ENDOSCOPIC RETROGRADE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY (ERCP) PENDAHULUAN Pemeriksaan penunjang dilakukan dalam rangka penegakan diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan salah satunya adalah pemeriksaan radiologi. Pemeriksaan Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) mulai dikenal sejak tahun 1968 dan saat ini menjadi salah satu tindakan endoskopi yang umum dilakukan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memberikan gambaran sistem bilier dan kelenjar pankreas kepada klinisi. 1 Pemeriksaan ERCP memiliki kelebihan karena dapat digunakan sebagai modalitas diagnostik dan sekaligus terapi dalam manajemen penyakit sistem bilier. Pemeriksaan ERCP merupakan salah satu tindakan yang berisiko dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi, seperti pankreatitis akut dan perdarahan. Berdasarkan uraian sebelumnya, artikel ini akan membahas tentang definisi, tujuan, indikasi, kontraindikasi, prosedur, dan komplikasi pemeriksaan ERCP. 1,2 DEFINISI ERCP Pemeriksaan ERCP merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk memeriksa kondisi sistem bilier dan kelenjar pankreas dengan menggunakan endoskop dan media kontras. 3 TUJUAN PEMERIKSAAN ERCP Pemeriksaan ERCP bertujuan untuk memberikan gambaran anatomi dari sistem bilier dan kelenjar pankreas dengan bantuan endoskopi dan media kontras. Pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai modalitas diagnostik dan juga terapi dalam manajemen penyakit sistem bilier dan kelenjar pankreas. 1,2 Gambar 1 Anatomi sistem bilier dan kelenjar pankreas 3 1 fajarbp.wordpress.com
INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI PEMERIKSAAN ERCP Pemeriksaan ERCP secara umum diindikasikan untuk evaluasi dan tatalaksana batu pada sistem pankreatobilier (jaundice, kolik bilier, kolangitis, pankreatitis bilier), abnormalitas pada ampula/papila (disfungsi sfingter Oddi, kanker ampula), dan abnormalitas duktus bilier dan pankreas (striktur, keganasan, kebocoran). Indikasi ERCP dapat dilihat pada tabel 1. 1,4 Tabel 1 Indikasi ERCP 1 Ampula Bilier Pankreas Polip ampula (ampulektomi) Koledokolithiasis Kebocoran duktus bilier Striktur bilier - Ganas - Kanker pankreas - Kolangiokarsinoma - Adenokarsinoma ampula - Jinak - Primary sclerosing cholangitis - Striktur post transplantasi - Pankreatitis kronis Pankreatitis akut rekuren Pankreatitis kronis Kebocoran duktus pankreas Disfungsi sfingter Oddi Pemeriksaan ERCP relatif dikontraindikasikan pada pasien dengan kondisi sebagai berikut: 4,5 a. Hipertensi portal dengan varises esofagus dan/atau gaster b. Pankreatitis akut, kecuali pankreatitis akibat batu empedu c. Terkena serangan jantung (infark miokard) dalam waktu dekat dan/atau memiliki penyakit kardiopulmonal berat, kecuali prosedur ERCP merupakan tindakan life saving d. Berulang kali gagal melakukan terapi dengan ERCP dan alternatif terapi lainnya tersedia e. Pasien tidak dapat disedasi secara adekuat f. Alergi terhadap zat kontras ERCP Pemeriksaan ERCP mutlak dikontraindikasikan pada pasien dengan kondisi sebagai berikut: 4,5 a. Obstruksi pada faring dan esofagus, kecuali dapat ditatalaksana langsung saat melakukan ERCP b. Koagulopati berat c. Tidak ada indikasi yang adekuat, seperti nyeri perut tanpa sebab yang jelas d. Tidak mendapat persetujuan dari pasien, kecuali pada keadaan emergensi 2 fajarbp.wordpress.com
