LAMPIRAN I KOP SURAT PEMOHON (PIHAK YANG BERHAK) Nomor : Tanggal... Lampiran : Hal : Permohonan Pengembalian dan/atau Denda Administrasi *) Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... di-... Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :. NPWP :. selaku (jabatan) dari.. (Nama Perusahaan), Alamat., NPPBKC..., NPWP (Perusahaan) dengan ini mengajukan permohonan pengembalian dan/atau Denda Administrasi*) sejumlah Rp. terbilang..rupiah. Adapun alasan permohonan ini adalah :......... (merinci alasan pengembalian cukai dan/atau denda administrasi) Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. Dokumen atau Dokumen lainnya *):. Nomor... Tanggal... (beserta lampirannya) 2. SSPCP atau SSCP *): Nomor... Tanggal... 3.... Mohon pengembalian sebagaimana tersebut diatas, dapat kami terima melalui Rekening kami pada : Bank : Cabang : Nomor Rekening : Demikian disampaikan untuk memperoleh keputusan. Hormat kami, Materai Rp. 6.000,00 (Nama Pemohon) Ket *) : Coret yang tidak perlu (Satu permohonan berlaku untuk satu dokumen cukai atau satu dokumen lainnya)
LAMPIRAN II DEPARTEMEN KEUANGAN KEPUTUSAN NOMOR : /KMK.04/2005 TENTANG *) ATAS NAMA..., Membaca : Surat Permohonan... tanggal... Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 11 Tahun 1995 tentang (Lembaran Negara 2. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4287); 3. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4212) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Presiden Nomor 72 Tahun 2004 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 5. Keputusan Presiden Nomor 20/P Tahun 2005; 6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 134/PMK.06/2004 tentang Pedoman 7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 26/PMK.04/2005 Pengembalian dan/atau Denda Administrasi; MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU *) ATAS NAMA... PERTAMA : Pengembalian dan/atau Denda Administrasi *) sejumlah Rp... (...), diberikan kepada : Nama :... NPWP :... NPPBKC :... Alamat :... KEDUA : Pengembalian sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA diberikan sesuai dengan dokumen cukai atau dokumen lainnya *)... Nomor... Tanggal... dengan alasan... KETIGA : Keputusan Menteri Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Menteri Keuangan ini disampaikan kepada Yth.: 1. Direktur Jenderal Bea dan ; 2. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)... Ditetapkan di... pada tanggal... a.n., KEPALA KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI...... NIP... *) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN III DEPARTEMEN KEUANGAN DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI WILAYAH... KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI... Lembar ke... (untuk...*) KANTOR SURAT PERINTAH MEMBAYAR KEMBALI CUKAI DAN/ATAU, (SPMKC) Nomor :...(1) No. SKPCK :... (3) Tahun :...(2) Tanggal :... BA, Eselon, Kode Satker (4) : :...(5) MEMERINTAHKAN KEPADA KPPN :...(6) Untuk membayar kembali/memindahbukukan DENDA ADMINISTRASI *) pada Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan : (7)... (8) Tahun...(9) kepada: Nama :...(10) Alamat :...(11)... NPWP : (12) NPPBKC : (13) Pemilik Rekening pada Bank :... (14) Nomor Rekening :...(15) Sejumlah : Rp.... (16) (...) (17)...,tgl... (18) a.n., KEPALA KANTOR PELAYANAN BEA DAN CUKAI...... NIP... *) Dicetak sesuai peruntukannya **) Lembar ke-2 s.d ke-4 tidak berlaku sebagai dasar penerbitan SP2D. Lembar 1 untuk KPPN Lembar 2 untuk KPPN Lembar 3 untuk Pihak yang berhak Lembar 4 untuk KPBC.
