MADE SATRIA YUDHA DEWANGGA NIM

TESIS HUBUNGAN ANTARA HBA1C YANG TINGGI DENGAN KAPASITAS LATIHAN YANG RENDAH DAN HEMODINAMIK ABNORMAL PADA UJI LATIH TREADMILL PASIEN PASKA INFARK MIOKARD AKUT DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 MADE SATRIA YUDHA DEWANGGA NIM 1114138103 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 i

HUBUNGAN ANTARA HBA1C YANG TINGGI DENGAN KAPASITAS LATIHAN YANG RENDAH DAN HEMODINAMIK ABNORMAL PADA UJI LATIH TREADMILL PASIEN PASKA INFARK MIOKARD AKUT DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana MADE SATRIA YUDHA DEWANGGA NIM 1114138103 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016 ii

Lembar Persetujuan Pembimbing TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 11 MARET 2016 Pembimbing I, Pembimbing II, dr. IGN Putra Gunadhi, Sp.JP (K), FIHA, FAsCC Dr.dr. Suryana, Sp.PD-KAI NIP 195704291984031001 NIP 195711121983121002 Mengetahui Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK Prof. Dr. dr A. A. Raka Sudewi, SpS(K) NIP 195805211985031002 NIP 195902151985102001 iii

Tesis Ini Telah Diuji dan Dinilai oleh Panitia Penguji pada Program Pascasarjana Universitas Udayana pada Tanggal 11 Maret 2016 Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No.: 1038/UN14.4/HK/2016 Tanggal : 2 Maret 2016 Panitia Penguji Usulan Penelitian Tesis adalah: Ketua : dr. IGN Putra Gunadhi, Sp.JP (K) FIHA, FAsCC Anggota : 1. Dr.dr. Ketut Suryana, Sp.PD-KAI 2. Prof. Dr. dr. Wayan Wita, Sp.JP (K) FIHA, FAsCC 3. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana Sp.PD-KGH 4. Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK., M.Kes iv

v

UCAPAN TERIMA KASIH Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Ida Sang Hyang Widhi Wasa karena atas rahmat dan karunia-nya sehingga tesis ini dapat diselesaikan dengan baik. Terwujudnya tesis yang berjudul Hubungan antara HbA1c yang Tinggi dengan Kapasitas Latihan yang Rendah dan Hemodinamik Abnormal pada Uji Latih Treadmill Pasien Paska Infark Miokard Akut dengan Diabetes Mellitus Tipe 2 tentunya tidak lepas dari peran serta berbagai pihak sehingga penulis ingin menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesarbesarnya dan setulus-tulusnya kepada: Dr. I Gusti Ngurah Putra Gunadhi, Sp.JP (K),FIHA, FAsCC selaku pembimbing utama yang selalu dapat meluangkan waktu untuk membimbing, memberikan arahan, dorongan dan memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyelesaikan dan menyempurnakan tesis ini. Dr. dr. I Ketut Suryana, Sp.PD-KAI selaku pembimbing kedua yang dengan sabar dan penuh perhatian selalu membimbing, memberikan konsultasi, dorongan dan motivasi untuk mengejar terselesaikannya tesis ini sehingga bisa menjadi seperti sekarang. Seluruh staf pengajar Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK Udayana yang telah mendidik, memberikan kesempatan, fasilitas, serta ijin kepada penulis untuk mengikuti program pendidikan spesialisasi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular di Udayana dan akhirnya dapat menyelesaikan tesis ini. Ketua tim dan anggota tim penguji tesis ini yang telah memberikan saran, arahan, perbaikan dan kritik yang sifatnya sangat membangun demi perbaikan tesis yang masih tidak sempurna ini. vi

