SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KOTA TANJUNGBALAI Yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...Tahun Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kota Tanjungbalai Nomor tanggal. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Materai 6.000 Pendaftar,
Gustan, S.Sos 4. Irfan S.S 5. Jamin Marudut Damanik, S.Sos DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama :. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl :. Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan :. 5. Agama :. 6. Alamat :...... 7. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *)... c. Jumlah anak (... ) Orang : a.... 8. Riwayat Pendidikan b.... c.... d.... e.... : a.... 9. Pengalaman b.... Pekerjaan c.... d.... e.... 10. Pengalaman Organisasi 11. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti) : a.... b.... c.... d.... e.... : a.... b.... c.... d.... e.... 12. Lain-lain :............ Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2018. Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000
SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor :... Yang bertanda tangan dibawah ini : a. N a m a :... b. J a b a t a n : KEPALA KELURAHAN... dengan ini menerangkan bahwa : a. N a m a :... b. Tempat /tgl. Lahir/Usia :.../...Tahun c. Kebangsaan / Agama :... d. Pekerjaan / Jabatan :... e. NIK :... f. Alamat :...... adalah benar penduduk Kelurahan... Kecamatan... Kota Tanjungbalai dan bertempat tinggal menetap (berdomisili) pada alamat tersebut di atas. Selanjutnya diterangkan bahwa hingga saat surat ini dikeluarkan nama tersebut di atas masih berdomisili di Kelurahan... Surat keterangan ini diterbitkan atas permintaan yang bersangkutan guna melengkapi persyaratan administrasi untuk melamar menjadi Calon Anggota PPS dalam penyelenggaraan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2018. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tanjungbalai, 2017 KEPALA KELURAHAN......
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...Tahun Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon anggota PPS Kota Tanjungbalai Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Tanjungbalai atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS. 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2018; Materai 6.000 Yang membuat pernyataan,
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Nomor :... Tim Pemeriksa Kesehatan pada Puskesmas...menerangkan bahwa : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...Tahun Berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian (terlampir) yang bersangkutan dinyatakan sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2018; Tim Pemeriksa Kesehatan Puskesmas...,
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK PALING KURANG DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Daerah / Cabang *) Partai...menerangkan bahwa : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...Tahun Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai... yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai... paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPS pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Utara Tahun 2018. Dewan Pimpinan Daerah / Cabang *) Partai...
SURAT IZIN Nomor :... Yang bertanda tangan dibawah ini : a. N a m a :... b. NIP :... c. J a b a t a n : KEPALA... dengan ini menerangkan bahwa : a. N a m a :... b. Tempat /tgl. Lahir/Usia :.../...Tahun c. Kebangsaan / Agama :... d. Pekerjaan / Jabatan :... e. Unit Kerja / Instansi :... f. Alamat Tempat Tinggal :...... adalah benar bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil/Karyawan pada ----------------------------- -(nama unit kerja/bumn/bumd), dan sehubungan permohonan yang bersangkutan bermaksud melamar menjadi anggota PPS, pihak kami selaku atasan tidak menaruh keberatan dan memberikan izin sepenuhnya sepanjang tidak bertentangan dengan peraturan perundangundangan. Surat izin ini diterbitkan atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat digunakan sebagai bukti syarat calon anggota PPS dalam penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2018. Demikian Surat Izin ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. KEPALA......