Jln.Raya Pancangan Timbang Air No.125 Tlp. 085 328 338 519 Nomor Lampiran Perihal : 426.23/.././2015 : 1 (satu) bendel : Permohonan Bantuan Dana Pembangunan Lapangan Sepak Bola. Kode Pos 53264 Desa Cimrutu, Kepada Yth. ; Menteri Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia Jalan Gerbang Pemuda Nomor 3 Senayan Jakarta 10270 Di ; JAKARTA Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak Menteri Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia, bahwa untuk mengembangkan aspek Kebugaran jasmani, ketrampilan gerak, ketrampilan berpikir kritis, ketrampilan sosial, stabilitas emosional tindakan moral aspek pola hidup sehat dan pengenalan lingkungan bersih maka peningkatan sarana dan prasarana olah raga menjadi hal yang penting dan mendesak. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dukungan anggaran pembangunan lapangan olah raga untuk kegitan Pengarugan Lapang Sepak Bola di Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap sebesar Rp. 200.000.000, ( Dua ratus juta juta rupiah ) dengan rincian sebagaiman terlampir dalam proposal ini. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Bapak Menteri Kami sampaikan terima kasih. Mengetahui : Camat Patimuan Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Kab.Cilacap MUJI UTOMO, AP.MM Pembina NIP. 19750408 199501 1 001 TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth. ; 1. Sekretaris Daerah Kabupaten Cilacap 2. Kepala Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Provinsi Jawa Tengah
PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN LAPANGAN OLAH RAGA SEPAK BOLA KABUPATEN CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH =================================================================== A. Latar Belakang Salah satu upaya optimalisasi peningkatan kualitas sumber daya manusia adalah melalui beberapa cara yang langsung maupun tidak langsung terkait dengan kebugaran jasmani individu setiap bangsa melalui olahraga. Olahraga sepak bola merupakan cabang yang paling banyak digemari oleh masyarakat indonesia. Sejalan dengan hal tersebut, maka penyediaan prasarana olahraga terutama cabang sepak bola di Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap menjadi semakin penting. Hal tersebut didasarkan pada suatu pertimbangan bahwa Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap merupakan tempat munculnya sumber daya olahraga yang potensial. Untuk itu perlu kiranya dibangun dan dikembangkan lapangan olahraga di Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap. Prasarana olahraga sebagai alat untuk berlatih maupun bertanding pada umumnya belum memenuhi standar sehingga menyebabkan pembinaan sampai dengan peningkatan prestasi olahraga menjadi kurang seimbang. Tanpa prasarana olahraga yang memadai dirasa sulit kiranya mewujudkan maksud dan tujuan pembangunan keolahragaan khususnya cabang sepak bola di Desa Cimrutu Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap. Rendahnya prestasi olahraga disuatu daerah diduga antara lain disebabkan minimnya prasarana olahraga yang disediakan pemerintah maupun masyarakat dan organisasi keolahragaan lainya. B. Maksud dan Tujuan 1. Untuk menunjang peningkatan prestasi olahraga di cabang sepak bola. 2. Untuk mengembangkan potensi olahraga para penggemar sepak bola. 3. Untuk meningkatkan ketrampilan dan motivasi berolahraga bagi masyarakat. C. Manfaat Keberadaan lapangan yang multi fungsi dan layak di Desa Cimrutu diharapkan mebawa manfaat antara lain : 1. Bagi pendidik atau peserta didik terutama pemuda bermanfaat sebagai sarana penunjang pembinaan sepak bola dan atletik 2. Merupakan wadah pembinaan olah raga sekaligus squad tim Desa Cimrutu adalah pusat pelatihan dari usia dini. D. Rencana Kegiatan 1. Nama Kegiatan 2. Jenis Kegiatan 3. Lokasi Kegiatan 4. Penanggungjawab Kegiatan 5. Luas/Volume Total E. Konsep Pengerjaan : Program Pembangunan Lapangan Sepak Bola : Pengarugan Lapangan Pengadaan Alat Olah Raga : Lapang Sepak Bola Desa Cimrutu Alamat : Jln.Raya Pancanagan Timbang Air RT.02 RW.03 sebelah barat pusat pendidikan madrasah ibtidaiyah (MI) Husnul Khotimah : Juju Jumana (Kepala Desa) : 7.000 M2
