KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA PENGUMUMAN NOMOR : t/7/pp.05.3-pull 220/KPU-Kab/X/20 1 7 TENTANG PEMBENTUKAN PENYELENGGARA BADAN AD HOC ( PPK DAN PPS) DALAM PEMILIHAN BUPATI/ WAKIL BUPATI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA DAN PEMILIHAN GUBERNUR / WAKIL GUBERNUR PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2018 Dalam rangka menyelenggarakan Pemilihan Bupati/Wakil Bupati Kabupaten Padang Lawas Utara Dan Pemilihan Gubernur/Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Utara Tahun 2018, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Padang Lawas Utara membuka kesempatan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Padang Lawas Utara yang telah memenuhi syarat berdasarkan ketentuan: 1. Pasal 16 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-undang; 2. Pasal 72 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum; dan 3. Pasal 18 dan Pasal 19 Peraturan KPU Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peratutan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/ Komisi Independen Pemiihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, dan Kelompok Peneyelenggara Pemungutan suara dalam Penyelenggaraan Pemilhan Gubernur dan Wakil Gubernur Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. Bersama ini disampaikan ketentuan menjadi Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagai berikut:
PERSYARATAN UMUM MENJADI ANGGOTA PPK/PPS a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 ( tujuh belas ) tahun; c. Setia kepada pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai Integritas,pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 1. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK/PPS; g. Mampu secara jasmani, dan rohani dan bebas penyalahgunaan narkoba; h. Berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan Sanksi pemberhetian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 ( dua ) kali sebagai anggota PPK untuk calon PPK, PPS untuk calon PPS dan KPPS dalam kurun masa periode Pemilu/Pemilihan sebelumnya; I. Sesuai surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sumatera Utara Nomor : 113/PP.05.3-Kpt/12/2017 Tanggal 9 Oktober 2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Klompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara Tahun 2018 dan Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Padang Lawas Utara Nomor : 36/PP.05.3-Kpt/KPU-Kab/1220/X/2017 Tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Padang Lawas Utara Tahun 2018, menjelaskan bahwa persyaratan sebagaimana dimaksud pada nomor 11 di atas adalah belum pernah menjabat 2 (dua) periode sebagai Anggota PPK/PPS beruturut-turut dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Walikota, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden dan Pemilihan Umum Legislatif pada:
1) Periode Pertama dimulai Tahun 2005 hingga tahun 2009 2) Periode Kedua dimulai tahun 2010 hingga tahun 2014; dan seterusnya. II. BERKAS KELENGKAPAN a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; b. Fotokopi ljazah sekolah lanjutan tingkat atas /sederajat atau ijazah terakhir yag dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang mengatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; c. Surat Pernyataan : 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,dan cita-cita Proklamasil7 Agustus 1945; 2) Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 3) Bebas dari penyalahgunaan narkoba; 4) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Padang Lawas Utara atau DKPP apabila pernah manjadi anggota PPK/PPS pada Pemilihan umum atau Pemilihan; 5) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada formulir yang dapat diambil pada kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara; 6) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca,menulis dan berhitung d. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar: f. untuk berkas pendaftaran Calon Anggota PPK disampaikan ke KPU Kabupaten Padang Lawas Utara sebanyak 2 (dua) rangkap, terdri dari 1 (satu) rangkap asli dan 1 (satu) rangkap Foto Copy dan masing-masing rangkap dijilid kemudian dimasukkan ke dalam Map warna Biru. (catatan : di sudut kanan Map di tulis PPK Kecamatan ); g. Untuk berkas pendaftaran Calon Anggota PPS disampaikan ke KPU Kabupaten Padang Lawas Utara sebanyak 3 (tiga) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap foto copy dan dan masing-masing rangkap