SURAT PERINTAH MEMBAYAR PENGEMBALIAN BEA MASUK DAN/ATAU CUKAI (SPMKC) NOMOR URAIAN ISIAN 1 Diisi Nomor SPMKC yang diterbitkan. 2 Diisi Tahun Anggaran SPMKC yang diterbitkan. 3 Diisi Nomor dan Tanggal SKPC. 4 Diisi 2 (dua) digit Kode Bagian Anggaran, 2 (dua) digit Kode Eselon I dan 6 (enam) digit Kode Satuan Kerja (KPBC yang bersangkutan). Sebagai contoh: KPBC Kudus dengan Kode Kantor 060300 maka kolom yang bersangkutan akan terisi menjadi: 1 5 0 5 0 6 0 3 0 0 5 Diisi KPBC yang bersangkutan (misalnya: Kantor Pelayanan Bea dan Kudus). 6 Diisi Kode KPPN diikuti uraian KPPN Pembayar (misalnya: KPPN I (129) Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Kudus). 7 Diisi 6 (enam) digit kode Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan sesuai jenis Pendapatan yang dikembalikan. 8 Diisi uraian Mata Anggaran Pengembalian Pendapatan sesuai dengan kode jenis Pendapatan yang dikembalikan. 9 Diisi tahun Mata Anggaran. 10 Diisi Nama orang dalam hal Pihak yang berhak adalah orang pribadi, atau nama badan hukum dalam hal Pihak yang berhak adalah Badan Hukum. 11 Diisi Alamat Pihak yang berhak. 12 Diisi NPWP Pihak yang berhak. 13 Diisi NPPBKC Pihak yang berhak. 14 Diisi nama bank yang ditunjuk oleh Pihak yang berhak untuk menampung pemindahbukuan. 15 Diisi nomor rekening bank pihak yang berhak. 16 Diisi angka Rupiah uang yang dikembalikan. 17 Diisi huruf jumlah uang yang dikembalikan 18 Diisi cap KPPN Telah diterbitkan SP2D Tanggal... Nomor :..., dan paraf Kepala Seksi Bendaharawan Umum KPPN yang bersangkutan.
LAMPIRAN IV DEPARTEMEN KEUANGAN DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR WILAYAH... KANTOR PELAYANAN TIPE... NPC NOTA PEMBETULAN NOMOR :... Berdasarkan hasil penelitian atas dokumen cukai... Nomor... Tanggal...Atas nama...didapati adanya kesalahan perhitungan yang mengakibatkan kelebihan pembayaran cukai dengan uraian sebagai berikut : - cukai yang seharusnya dibayar : Rp... - cukai yang tertera pada dokumen (yang telah dibayar) : Rp... - Kelebihan pembayaran cukai : Rp... (dalam huruf...) cukai yang seharusnya dibayar tersebut di atas didasarkan pada perhitungan sebagai berikut :......... Terdapat kesalahan perhitungan pada dokumen cukai tersebut di atas karena... Demikian Nota Pembetulan ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan hasil penelitian/pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku....,... Mengetahui : Atasan Pejabat Bea dan Kasi/Korlak... Pejabat Bea dan...... NIP... NIP...
LAMPIRAN V NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU SPKPC DEPARTEMEN KEUANGAN DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR WILAYAH... KANTOR PELAYANAN TIPE... SURAT PENETAPAN KELEBIHAN PEMBAYARAN CUKAI NOMOR :... K e p a d a Yth. Nama / Jabatan :... Nama Perusahaan :... NPWP :... Izin Usaha Nomor :... Alamat :... Dengan ini ditetapkan dan diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan Nota Pembetulan (NPCK) Nomor... Tanggal... telah terdapat kelebihan pembayaran cukai atas dokumen cukai... Nomor...Tanggal... yaitu sebesar : Rp... (...) Apabila perusahaan Saudara masih mempunyai utang cukai, kelebihan pembayaran tersebut di atas akan diperhitungkan dengan utang cukai tersebut dan sisanya dapat dikembalikan dengan penerbitan SPMKC. Untuk penerbitan SPMKC tersebut di atas, Saudara harus mengajukan permohonan pengembalian cukai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Peraturan Menteri Keuangan Nomor :......,... KEPALA KANTOR (... ) NIP... Tembusan disampaikan Kepada Yth : 1. Direktur Jenderal Bea dan ; 2. Direktur PPKC;(Perencanaan dan Penerimaan) 3. Direktur ; dan 4. Kankanwil DJBC...
LAMPIRAN VI PBCK-2 K e p a d a Nomor : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... Lampiran : Hal : Pemberitahuan Ekspor Barang Kena di Yang Telah Dilunasi nya... Dengan ini kami : Nama :... Jabatan dalam perusahaan :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Pemegang S.I.U No. dan Tgl :... memberitahukan kepada Saudara bahwa Barang Kena yang telah dilunasi cukainya dengan perincian sebagai berikut : JENIS BARANG MEREK JUMLAH SERI PITA CUKAI *) H.J.E. / H.J.P TARIF CUKAI JUMLAH CUKAI JUMLAH Akan diekspor ke negara... melalui pelabuhan... Untuk mendapatkan pengembalian cukai yang telah dibayar atas Barang Kena yang diekspor, kami mohon dilakukan pemeriksaan atas Barang Kena yang akan diekspor/perusakan atas pita cukai yang melekat pada Barang Kena tersebut *). Dibuat di... Pada tanggal... Pengusaha Tembusan : 1. Yth. Direktur Jenderal Bea dan u.p. Direktur 2. Kepala Kantor Wilayah... Direktorat Jenderal Bea dan *) Untuk Barang Kena yang dilekati pita cukai (...)