Yang teristimewa saya ucapkan kepada kedua orang tua saya dr. Putu Moda Arsana, SpPD-KEMD, ibu saya Putu Endang Riawati, mertua saya Drs. Nyoman Sukanadha, MSi dan Ibu Martini S.Sos, istri saya tercinta dr. Ketut Erna Bagiari, SpJP, dan anak saya tersayang Gede Keenan Kusuma Yudha yang sudah memberikan kasih sayang yang sangat luar biasa, semangat, dukungan moril dan materi, serta selalu menjadi inspirasi dan motivasi saya untuk dapat menyelesaikan pendidikan ini tepat waktu dan tesis ini saya dedikasikan untuk mereka semua. Rekan-rekan residen kardiologi yang saya cintai dan hormati terutama dr.adelia, SpJP atas bimbingan penelitiannya yang sangat membantu, rekan angkatan kelima saya dr. Bagus Gita yang selalu membantu dan mengingatkan saya untuk mengerjakan berbagai tugas saya dan dr. Cesaltino Maria yang menjadi teman seperjuangan dalam suka maupun duka yang memberikan pengalaman, keceriaan, senyuman dan kekuatan selama mengikuti pendidikan ini. Rekan-rekan PPDS lain juga yang tidak bisa disebutkan satu-persatu yang membantu kelancaran hingga saya mencapai tahap ini. Teman-teman perawat di UGD, ICCU, poliklinik PJT, poliklinik Wing Amerta yang bersama-sama membantu dalam proses pendidikan ini dan proses pembuatan tesis ini pada khususnya sehingga membuat masa pendidikan ini menjadi lebih berwarna. Teman-teman sekretariat mbak Dian, mbak Candra, mbak Andi dan pak Ketut yang selalu sabar, tekun membantu meladeni dan bekerjasama dalam segala hal selama pendidikan spesialis ini. Akhirnya dengan iringan doa semoga Ida Sang Hyang Widhi Wasa memberikan pahala, karunia dan waranugraha kepada penulis. Semoga tesis ini bermanfaat baik bagi vii

penulis, institusi, pembaca, masyarakat umum dan semua pihak yang berkepentingan di dalamnya. Denpasar, Maret 2016 Penulis, Dr. Made Satria Yudha Dewangga viii

Abstrak HUBUNGAN ANTARA HBA1C YANG TINGGI DENGAN KAPASITAS LATIHAN YANG RENDAH DAN HEMODINAMIK ABNORMAL PADA UJI LATIH TREADMILL PASIEN PASKA INFARK MIOKARD AKUT DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2 Penyakit jantung koroner (PJK) dan infark miokard akut (IMA) merupakan penyakit dengan morbiditas dam mortalitas yang tertinggi di dunia meskipun sudah era revaskularisasi. Diabetes mellitus (DM) tipe 2 merupakan faktor resiko terpenting pada PJK dan kontrol glukosa darah yang diwakilkan dengan HbA1c merupakan indikator yang stabil untuk mengetahui prognosis pasien. HbA1c 7% menunjukkan mortalitas yang lebih kecil dan angka komplikasi mikroangiopati yang lebih kecil daripada HbA1c >7% dan dapat memperkirakan derajat beratnya stenosis koroner. Saat ini terdapat metode yang dapat mengetahui prognosis melalui uji latih treadmill pada pasien paska IMA yaitu mengukur kapasitas latihan, dan adanya hemodinamik yang abnormal yaitu hipotensi, kelainan pemulihan denyut jantung, inkompetensi kronotropik dan ekopik ventrikel. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh HbA1c yang tinggi (>7%) terhadap kapasitas latihan yang rendah dan hemodinamik abnormal pada uji latih treadmill pada pasien paska IMA dengan DM tipe 2. Penelitian ini merupakan studi observasional analitik yang dikerjakan di poliklinik rawat jalan dan ruang treadmill RSUP Sanglah Denpasar selama 10 bulan, dari Februari sampai November 2015. Sampel penelitian adalah 74 orang pasien paska IMA dengan DM tipe 2 yang diambil secara consecutive sampling. Sampel yang memenuhi kriteria inklusi diukur kadar HbA1c dengan alat COBAS Integra 400 plus di laboratorium patologi klinik RSUP Sanglah kemudian dilakukan uji latih treadmill dengan menggunakan Mortara Instrument. Kemudian dinilai kapasitas latihan dan adanya hemodinamik abnormal pada pasien selama uji latih. Pada penelitian ini didapatkan pasien IMA dengan DM tipe dengan HbA1c >7% memiliki kapasitas latihan yang rendah sebesar 2 kali lipat (OR= 2.113, 95% CI= 1.219-19.663, p=0.025) namun ini jika dikaitkan dengan durasi DM tipe 2 (koefisien korelasi= - 0.299, p= 0.010) dibandingkan dengan HbA1c 7%. HbA1c >7% juga berhubungan dengan terjadinya ektopik ventrikel sebesar 6 kali lipat (OR= 6.301, 95% CI= 1.939-216.696, p= 0.012) dibandingkan HbA1c 7%. Namun HbA1c tidak berhubungan dengan terjadinya kelainan pemulihan denyut jantung (OR= 0.653, 95% CI= 0.765-9.871, p= 0.121) dan inkompetensi kronotropik (OR= 2.988, 95% CI= 0.842-15.988, p= 0.083). Hipotensi tidak didapatkan ada semua sampel pada penelitian ini sehingga tidak dapat dianalisis. Disimpulkan bahwa HbA1c yang tinggi terbukti berhubungan dengan kapasitas latihan yang rendah jika dikaitkan dengan durasi DM tipe 2 dan terjadinya ektopik ventrikel, namun tidak berhubungan dengan terjadinya kelainan pemulihan denyut jantung dan inkompetensi kronotropik pada uji latih treadmill pasien paska IMA dengan DM tipe 2. Studi ini perlu dikonfirmasi dengan studi prospektif yang mencari hubungan antar variabel dengan HbA1c yang menyebabkan kapasitas latihan yang rendah. Kata kunci: HbA1c, kapasitas latihan, hemodinamik abnormal, paska IMA, DM tipe 2. ix

