Pihak yang dianggap melanggar Perjanjian ini jika terjadi sebagian atau seluruh kegagalan pelaksanaan dari Pihak lainnya sehubungan dengan kewajiban-kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh segala kejadian dari bencana alam, kebakaran, termasuk dan tidak terbatas pada gempa bumi, banjir, badai, tsunami, tanah longsor, petir, wabah penyakit, perubahan cuaca, tindakan-tindakan pemerintah sehubungan dengan pelaksanaan dari hukum, perang (baik dinyatakan atau tidak), permusuhan, invasi, konflik bersenjata, tindakan musuh dari negara lain, pemberontakan, revolusi, terorisme, sabotase, kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan kriminal, ledakan nuklir, radio aktif atau kontaminasi dari bahan kimia, kerusuhan, pemogokan, seruan untuk mogok, tuntutan buruh, gangguan sipil, embargo, terganggunya ketersediaan bahan material, energi, atau bahan bakar lainnya, yang di luar kendali salah satu Pihak. 6.2. Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwaperistiwa tersebut di atas, Pihak tersebut harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain, yang menyatakan ketidakmampuan melaksanakan kewajiban-kewajibannya akibat peristiwa yang terjadi tersebut. Pelaksanaan dari Perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode selama peristiwa itu berlangsung. Sejak peristiwa yang dialami tersebut berakhir, Pihak yang mengalami peristiwa tersebut harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain atas telah berhentinya peristiwa tersebut. 6.3. Apabila peristiwa terus berlanjut dan melebihi jangka waktu 60 (enam puluh) hari dan secara substantif memberikan dampak secara komersial atas Perjanjian ini, Pihak peristiwa tersebut, berhak untuk memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahun secara tertulis kepada Pihak lainnya yang tidak mengalami. PASAL 7 PEMBERITAHUAN 7.1. Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat secara ditulis dan dikirimkan kepada alamat Para Pihak sebagai tersebut di bawah ini atau alamat lainnya sebagaimana diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya dari waktu ke waktu: Pihak Pertama
... Alamat :... Telepon :... Faksimili :... Email :...... Untuk perhatian :... Pihak Kedua... Alamat :... Telepon :... Faksimili :... Email :... Untuk perhatian :... Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing asli dan sama bunyinya, dibuat di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA...... (... ) (... )