dijilid kemudian dimasukkan ke dalam Map warna Merah. (catatan di sudut kanan Map di fulls PPS Desa Kecamatan ); h. Untuk informasi Iebih lanjut dapat dihubungi KPU Kabupaten Padang Lawas Utara atau Website KPU Kabupaten Padang Lawas Utara (www.kpupadanglawasutarakab.go.id) Facebook ( KPU Kabupaten Padang Lawas Utara) III. MEKANISME PENDAFTARAN 1. Lamaran ditujukan kepada Ketua KPU Kabupaten Padang Lawas Utara cq. Panitia Seleksi Penerimaan Calon Anggota PPK dan PPS setiap jam kerja (Pukul 08.00 s/d 16.00 WIB); 2. Lamaran Diantar Langsung ke Kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara (tidak dapat diwakilkan); IV. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI (TERLAMPIR) Gunungtua, 12 Oktober 2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABU I NG LAWAS UTARA Al ",1 : 11 DAYAT
JADWAL SELEKSI ANGGOTA PPK DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA DAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUERNUR PROVIN8I SUMATERA UTARA TAHUN 2018 NO KEGIATAN A. PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN 1. Pengumuman Pengumuman Pembentukan Calon Anggota PPK melalui papan pengumuman kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara, Halaman Website KPU Kabupaten Padang Lawas Utara dan Facebook ( KPU Kabupaten Padang Lawas Utara) JADWAL JUMLAH HARI AWAL AKHIR 7 Hari 12 Oktober 2017 18 Oktober 2017 2 Pendaftaran Pendaftaran Calon Anggota PPK melalui Kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 8 hart 13 Oktober 2017 20 Oktober 2017 3 Pengembalian Formnlir Pengembalian Formulir pendaftaran dan penyerahan dokumen kelengkapan persyaratan Calon Anggota PPK ke Kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 8 hart 13 Oktober 2017 20 Oktober 2017 4 Seleksi Administrasi Penelitian administrasi calon anggota PPK di KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 3 hart 21 Oktober 2017 23 Oktober 2017 5 Pengnmuman basil Seleksi Administrasi Pengumuman administrasi calon anggota PPK di KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 1 hart 24 Oktober 2017 24 Oktober 2017 6 Tanggapan masyarakat nntuk colon anggota PPK 3 hart 25 Oktober 2017 27 Oktober 2017 7 seleksi tertulis pelaksanaan seleksi tertulis calon anggota PPK 1 hari 28 Oktober 2017 28 Oktober 2017 8 Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis Pengumuman Hasil Seleksi tertulis calon anggota PPK pada papan pengumuman Kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 1 hart 29 Oktober 2017 29 Oktober 2017 9 tes wawancara Tes wawancara calon anggota PPK di KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 3 hari 30 Oktober 2017 01 November 2017 10 Rapat Pleno Penetapan Rapat Pleno Penetapan anggota PPK 1 hart 2 November 2017 2 November 2017 11 Pengumuman nama-mama anggota PPK terpilik 1 hart 2 November 2017 2 November 2017 12 Pelantikan dan Pakta Integritas pelantikan dan penandatanganan pakta integritas anggota PPK terpilih 6 hart 6 November 2017 11 November 2017 13 Pembekalan PPK 6 hart 6 November 2017 11 November 2017 her 2017 UMUM S UTARA
JADWAL SELEKSI ANGGOTA PPS DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA DAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUERNUR PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2018 NO KEGIATAN JUMLAH HARI AWAL JADWAL AKHIR B. