Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama SURAT PERNYATAAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH : M. Yusuf, S.Pd. NIP : 19660412 199003 1 005 Jabatan Alamat : Kepala SMP Negeri 11 Solok Selatan : Jl. Batang Tiak Abai, Kecamatan Sangir Batang Hari, Kabupaten Seolok Selatan. Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah : 1. Data Ijazah yang salah tulis No. Nama Pemilik Nomor Seri Keterangan 1 EGA SANTIKA DN-08 DI 0058605 Yang bertanda tangan di 2 DIAN NOVITA SARI DN-08 DI 0058606 3 DEMONITHA PUTRI DN-08 DI 0058607 4 DEBI YANDRA DN-08 DI 0058608 5 DASRI EKA PUTRA DN-08 DI 0058609 6 DANDI INDRA DN-08 DI 0058610 7 BUDI SETIAWAN DN-08 DI 0058611 8 ANDRIAN DN-08 DI 0058612 9 ASRIL EKA PUTRA DN-08 DI 0058613 10 ASEP INDRA PERMANA DN-08 DI 0058614 11 ARILA PUTRA DANI DN-08 DI 0058615 12 ARI NOVENDRA DN-08 DI 0058616 13 ANISA PUTRI DN-08 DI 0058617 14 ANGGA AGUSTIADI DN-08 DI 0058618 15 ANDRE BASTIAN DN-08 DI 0058619 16 ANDI SOFYAN DN-08 DI 0058620 17 DN-08 DI 0058621 18 ANDRE BASTIAN DN-08 DI 0058622 19 ANDI SOFYAN DN-08 DI 0058623 20 ALI YASRI DN-08 DI 0058624 (Jumlah :.20... ( dua puluh ) lembar) 2. Kejadian kerusakan pada : Hari/tanggal : Jum at 15 Agustus 2014 Waktu Tempat Penyebab : 23.30 WIB. : Pekan Selasa : Human Error (hilang konsentrasi akibat kelelahan) bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama... Dituliskan (SMP Negeri 11 Solok Selatan) seharusnya hanya (Negeri 11 Solok Selatan) Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan Kab. Solok Selatan Abai, 18 Agustus 2014 Kepala Sekolah, Dr. H. Fidel Efendi, M.M., M.Pd. M. Yusuf, S.Pd. NIP. NIP. 19660412 199003 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS PENDIDIKAN Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. (0231) 321266 SUMBER S U R A T T U G A S Nomor : 800 / / Dikmen Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini: Kepada : 1. Nama : Jabatan / Unit Kerja : Menugaskan SMA/SMK... Dinas Pendidikan Kab. Cirebon Untuk : Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK... Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan penulisan *), a.n.: 1. NAMA SISWA / PEMILIK 2. **) Khusus SMK *) Pilih yang sesuai NIS PESERTA UJIAN SERI IJAZAH KOMPETENSI KEAHLIAN **) Dengan ketentuan sebagai berikut: Hari : Tanggal : Tempat : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Kelengkapan yang harus dibawa KETERANGAN (kerusakan/ kekurangan / kesalahan penulisan *) Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung : 1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah; 2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota; 3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian dikarenakan rusak/salah pengisian); 4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena kehilangan) Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab. Ditetapkan di : Sumber Pada tanggal : 2013
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon Kabid Dikmen Dra. Hj. Dewi Nurhulaela, M.Pd. Pembina NIP. 19680613 199403 2 004 Tembusan: Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon (sebagai laporan) PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON DINAS PENDIDIKAN Jl. Sunan Drajat No.10 Sumber Telp. (0231) 321266 SUMBER S U R A T T U G A S Nomor : 800 / / Dikmen Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon, untuk kepentingan dinas dengan ini: Menugaskan Kepada : 1. Nama :... Jabatan / Unit Kerja :... SMA/SMK... Dinas Pendidikan Kab. Cirebon Untuk : Mengurus Permohonan Penggantian Blanko Ijazah SMA/SMK... Tahun Pelajaran 2012/2013 dikarenakan kerusakan / kekurangan / kesalahan penulisan *), a.n.: 1. NAMA SISWA / PEMILIK 2. **) Khusus SMK *) Pilih yang sesuai NIS PESERTA UJIAN Dengan ketentuan sebagai berikut: Hari, tanggal : Tanggal : SERI IJAZAH KOMPETENSI KEAHLIAN **) KETERANGAN (kerusakan/ kekurangan / kesalahan penulisan *)
Tempat Kelengkapan yang harus dibawa : Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Jl. Prof. Dr. Radjiman, Bandung : 1. Surat Permohonan Penggantian Blanko Ijazah; 2. Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah disertai alasan, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota; 3. Blanko Ijazah yang rusak /salah pengisian (apabila penggantian dikarenakan rusak/salah pengisian); 4. Surat Kehilangan dari Kepolisian (apabila penggatian karena kehilangan) Demikian surat tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab. Ditetapkan di : Sumber Pada tanggal : 2013 Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon Drs. ERUS RUSMANA, M.Si. Pembina Tk. 1 NIP. 19690716 199006 1 001