LPKP 15 (2005) SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA A / C
NO : LPKP 15 (2005) SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT BORANG PERMOHONAN UBAHSYARAT LESEN KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA A / C UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jualan Borang : Bayaran Kelulusan : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Borang ini adalah untuk permohonan ubahsyarat lesen sahaja. Pemohon hanya boleh memohon ubahsyarat bagi satu kelas lesen untuk setiap borang. Pemohon boleh memohon seberapa banyak lesen bagi ubahsyarat yang sama untuk Bahagian B sahaja dengan menggunakan satu borang. Bagi ubahsyarat Bahagian C atau Bahagian D, pemohon hendaklah menggunakan satu borang bagi setiap lesen. Ubahsyarat lesen Bahagian B dan Bahagian C boleh menggunakan satu borang yang sama. Ubahsyarat Bahagian D perlu menggunakan borang berasingan. Sila tandakan pada setiap butiran bertanda (*). Borang yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Pejabat Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat berkenaan. Bayaran proses bagi setiap lesen dalam suatu permohonan adalah RM 10.00. Perubahan Sementara hanya dibenarkan untuk item Ubahsyarat Ubah Jenis Barang dan Ubah Luas Kawasan Operasi sahaja. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang sedang diproses Permohonan Membaharui. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang akan tamat dalam masa 3 bulan. Permohonan Ubahsyarat tidak boleh dilakukan ke atas lesen yang baru diperbaharui yang mempunyai tarikh mula kuatkuasa lesen yang melebihi tarikh semasa. Permohonan Ubahsyarat ke atas lesen yang mempunyai alamat berbeza perlulah menggunakan borang berasingan. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Kumpulan Wang.SPAD * KELAS LESEN YANG DIUBAHSYARAT Lesen Pembawa A (LA) Lesen Pembawa C (LC) BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR PERMOHONAN 1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI 3. ALAMAT OPERASI Poskod NO. TELEFON 4. ALAMAT E-MAIL 5. NO. KAD PENGENALAN MILIK TUNGGAL (KPT) NO. FAKS (Lama) 2
6. JENIS UBAHSYARAT YANG DIPOHON (i) Tukar Alamat Operasi (ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (v) Ubah Kawasan Operasi (vi) Ganti Kenderaan (vii) Tukar Casis / Enjin (viii) Ubah BDM (ix) Tukar Kelas Lesen (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xi) Perubahan Sementara Ubah Kawasan Operasi (xii) Ubah Jenis Pembawa A (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (xv) Tukar Jenis Kenderaan 7. MAKLUMAT LESEN (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) BIL. NO. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA NO. PENDAFTARAN MULA TAMAT KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN BAHAGIAN B - BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT / MILIK TUNGGAL (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 8. TUKAR ALAMAT Alamat Operasi : Poskod No. Telefon No.Faks Alamat E-Mail 9. TUKAR MILIK / SELARAS NAMA / TUKAR NAMA SYARIKAT / TUKAR NAMA PERNIAGAAN / TUKAR NO. DAFTAR PERNIAGAAN (Sekiranya perubahan ini melibatkan perubahan Ahli Lembaga Pengarah, sila lengkapkan bahagian Ubah Ahli Lembaga Pengarah) No. Pendaftaran Syarikat / Perniagaan Nama Syarikat : No. Kad Pengenalan (KPT) (Lama) * Warganegara Ya Tidak * Jenis Syarikat Sdn. Bhd Berhad Koperasi Miliik Tunggal Perkongsian Badan Berkanun Syarikat Asing Pertubuhan / Persatuan 3
10. UBAH AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Asal / Rakan Kongsi Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. KPT No. KP Lama /Pasport Jantina L / P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing Keahlian Ahli Lembaga Pengarah Baru Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah Jawatan No. KPT No. KP Lama /Pasport Jantina L / P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing 11. UBAH PEMEGANG EKUITI SYARIKAT (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Maklumat Pemegang Ekuiti Asal Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Ekuiti Peratus (%) No. KPT No. KP Lama /Pasport Jantina L / P *Warganegara Bangsa ** Ya Tidak ** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing Maklumat Pemegang Ekuiti Baru Bil Nama Pemegang Ekuiti Nilai (RM) Ekuiti Peratus (%) No. KPT No. KP Lama /Pasport Jantina L / P *Warganegara Bangsa ** Ya Tidak ** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing 4
BAHAGIAN C - BUTIRAN PERUBAHAN MAKLUMAT LESEN DAN KENDERAAN (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) 12. UBAH KAWASAN OPERASI Kawasan Operasi Asal Kawasan Operasi Baru 13. TUKAR JENIS KENDERAAN Jenis Kenderaan Asal Jenis Kenderaan Baru 14. UBAH BDM BDM Asal (kg) BDM Baru (kg) 15. UBAH JENIS BARANG Jenis Barang Asal Jenis Barang Baru 16. TUKAR CASIS / ENJIN No. Casis Asal No. Enjin Asal No. Casis Baru No. Enjin Baru *17. TUKAR KELAS LESEN Lesen Pembawa A (LA) Lesen Pembawa C (LC) 18. UBAH NOMBOR PENDAFTARAN KENDERAAN Nombor Pendaftaran Kenderaan Asal : Nombor Pendaftaran Kenderaan Baru : 19. UBAH JENIS PEMBAWA A Jenis Pembawa A Asal : Jenis Pembawa A Baru : Kontena Bukan Kontena Kontena Bukan Kontena 5
