KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LEMBATA PENGUMUMAN Nomor : 13ilKPU. Kab.018.4340 47 lxl2olt Ditujukan Kepada Dari Perihal : Seluruh Lapisan Masyarakat Kabupaten Lembata : Komisi Pemilihan Umum : Penerimaan Calon Anggota PPK dan PPS Dalam Fernilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi NTT Tahun 2A18. Sehubungan dengan telah ditetapkan PKPU Nomor 1 Tahun 2OL7 tentang Tahapan, Frograrn dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan WakilWalikota Tahun 2018 dan Petunjuk Teknis Komigi Pemilihan Umum Provinsi Nusa Tenggara Iimur Nomor 4S/SA/Vlll/2OL7 tentang Penetapan Tahapan, Program dan Jadraval Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur Tahun 2018 serta Surat KPU Provinsi Nusa Tenggara Timur N omor 609/KP U-Prov-0181,X1 2AL7 Peri ha I Pem berita hua n. Bersarna ini Komisi Pemilihan umum Kabupaten Lembata membuka pendaftar:an calon Anggota Panritia FerniliLran Kecarnatan {FFK} dan Fanitia Pemungutan Suara {PPS) untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan syarat sebagai berikut : z. warga Negara lnonesia dan berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun yang dibuktikan dengan foto copy KTF Elektronik; Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 yang dibuktikan dengan surat pernyataan yang bersangkutan;
3. Berdomisili diwilayah kerja PPK, PPS, yang dibuktikan foto copy KTP/surat keterangan kependudukan tainnya; 4. Mernpunyai integritas, pribadi yang kuat jujur dan adil; 5. Sehat iasrnani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan Dokter atau Puskesmas dan Puskesmas Pembantu; 6. Berijazah sekurang-kurangnya SMA/sederajad bagi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PP() dan calon anggota Panitia Pernungutan Suara (PPS); 7. Tidak meniadi anggota partai politik yang dinyatakan dalam surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 {lima} tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 8. Bersedia rnenerirna besarnya honorariurn yang ditetapkan, yoog dibuktikan dengan surat pernyataan dari yang bersangkutan. 9. Surat lamaran ditulis tangan dan ditujukan kepada Ketua KPU Kabupaten Lembata dan berrneterai Rp.6.0ffi 10.Daftar riurayat hidup l1.pas foto berwarna ukuran 4x5 sebanyak 4 {empat) lembar; 12.Surat Pendaftaran dan Pernyataan yang harus ditandatangani dan berrneterai; 13.Waktu Felaksanaan Pendaftarbn di Mulai dari Tangga.l 16 sld 2l Oktober 2017 bertempat di Kantor Camat masing-masing Dernikian pengumuman ini dibuat atas perhatian di ucapkan terima kasih Lewoleba, 03 Oktober 2AL7 Komisi Pernilihan Umum flxe ye. '-l ot -\ [*
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah inf : Nama Jenis Kelamin Tempat Tel. Lahir/ Usia Pekerjaanflabatan Alarnat.l..."" "."... tahun Menyatakan dengan sebenannya bahwa saya : 1. Sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*."".."....setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Rl Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi L7 Agustus 1945; 2- Tidak pernah menjadi anggota Partai Politk. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia rnenerima segala konsekuensi tlukurn; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 {lima} tafrun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia rnenerima segala konsekuensi hokum; it. Tidak pernatr diberikan sanki penrberhentian tetap oleh ffil.uklp Kabupaten/Kota atau Oeruan Kehotmatan Penye(enggara Pe.rn(r.r (OKPPI apab((a pernah meniadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan; 5. Belum perna menjadi 2 (dual kalisebagaianggota PPK, PPS dan KPPS; 6. Mernpunyaikenrampuan dan kecakapan dalam rnernbaca, menulis dan berhitung. ( Demikian Surat Perrryataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syrata calon anggota PPK/PPSII(PPS Kabupaten/Kota* Lewoieba,...2OL7 Yang rnembuat Pernyataan, Materai
SURAT PEftIDAFTARAN SEBAGAT CArON ANGGOTA?pKlpPSlKppS TGBUPATEN IEMBATA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/ Usia Pekerjaan/abatan Alarnat.l."... tahun Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPIVPPS/KPPS Kabupaten Lembata Nomor... Tanggal.."... Bersama ini disarnpaikan dokurnen persylratan adminitrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 53 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum. ( Materai PEfTTDAFTA& (..."...) Keterangan :*) C.oret yang tidak diperlukan.
f" LAMPIRAN tr l. MASA KERIA PPK & PPS : 9 BULAN 2. BESARA}{ HONOR a. PPK O KETUA. A}ICGOTA Rp. 1.665.000,-/Bulan Rp. 1.t140.000,- / Bulan b. PPS. KETUA O A}IGGOTA Rp. Rp. 810.000,- / Bulan 755.000,- / Bulan