LAMPIRAN VII BACK-1 BERITA ACARA PEMERIKSAAN No. BAP. /WBC.../KP.../200... Berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... di...no.../wbc.../kp.../200... tanggal... kami : Nama/NIP :... Pangkat :... Jabatan :... Nama/NIP :... Pangkat :... Jabatan :... Nama :... Pangkat :... Jabatan :... Pada hari...tanggal... bulan... tahun 200... telah melakukan pemeriksaan Barang Kena /Pita *) Nama Perusahaan :... S.I.U No. dan Tgl :... Alamat :... Pada pemeriksaan kedapatan sebagai berikut : JENIS B K C/Pita *) Diberitahukan Kedapatan Kesimpulan : Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, mengingat sumpah Jabatan dan ditanda tangani bersama...., tanggal... Pimpinan Perusahaan Yang melakukan pemeriksaan 1.... 2.... 3.... (...) *) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 8 BACK-2 BERITA ACARA PERUSAKAN PITA CUKAI No. BA.../WBC.../KP.../200... Pada hari ini,...tanggal... bulan... tahun... berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... di... bertempat di...telah dilaksanakan perusakan pita cukai milik : Nama Perusahaan :... No. dan Tgl Surat Izin Usaha :... Alamat Perusahaa :... Dengan perincian sebagai berikut : Jenis B K C M e r e k J u m l a h Seri Pita H J E / H J P Tarif Perusakan pita cukai tersebut diatas dilakukan dengan cara... Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan Dibuat di... Pada tanggal... Pejabat Bea dan Mengetahui Pengusaha 1... (...) 2... 3...
LAMPIRAN 9 CK-2 TANDA BUKTI PERUSAKAN PITA CUKAI No. :.../WBC.../KP.../200.. Berdasarkan Berita Acara Pemusnahan/Pengolahan Kembali Barang Kena atau Berita Acara Perusakan Pita No. BA...Tanggal... telah dilaksanakan perusakan pita cukai atas Barang Kena milik : Nama Perusahaan :... No. dan Tgl Surat Izin Usaha :... Alamat Perusahaan :... Dengan perincian sebagai berikut : S e r i J u m l a h K e p i n g Harga Jual Eceran/ bungkus Tarif (%) Harga Jual Eceran J u m l a h 1 2 3 4 5 6 (Rp) cukai (dengan huruf) :...... Biaya pengganti pita cukai yang harus dilunasi: Seri I... keping X Rp... = Rp... Seri II... keping X Rp... = Rp... Seri III... keping X Rp... = Rp... Rp... Dengan huruf :.........,...200... Kepala Kantor Pelayanan Direktorat Jenderal Bea dan Tembusan Yth. : 1. Direktur Jenderal Bea dan u.p. Direktur. 2. Kepala Kantor Wilayah... Direktorat Jenderal Bea dan. (...) NIP...
LAMPIRAN 10 DEPARTEMEN KEUANGAN DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI PEBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG KENA CUKAI YANG SUDAH DILUNASI CUKAINYA DARI PEREDARAN BEBAS KE PABRIK CK-13 Lembar ke : 1/2/3 Diisi Oleh Bendaharawan Kode Kantor : Kantor Pelayanan Tipe... Nomor : Tanggal : Pengusaha Pabrik... Kode : No. Urut & Jenis Koli Uraian / Rincian Barang Barang No SIU : di..., memberitahukan akan memasukkan kembali ke Pabrik Barang Kena yang telah dilunasi cukainya dari... untuk dimusnahkan/diolah kembali, sebagaimana diuraikan di bawah ini : HJE/HJP *) (Rp) Tarif 1 2 3 4 5 6 7 (Rp) cukai :... (dalam huruf)... Merek dan Nomor Koli :..., tanggal...... Pengusaha... (...) Pemasukan kembali sebagaimana pemberitahuan di atas, wajib diselesaikan dalam jangka waktu selambat- lambatnya sampai dengan tanggal... Jika jangka waktu tersebut telah dilewati, maka dokumen cukai ini dinyatakan batal demi hukum..., tanggal... Bendaharawan Bea dan Lembar ke-1 Lembar ke-2 Lembar ke-3 : untuk melindungi BKC : untuk Bendaharawan : untuk Pengusaha Pabrik *) Coret yang tidak perlu (...) NIP...