BAHAGIAN D - BUTIRAN LESEN PERUBAHAN SEMENTARA (Nyatakan butir-butir perubahan pada bahagian yang berkenaan sahaja) Tarikh Mula Kuatkuasa : Tarikh Tamat Kuatkuasa : 20. TUKAR PANGKALAN SEMENTARA / KAWASAN OPERASI SEMENTARA Pangkalan / Kawasan Operasi Asal Pangkalan Sementara / Kawasan Operasi Sementara 21. UBAH JENIS BARANG SEMENTARA Jenis Barang Asal Jenis Barang Sementara 22. PENGAKUAN PEMOHON Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 184 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010 Tarikh : Tandatangan Pemohon : Nama No. Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat / Perniagaan : : : : PERINGATAN Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 27 (1), 45 (1) dan 62 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010 2. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau kedua-duanya sekali. 6
BAHAGIAN E - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 23. RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : 24. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Cop Nama Dan Jawatan : Tarikh : Tandatangan : Cop Nama Dan Jawatan : 25. KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : Cop Nama Dan Jawatan : 26. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS Jenis Ubahsyarat Yang Diluluskan : (i) Tukar Alamat Operasi (v) Ubah Kawasan Operasi (ix) Tukar Kelas Lesen (ii) Tukar Milik (iii) Selaras Nama / Tukar Nama Syarikat atau Perniagaan / No Daftar Perniagaan (iv) Ubah Ahli Lembaga Pengarah (vi) Ganti Kenderaan (vii) Tukar Casis / Enjin (viii) Ubah BDM (x) Ubah Pemegang Ekuiti Syarikat (xi) Perubahan Sementara Ubah Kawasan Operasi (xii) Ubah Jenis Pembawa A (xiii) Ubah Jenis Barang Sementara Kod JPJ Negeri (xiv) Ubah Nombor Pendaftaran Kenderaan (xv) Tukar Jenis Kenderaan BIL. NO. RUJUKAN LESEN TARIKH LESEN BERKUATKUASA NO. PENDAFTARAN MULA TAMAT KENDERAAN TARIKH PENDAFTARAN KENDERAAN Disemak Oleh : Disahkan Oleh : Tandatangan : Tandatangan : Tarikh : Tarikh : 7
DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN A. 1. 2. 3. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan a) Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24; atau b) Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. *Nota: Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat Ubah No. Casis/No Enjin. B. DOKUMEN TAMBAHAN 1. TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 2. TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. Maklumat Syarikat/ Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24; atau ii. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. c) Borang 13 SSM. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). 3. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA, CIT, Bahan-bahan terkawal. 4. TUKAR CASIS/NO. ENJIN Lesen Asal Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). 8
SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT SLIP AKUAN TERIMA No. Daftar Syarikat / Perniagaan (Nama Pemohon) Tuan, Surat / borang permohonan tuan bertarikh Sekian dimaklumkan, terima kasih. No. Kad Pengenalan berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT b/p Setiausaha Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat Penerimaan borang: Kaunter Pos Laman Web Lain-lain Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan. Jualan Borang : Tarikh Terima Permohonan : No Rujukan Permohonan : Bayaran Proses : Bayaran Kelulusan : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN: No. Tel : Atau Laman Web: www.spad.gov.my 9
SS5(2005) SENARAI SEMAKAN PERMOHONAN UBAHSYARAT PEMBAWA A DAN C o Borang LPKP 15 (2005) Pembawa A Pembawa C A. 1. 2. 3. Nota : B. 1. DOKUMEN WAJIB Daftar Perniagaan i Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24; atau ii Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. Salinan Lesen Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan. Dokumen wajib tidak diperlukan bagi ubahsyarat ubah No. Casis/No Enjin DOKUMEN TAMBAHAN TUKAR ALAMAT a) Lesen Asal (Sekiranya Permohonan Tukar Alamat dalam Negeri yang sama) b) Borang 44 2. TUKAR MILIK a) Dokumen mengenai PEMILIK BARU i. Maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) berserta dengan borang 49 dan borang 24; atau iii. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi. b) Akuan Sumpah / Sijil Kematian / Pembahagian Harta Pusaka. c) Borang 13 SSM. d) GDL (bagi milik tunggal dan perkongsian). 3. TUKAR JENIS KENDERAAN/GANTI KENDERAAN/UBAH BDM a) Kelulusan PDA, CIT, Bahan-bahan terkawal. 4. TUKAR CASIS/NO. ENJIN a) Lesen Asal (Salinan Pemegang Lesen dan Salinan JPJ). 5. Salinan Slip Akuan Terima Membaharui (jika ada permohonan membaharui) [ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ] Permohonan lengkap. Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter) Tarikh:... Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon) Bayaran : RM... Bank Draf/Wang Pos No:... (Nama dan Tandatangan Penyerah) Tarikh: (Nama dan Tandatangan Penerima) Tarikh: 10