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA 1 Pengumuman Pengumuman Pembentukan Caton Anggota PPs melalui papan pengumuman kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara, Halaman Website KPU Kabupaten Padang Lawas Utara dan Facebook ( KPU Kabupaten Padang Lawas Utara) 7 Hari 12 Oktober 2017 18 Oktober 2017 2 Pendaftaran Caton Anggota PPS melatui Kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 8 hari 13 Oktober 2017 20 Oktober 2017 3 Pengembalian Formulir Pengembalian Formulir pendaftaran dan penyerahan dokumen kelengkapan persyaratan Caton Anggota PPS ke Kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara sebanyak 3 rangkap penyerahan formulir pendaftaran dan dokumen kelengkapan serta surat pengusulan oleh Kepala Desa/Kelurahan dan Badan Permusyawaratan Desa berjumlah paling kurang 6 (Enam) nama ke kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara sebanyak 3 (tiga) rangkap 8 hari 13 Oktober 2017 20 Oktober 2017 3 hari 13 Oktober 2017 15 Oktober 2017 perbaikan formulir pendaftaran dan dokumen ketengkapan serta surat pengusulan oleh Kepala Desa/Kelurahan dan Badan Permusyawaratan Desa berjumlah paling kurang 6 (Enam) nama ke kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara sebanyak 3 (tiga) rangkap 4 Seleksi Administrasi 3 hari 16 Oktober 2017 18 Oktober 2017 Penelitian administrasi calon anggota PPS yang diusulkan oleh kepala Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa Oleh KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 3 hari 13 Oktober 2017 15 Oktober 2017 Penelitian perbaikan administrasi calon anggota PPS yang diusulkan oleh kepala Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa oleh KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 3 hari 16 Oktober 2017 18 Oktober 2017 5 Penelitian administrasi talon anggota PPS 3 hari 21 Oktober 2017 23 Oktober 2017 Pengumuman hasil seleksi administrasi talon anggota PPS pada papan pengumuman Kantor KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 1 hari 24 Oktober 2017 24 Oktober 2017 6 Tanggapan masyarakat untuk calon anggota PPS 1 hari 25 Oktober 2017 27 Oktober 2017 7 Tes wawancara atau tertulis Tes wawancara atau calon anggota PPS di KPU Kabupaten Padang Lawas Utara 3 hari 30 Oktober 2017 1 November 2017 8 Rapat Pleno penetapan anggota PPS 1 hari 2 November 2017 2 November 2017 g Pengumuman nama-nama anggota PPS terpilih 1 hari 2 November 2017 2 November 2017 10 Pelantikan dan penandatanganan pakta integritas anggota PPS terpilih 1 hari 6 November 2017 11 November 2017 ii Bimbingan teknis PPS 6 hari 6 November 2017 11 November 2017 Gun Olctober 2017 HAN UMUM ' AS UTARA
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia / tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK/ PPS* Kabupaten Padang Lawas Utara setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang- Undang Dasar RI Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya 5 (lima) Tahun terhitung sejak pendaftaran Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. bebas dan penyalahgunaan narkoba; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan sebelumnya; 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK untuk calon PPK, PPS untuk calon PPS dan KPPS dalam kurun masa periode Pemilu/ Pemilihan sebelumnya; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/ PPS* Kabupaten Kabupaten Padang Lawas Utara Yang membuat pernyataan, Materai 6000 Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS DESA KECAMATAN KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia : / tahun Pe kerj aan / Jabatan Alamat Desa Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS Kecamatan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Padang Lawas Utara Nomor 177/ PP.05.3-Pu/1220/KPU-Kab/X/2017 tanggal 12 Oktober 2017 tentang : Pembentukan Penyelenggara Badan Ad hoc (PPK dan PPS) dalam Pemilihan Bupati/ wakil Bupati Kabupaten Padang Lawas Utara dan Pemilihan Gubernur / Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Utara tahun 2018. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Materai 6000, 2017 PENDAFTAR, Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KECAMATAN KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia : / tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK Kecamatan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/ PPS Kabupaten Padang Lawas Utara Nomor 177/ PP.05.3- Pu/ 1220/ KPU-Kab/X/ 2017 tanggal 12 Oktober 2017 tentang : Pembentukan Penyelenggara Badan Ad hoc (PPK dan PPS) dalam Pemilihan Bupati/ wakil Bupati Kabupaten Padang Lawas Utara dan Pemilihan Gubernur / Wakil Gubernur Provinsi Sumatera Utara tahun 2018. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum., 2017 Materai 6000 PENDAFTAR,, Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.