Abstract ASSOCIATION BETWEEN HIGHER HBA1C WITH LOW EXERCISE CAPACITY AND ABNORMAL HEMODYNAMIC IN TREADMILL STRESS TEST OF POST MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2 Coronary artery disease (CAD) and acute myocardial infarction (AMI) remains one of most significant disease with high morbidity and mortality rates in the world despite of revascularization era. Diabetes mellitus (DM) type 2 is one of most important risk factor of CAD. Blood glucose control represented with HbA1c is a stable indicator and one of wellknown prognostic marker in DM type 2. HbA1c >7% showed higher mortality, higher incidence of microvascular complications than HbA1c 7% and correlates well with coronary artery stenosis complexity. Several methods to assess prognosis of post MI patients with treadmill stress test are exercise capacity and abnormal hemodynamic response (hypotension, abnormal heart rate recovery, chronotropic incompetence, and ventricular ectopy). Objective of this study is to assess the association between higher HbA1c level on exercise capacity and abnormal hemodynamics in treadmill stress test of post MI with DM type 2. The design of this study is observational analytic enrolled in outpatient clinic, treadmill room and pathology clinic laboratory in Sanglah general hospital Denpasar. Duration is 10 months from February until November 2015. There are 74 samples of post MI with DM type 2 selected with consecutive sampling. HbA1c level were measured with COBAS Integra 400 plus in laboratory, then samples underwent treadmill test with Mortara Instrument. During treadmill session exercise capacity and abnormal hemodynamics were assessed. Results of this study are Post MI patients with DM type 2 and HbA1c >7% has more low exercise capacity of 2-fold (OR= 2.113, 95% CI= 1.219-19.663, p=0.025) correlated with DM duration (correlation coefficient= -0.299, p= 0.010) than HbA1c 7%. HbA1c also associated with ventricular ectopy incidence (OR= 6.301, 95% CI= 1.939-216.696, p= 0.012). But HbA1c is not associated with abnormal heart rate recovery (OR= 0.653, 95% CI= 0.765-9.871, p= 0.121) and chronotropic incompetence (OR= 2.988, 95% CI= 0.842-15.988, p= 0.083). Hypotension did not occur in all of the samples and therefore cannot be analyzed. This study concluded that higher HbA1c is associated with low exercise capacity only if correlated with DM duration and ventricular ectopy. Higher HbA1c are not associated with abnormal heart rate recovery and chronotropic incompetence in post MI with DM type 2. Further prospective, multi-center study need to be conducted to assess other variables that might associated with HbA1c contributed to low exercise capacity and abnormal hemodynamic in post MI patients. Keywords: HbA1c, exercise capacity, abnormal hemodynamics, post MI, DM type 2. x