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PADA WAKTU PEMASUKAN Halaman 2 a. Pemasukan secara sekaligus/bertahap dengan rincian : *) 1. Tanggal... sejumlah : 2. Tanggal... sejumlah : 3. Tanggal... sejumlah : 4. Tanggal... sejumlah : 5. Tanggal... sejumlah : 6. Tanggal...... sejumlah : 7. Tanggal... sejumlah : 8. Tanggal...... sejumlah : 9. Tanggal... sejumlah : J U M L A H : b. Hasil Pemeriksaan : Sesuai/Tidak Sesuai karena *)... engusaha/pejabat Bea dan *) Nama : N.I.P : CATATAN HASIL PEMUSNAHAN / PENGOLAHAN KEMBALI *) Nomor dan Tanggal Berita Acara Pemusnahan/ Pengolahan kembali *) Sesuai / Tidak Sesuai karena *)......, tanggal... Bendaharawan, *) Coret yang tidak perlu Nama : NIP :
LAMPIRAN XI PBCK-3 K e p a d a Nomor : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... Lampiran : Hal : Pemberitahuan Pemusnahan/Pengolahan di... Kembali barang Kena dan Perusakan Pita *) Dengan ini kami : Nama :... Jabatan dalam perusahaan :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :.... Pemegang S.I.U No. dan Tgl :... Memberitahukan kepada Saudara tentang rencana Pemusnahan/pengolahan kembali Barang Kena, termasuk perusakan pita cukai *) yang akan dilaksanakan pada tanggal... di..., dengan perincian sebagai berikut : Jenis B K C M e r e k J u m l a h Seri Pita H J E / H J P Tarif Atas rencana pemusnahan/pengolahan kembali Barang Kena tersebut diatas, harap dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya. Dibuat di... Pada tanggal... Pengusaha Tembusan Yth. : 1. Direktur Jenderal Bea dan u.p. Direktur. 2. Kepala Kantor Wilayah... Direktorat Jenderal Bea dan. (...) Catatan Direktorat Jenderal Bea dan - Diterima di :... - Pada Tanggal :... - Nomor :... Pejabat Bea dan (...) NIP... *) Untuk Barang Kena yang pelunasan cukainya dengan cara pelekatan pita cukai
LAMPIRAN XII BACK-3 BERITA ACARA PEMUSNAHAN/PENGOLAHAN KEMBALI BARANG KENA CUKAI No. BA-.../WBC.../KP.../20... Pada hari ini,...tanggal... bulan... tahun... berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... di...... No.../WBC.../KP.../20.. tanggal... bertempat di... telah dilaksanakan pemusnahan/pengolahan kembali *) Barang Kena milik : Nama Perusahaan :... No. & Tgl. Surat Izin Usaha :... Alamat Perusahaan :... Dengan perincian sebagai berikut : Jenis B K C M e r e k J u m l a h Seri Pita *) H J E / H J P Tarif - Barang Kena tersebut di atas dimusnahkan/diolah kembali dengan cara... - Pita cukai yang melekat pada Barang Kena tersebut telah dirusak dengan cara...*) Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan. Dibuat di... Pada tanggal... Pejabat Bea dan Mengetahui Pengusaha 1... (...) 2... 3... *) Untuk Barang Kena yang pelunasan cukainya dengan cara pelekatan pita cukai
LAMPIRAN 131313 PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU PBCK-4 K e p a d a Nomor : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... Lampiran : Hal : Pemberitahuan Pita di... Yang Rusak Atau Tidak Dipakai Dengan ini kami : Nama :... Jabatan dalam perusahaan :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Pemegang S.I.U No. dan Tgl :... Memberitahukan kepada Saudara tentang pita cukai yang dirusak atau tidak dipakai yang belum dilekatkan pada Barang Kena untuk dikembalikan ke Kantor Pusat Direktorat Jenderal Bea dan dengan perincian sebagai berikut : S E R I J U M L A H H J E TARIF J U M L A H NO H.J.E CUKAI PENGAWAS I II III Untuk pengembalian pita cukai tersebut diatas, harap dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya. Dibuat di... Pada tanggal... Pengusaha Tembusan Yth. : 1. Direktur Jenderal Bea dan u.p. Direktur. 2. Kepala Kantor Wilayah... Direktorat Jenderal Bea dan. Catatan Direktorat Jenderal Bea dan - Diterima di :... - Pada Tanggal :... - Nomor :... Pejabat Bea dan (...) (...) NIP...