Pembangunan lapangan sepak bola dengan jenis kegiatan pengarugan, dan pengadaan peralatan olah raga sepak bola yang kami usulkan dilaksanakan secara swakelola dengan dana bantuan dari Kementrian Pemuda dan Olah raga. F. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan pembangunan lapangan sepak bola pelaksanaanya di rencanakan selesai dalam waktu tiga bulan (90 hari kalender), dengan jadwal kegiatan antara lain sebagai berikut : No SEPT Minggu Kegiatan OKT Minggu NOV Minggu DES Minggu I I IV I IV I IV I I IV 1 Persiapan 2 Pekerjaan 3 4 Laporan Akhir Serah Terima G. Rencana Anggaran Biaya Anggaran untuk pembangunan lapangan sepak bola Desa Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap yang meliputi kegiatan pengarugan, pembuatan drainase, pengadaan gawang, dan pengadaan peralatan olah raga sepak bola diperlukan biaya sebesar Rp.200.000.000, (Dua ratus juta rupiah) H. Lampiran lampiran Sebagai pendukung atas permohonan Kami, bersama proposal ini kami lampirkan : 1. Rencana Anggaran Biaya 2. Surat Keterangan Status Tanah Tidak Dalam Sengketa 3. Foto SPPT/Girik Kepemilikan Tanah 4. Surat Keterangan Fungsi Tanah Sebagai Prasarana Olah Raga 5. Foto Copy NPWP an.pemerintah Desa 6. Foto Lokasi/Lahan Lapang Sepak Bola 7. Surat Pernyataan Keabsahan Atas Dokumen Yang Ditanda Tangani Diatas Materai Rp.6000,8. Foto Copy Rekening Bank an.pemerintah Desa 9. Peta Desa H. Penutup Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan Pembangunan Lapangan Sepak Bola di Desa Cimrutu, kami Mengajukan Proposal ini kepada Bapak Kementrian Pemuda dan Olah Raga RI, besar harapan Kami bahwa permohonan kami tersebut mendapat perhatian dan dapat terealisasi. Atas terealisasinya permohonan ini Kami menghaturkan terima kasih. Desa Cimrutu, 2015
Jln.Raya Pancangan Timbang Air No.125 Tlp. 085 328 338 519 Kode Pos 53264 SURAT KETERANGAN STATUS TANAH TIDAK DALAM SENGKETA Nomor :.. /.. / 2015 Yang bertanda tangan dibawah ini : Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Tanah seluas 7.000 M2 yang berlokasi di jalan raya pancangan timbang air RT.02 RW.03 Desa Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap Prov.Jawa Tengah yang di usulkan/diajukan untuk mendapat bantuan dana pembangunan lapangan sepak bola dengan jenis kegiatan pengarugan dan pengadaan peralatan olah raga dari Kementrian Pemuda dan Olah Raga RI adalah berstatus tanah desa serta tidak dalam sengketa apapun dengan pihak lain. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Desa Cimrutu,.2015
Jln.Raya Pancangan Timbang Air No.125 Tlp. 085 328 338 519 Kode Pos 53264 SURAT KETERANGAN FUNGSI TANAH SEBAGAI PRASARANA OLAH RAGA Nomor :.. /.. / 2015 Yang bertanda tangan dibawah ini : Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Tanah seluas 7.000 M2 yang berlokasi di jalan raya pancangan timbang air RT.02 RW.03 Desa Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap Prov.Jawa Tengah, sejak di miliki oleh Desa, benarbenar berfungsi/digunakan untuk prasarana olah raga yaitu kegiatan olah raga sepak bola Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Desa Cimrutu,.2015
Jln.Raya Pancangan Timbang Air No.125 Tlp. 085 328 338 519 Kode Pos 53264 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN ATAS DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Semua Dokumen yang ada dalam proposal sebagai data pendukung atas permohonan bantuan dana pembangunan lapangan sepak bola kepada Kementrian Pemuda dan Olah Raga RI benar adanya tidak ada unsur rekayasa dan syah berdasarkan peraturan yang berlaku Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat kami pertanggungjawabkan di kemudian hari. Desa Cimrutu,.2015 Yang Menyatakan : Materai Rp.6.000,
Jln.Raya Pancangan Timbang Air No.125 Telp. 0828 2994 192 KODE POS : 53264 SURAT KETERANGAN TENTANG KEPEMILIKAN TANAH Nomor : 973/. / I / 2015 Yang bertanda tangan dibawah ini : Kec.Patimuan Kab.Cilacap Prov.Jawa tengah Menerangkan dengan sesungghunya bahwa : Sebidang tanah seluas 7.000 M², terletak di blok 036 Klas..SPPT Nomor :.., Alamat / lokasi tanah Jln.Raya Pancangan Timbang Air RT.02 RW.3 Desa Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap Prov.Jawa Tengah adalah benarbenar milik dari : Nama Alamat : Lapangan : Kantor Desa Cimrutu Jln.Raya Pancangan Timbang Air No.125 Desa Cimrutu Kec.Patimuan Kab.Cilacap Tanah tersebut berbatasan dengan : Utara : Sanis Mariman Barat : Suparno Selatan Timur : Jalan Raya : MI Khusnul Khotimah Yang dimiliki sejak tanggal 12 Juni 2004. Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya dan kepada yang berwenang agar menjadi periksa adanya. Desa Cimrutu, 25 Maret 2015 KEPALA
Foto Lokasi