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM.....i PRASYARAT GELAR.... ii LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI.....iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT...v UCAPAN TERIMA KASIH...vi ABSTRAK..ix ABSTRACT.x DAFTAR ISI....xi DAFTAR TABEL... xi v DAFTAR GAMBAR... xv DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN, DAN ISTILAH... xvi DAFTAR LAMPIRAN... xvii BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 3 1.3 Tujuan Penelitian... 4 1.4 Manfaat Penelitian... 5 BAB II KAJIAN PUSTAKA... 6 2.1 Pengertian...6 2.1.1. Infark Miokard Akut... 6 2.1.2. Diabetes Mellitus tipe 2... 7 2.2. Patofisiologi DM tipe 2 dengan Atherosklerosis dan IMA... 9 2.3. Neuropati Diabetik Sebagai Komplikasi Kronis DM tipe 2... 14 2.4. Rehabilitasi Paska IMA... 16 2.5. Kapasitas Latihan dan Hemodinamik Abnormal pada Uji Latih Treadmill...19 2.6. Protokol Bruce dan Modified Bruce pada Uji Latih Treadmill... 27 2.7. HbA1c Sebagai Prediktor Mortalitas pada Pasien DM tipe 2 dengan Penyakit Kardiovaskular... 30 2.8. HbA1c Berhubungan dengan Kompleksitas dan Derajat Stenosis Arteri Koroner..... 33 2.9. Efek HbA1c terhadap Neuropati Otonomik Kardiovaskular pada DM tipe 2...... 33 2.10. Hubungan HbA1c dengan Kapasitas Latihan... 35 2.11. Faktor-Faktor Lain yang Mempengaruhi Kapasitas Latihan dan Hemodinamik Abnormal pada Uji Latih Treadmill... 35 BAB III KERANGKA BERPIKIR,KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir... 38 3.2. Konsep... 39 3.3 Hipotesis Penelitian... 40 xi

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN... 42 4.1 Rancangan Penelitian... 42 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian... 42 4.3 Penentuan Sumber Data... 42 4.3.1 Populasi Target... 42 4.3.2 Populasi Terjangkau... 43 4.3.3 Sampel Penelitian... 43 4.3.4 Kriteria Eligibilitas... 43 4.3.4.1 Kriteria inklusi... 43 4.3.4.2 Kriteria eksklusi... 43 4.2.1 Besaran sampel... 44 4.3.5 Teknik Pengambilan Sampel... 45 4.4 Variabel Penelitian... 45 4.4.1 Identifikasi dan Klasifikasi Variabel Penelitian... 45 4.4.2 Definisi Operasional Variabel... 46 4.5 Bahan Penelitian... 51 4.6 Instrumen Penelitian... 52 4.7 Prosedur Penelitian... 52 4.7.1 Tata Cara Penelitian... 52 4.7.2 Alur Penelitian... 53 4.8 Analisis Data... 55 BAB V HASIL PENELITIAN.....57 5.1. Karakteristik Subyek Penelitian... 58 5.2. Pengaruh HbA1c yang Tinggi terhadap Kapasitas Latihan... 59 5.3. Pengaruh HbA1c yang Tinggi terhadap Kelainan Pemulihan Denyut Jantung.. 60 5.4. Pengaruh HbA1c yang Tinggi terhadap Inkompetensi Kronotropik...60 5.5. Pengaruh HbA1c yang Tinggi terhadap Ektopik Ventrikel...61 5.6. Pengaruh HbA1c yang Tinggi terhadap Kapasitas Latihan yang Rendah setelah Dikontrol dengan Variabel Lain...62 5.7. Pengaruh HbA1c yang Tinggi terhadap Kelainan Pemulihan Denyut Jantung setelah Dikontrol dengan Variabel Lain...65 5.8. Pengaruh HbA1c yang Tinggi terhadap Inkompetensi Kronotropik setelah Dikontrol dengan Variabel Lain...66 5.9. Pengaruh HbA1c yang Tinggi terhadap Ektopik Ventrikel setelah Dikontrol dengan Variabel Lain...67 BAB VI PEMBAHASAN...69 6.1. Karakteristik Subyek Penelitian...69 6.2. Hubungan antara HbA1c yang Tinggi dengan Kapasitas Latihan yang Rendah...71 6.3. Hubungan antara HbA1c yang Tinggi dengan Kelainan Pemulihan Denyut Jantung...73 6.4. Hubungan antara HbA1c yang Tinggi dengan Inkompetensi Kronotropik...74 6.5. Hubungan antara HbA1c yang Tinggi dengan Ektopik Ventrikel...75 xii

6.6. Faktor-Faktor Lain yang Berhubungan dengan Kapasitas Latihan yang Rendah dan Hemodinamik yang Abnormal...76 6.6.1. Aktivitas Fisik Sebelum Sakit...76 6.6.2. Durasi DM tipe 2...77 Keterbatasan Penelitian...78 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN...79 7.1. Simpulan...79 7.2. Saran...79 DAFTAR PUSTAKA... 81 Lampiran-lampiran... 85 xiii