LAMPIRAN 141414 PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 26/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU CK-3 S E R I TANDA BUKTI PENERIMAAN PENGEMBALIAN PITA CUKAI NO.../BC.../20... Direktur Jenderal Bea dan, dengan ini menerangkan bahwa telah menerima kembali dari :.../Pengusaha Pabrik/Importir *) di...pemegang S.I.U No... Tanggal... pita cukai yang rusak atau tidak dipakai, dengan perincian sebagai berikut : LEMBAR KEPING HARGA JUAL ECERAN/ BUNGKUS TARIF (%) HARGA JUAL ECERAN J U M L A H 1 2 3 4 5 6 CUKAI (RP) cukai (dengan huruf) :...... pengganti pita cukai yang harus dilunasi : I... Keping X Rp... = Rp... II... Keping X Rp... = Rp... III... Keping X Rp... = Rp... Rp... Dengan huruf :...... pita cukai yang dikembalikan setelah perhitungan dengan biaya pengganti pita cukai Rp... Dengan huruf :...... Jakarta,...20... DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI... NIP... Tembusan Yth. : 1. Kepala Kantor Wilayah... Direktorat Jenderal Bea dan di... 2. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... di... *) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN XV NOMOR ---/PMK.04/2005 TENTANG PENGEMBALIAN CUKAI DAN/ATAU DENDA ADMINISTRASI PBCK-5 K e p a d a Yth. Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... Nomor : Lampiran : di... Hal : Pemberitahuan Barang Kena Yang Telah dilekati Pita tidak Jadi Diimpor Dengan ini kami : Nama :... Jabatan dalam perusahaan :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Pemegang S.I.U No. dan Tgl :... Memberitahukan kepada Saudara bahwa Barang Kena Yang Telah dilekati Pita dengan perincian sebagai berikut : JENIS B K C M E R E K J U M L A H SERI PITA CUKAI *) H J E / H J P TARIF CUKAI JUMLAH CUKAI Yang akan diimpor oleh Perusahaan Kami melalui Pelabuhan... tidak jadi diimpor karena... Untuk mendapatkan pengembalian cukai atas Barang Kena tersebut diatas harap dilakukan penelitian dan pemeriksaan setentangnya. Dibuat di... Pada tanggal... Importir Tembusan Yth. : 3. Direktur Jenderal Bea dan u.p. Direktur. 4. Kepala Kantor Wilayah... Direktorat Jenderal Bea dan. (...) Catatan Direktorat Jenderal Bea dan - Diterima di :... - Pada Tanggal :... - Nomor :... Pejabat Bea dan (...) NIP...
LAMPIRAN XVI PERATURAN KEUANGAN 26/PMK.04/2005 PENGEMBALIAN DAN/ATAU ADMINISTRASI MENTERI NOMOR TENTANG CUKAI DENDA BERITA ACARA PEMUSNAHAN/REEKSPOR BARANG KENA CUKAI BACK-4 No. BA-.../WBC.../KP.../20,, Pada hari ini,... tanggal... bulan... tahun... berdasarkan Surat Perintah Kepala Kantor Pelayanan Bea dan... di... No.../WBC.../KP.../20... tanggal... bertempat di... telah dilaksanakan pemusnahan/reekspor *) Barang Kena milik : Nama Perusahaan :... No. & Tgl. Surat Izin Usaha :... Alamat Perusahaan :... Dengan perincian sebagai berikut : JENIS B K C M E R E K J U M L A H SERI PITA CUKAI *) H J E / H J P TARIF CUKAI JUMLAH CUKAI Pita cukai yang melekat pada Barang Kena tersebut diatas telah dirusak dengan cara... Pemusnahan Barang Kena dilakukan dengan cara... atau reekspor Barang Kena dilakukan dengan Kapal... tujuan...*) Demikian Berita Acara Ini dibuat dan ditanda tangani bersama dengan mengingat sumpah jabatan. Dibuat di... Pada tanggal... Pejabat Bea dan Mengetahui Pengusaha 1... (...) 2... 3... *) coret yang tidak perlu.