PROSEDUR PEMERIKSAAN ERCP 6 Persiapan alat ERCP merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan menggunakan endoskop dan zat kontras. Peralatan endoskopi dan fasilitas radiologi yang diperlukan harus dipersiapkan sebelum prosedur ERCP dilaksanakan. Peralatan endoskopi yang perlu dipersiapkan adalah endoskop, kateter, guidewires, dan monitor. Fasilitas radiologi juga perlu dipersiapkan untuk menampilkan gambaran hasil pemeriksaan nantinya. Sebaiknya digunakan ruangan khusus untuk pemeriksaan ERCP dan gunakan tempat tidur pasien yang dapat dimiringkan hingga 30 o karena perubahan posisi pasien saat prosedur diperlukan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang lebih baik. Pastikan juga zat kontras telah tersedia dan dipersiapkan sebelum prosedur. Alat pelindung diri untuk pemeriksa juga harus dipersiapkan. Selain itu, pastikan desinfeksi peralatan yang digunakan sudah dilakukan dengan baik karena prosedur ERCP merupakan salah satu prosedur memasukkan peralatan ke dalam tubuh pasien. Prosedur desinfeksi yang baik dilakukan sebelum dan setelah prosedur ERCP. Persiapan pasien Persiapan terhadap pasien juga harus dilakukan sebelum prosedur ERCP. Pemeriksa sebaiknya memastikan kembali indikasi pemeriksaan ERCP pada pasien. Riwayat alergi terhadap zat kontras (iodine) harus ditanyakan untuk mencegah reaksi anafilaksis pada pasien walaupun belum pernah terjadi kasus reaksi anafilaksis terhadap zat kontras ERCP. Pasien diinstruksikan untuk puasa paling sedikit 4 jam sebelum prosedur. Pada pasien dipasang akses intravena. Antibiotik profilaksis diberikan secara intravena 1 jam sebelum prosedur pada pasien yang terbukti atau curiga obstruksi duktus atau pseudokista. Pasien dapat pulang setelah prosedur ERCP selesai, namun pasien harus diobservasi terlebih dahulu untuk melihat apakah terdapat gejala dan tanda dari komplikasi jangka pendek ERCP. Prosedur pemeriksaan 1. Pasien berbaring di meja X-ray dalam posisi prone. Kemudian pasien diberikan obat sedatif (diazepam/midazolam ditambah dengan petidin). Anestesi umum dapat dilakukan bila pasien adalah anak-anak atau pasien tidak kooperatif. Mouthpiece dipasang pada mulut pasien untuk menjaga mulut pasien tetap terbuka. Posisi awal pasien ERCP dapat dilihat pada gambar 2. 3 fajarbp.wordpress.com
Gambar 2 Posisi awal pasien ERCP 6 2. Pemeriksa memasukkan endoskop melalui mulut pasien dan menelusuri saluran cerna bagian atas hingga mencapai duodenum. Saat endoskop mencapai duodenum perlu diberikan buscopan 20 mg atau glukagon 0,25 mg secara intravena dan bertahap untuk menekan motilitas duodenum dan sfingter. 3. Saat endoskop mencapai duodenum, identifikasi papila yang merupakan muara dari duktus bilier dan pankreas di duodenum. Setelah diidentifikasi, lakukan kanulasi dengan menggunakan kateter dan guidewires. Masukkan zat kontras ke dalam duktus bilier dan pankreas untuk mendapatkan gambaran kolangiogram dan pankreatogram. Contoh gambaran kolangiopankreatogram dapat dilihat pada gambar 3 dan 4. (a) (b) Gambar 3 (a) Gambaran kolangiogram normal 1 (b) Gambaran pankreatogram normal 6 4 fajarbp.wordpress.com
(a) (b) Gambar 4 (a) Pankreatitis kronis 1 (b) Batu multipel pada duktus bilier 5 KOMPLIKASI PEMERIKSAAN ERCP 1,2,7 Komplikasi ERCP dibagi menjadi komplikasi jangka pendek (terjadi dalam waktu 3 hari setelah prosedur ERCP) dan komplikasi jangka panjang (terjadi dalam waktu > 3 hari setelah prosedur ERCP). Komplikasi jangka pendek akibat ERCP berhubungan dengan penggunaan endoskopi dan sedasi selama pemeriksaan, meliputi perdarahan, infeksi, perforasi, dan kejadian kardiopulmonal. Komplikasi jangka panjang yang utama adalah infeksi akibat kateter yang tertinggal dan inflamasi akibat manipulasi pada duktus bilier dan pankreas saat prosedur ERCP. Pankreatitis post ERCP Definisi pankreatitis post ERCP meliputi nyeri perut onset baru atau nyeri perut yang memberat, peningkatan serum amilase 3 kali lipat di atas normal dalam waktu 24 jam post prosedur, dan membutuhkan hospitalisasi selama > 2 hari akibat pankreatitis. Insidensi pankreatitis post ERCP sekitar 1-6%. Komplikasi perdarahan Perdarahan terjadi pada 1-2% pasien selama atau setelah prosedur ERCP, terutama berhubungan dengan tindakan sfingterotomi saat prosedur ERCP (sekitar 50% kasus). Perdarahan setelah prosedur ERCP dibagi menjadi: - Perdarahan ringan : penurunan hemoglobin < 3 gr/dl - Perdarahan sedang : membutuhkan transfusi < 4 unit packed red cells (PRC) - Perdarahan berat : membutuhkan transfusi 4 unit PRC 5 fajarbp.wordpress.com
Risiko perdarahan meningkat pada pasien dengan koagulopati, konsumsi obat antikoagulan dalam 72 jam sebelum prosedur ERCP, dan riwayat terjadi perdarahan intraprosedur. Perforasi Perforasi terjadi pada 0,3-0,6% prosedur ERCP. Faktor risiko terjadinya perforasi terkait prosedur ERCP adalah sfingterotomi, injeksi kontras intramural, tindakan dilatasi striktur bilier, disfungsi sfingter Oddi, dan prosedur dengan durasi yang lama. Kolangitis Insidensi kolangitis post ERCP adalah 1-3%. Risiko kolangitis meningkat pada pasien dengan pemasangan stent pada striktur akibat keganasan, kombinasi prosedur endoskopi-perkutaneus, jaundice, dan drainase bilier yang inkomplit. Kolesistitis Insidensi kolesistitis post ERCP adalah sekitar 0,5%. Komplikasi ini berhubungan dengan pengisian kandung empedu dengan zat kontras saat prosedur ERCP untuk melihat batu kandung empedu. Komplikasi pemasangat stent Komplikasi akut terkait pemasangan stent jarang terjadi. Perforasi terjadi pada < 1% kasus dan sering berhubungan dengan tindakan sfingterotomi yang juga dilakukan dalam prosedur ERCP. Komplikasi lainnya akibat pemasangan stent adalah obstruksi stent (sering berlanjut menjadi infeksi), migrasi stent, stenosis duktus rekuren post pencabutan stent, pankreatitis, dan perdarahan. Komplikasi sfingterotomi Komplikasi sfingterotomi dalam prosedur ERCP dilaporkan sekitar 6,9-9,8%. Komplikasi akibat sfingterotomi meliputi komplikasi jangka pendek, yaitu pankreatitis (5,2-5,4%) dan perdarahan (2,0%), serta komplikasi jangka panjang, yaitu stenosis ampula iatrogenik. KESIMPULAN Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) merupakan salah satu pemeriksaan endoskopi yang umum digunakan. Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk memeriksa anatomi sistem bilier dan kelenjar pankreas dengan menggunakan endoskop dan zat kontras. ERCP memiliki 6 fajarbp.wordpress.com
kelebihan dapat dijadikan modalitas diagnostik dan juga terapi dalam manajemen penyakit pankreatobilier. Pemeriksaan ERCP diindikasikan untuk evaluasi dan terapi penyakit pankreatobilier. Pemeriksaan ini dikontraindikasikan pada kondisi-kondisi pasien tertentu. Sebelum pemeriksaan ERCP, penting untuk dilakukan persiapan alat meliputi peralatan endoskopi dan peralatan radiologi yang sudah didesinfeksi dengan baik. Persiapan pasien juga dilakukan untuk memastikan kembali indikasi pemeriksaan ERCP pada pasien dan memastikan pasien sudah siap untuk menjalani pemeriksaan. Pasien dipastikan sudah puasa sedikitnya 4 jam sebelum pemeriksaan, dipasang akses intravena, dan diberikan antibiotik profilaksis. Pasien diberi sedasi yang adekuat dan pemeriksaan dimulai. Saat pemeriksaan selesai dapat dilihat gambaran kolangiogram dan pankreatogram pasien tersebut. Komplikasi pemeriksaan ERCP dapat dibagi menjadi komplikasi jangka pendek yang meliputi perdarahan, infeksi, perforasi, dan kejadian kardiopulmonal, serta komplikasi jangka panjang, terutama infeksi akibat kateter yang tertinggal dan inflamasi akibat manipulasi pada duktus bilier dan pankreas saat prosedur ERCP. REFERENSI 1. Singla S, Piraka C. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Clinical Liver Disease 2014; 6(4):133-7. 2. Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, Prosciak MP, Doraiswamy VA, Wang CF, et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a comprehensive clinical review. J Gastrointestin Liver Dis 2009; 18(1):73-82. 3. The Hillingdon Hospital. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hillingdon: The Hillingdon Hospital; 2013. 4. Atamanalp SS, Yildirgan MI, Kantarci A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): outcomes of 3136 cases over 10 years. Turk J Med Sci 2011; 41(4):615-21. 5. Kim JK, Carr-Locke DL. Indications for ERCP [cited on July 24 th, 2016]. Available from: www.springer.com/cda/content/document/cda_downloaddocument/9781493923199-c1.pdf 6. Tabriz University of Medical Science. ERCP-diagnostic technique: endoscopic retrograde cholangiopancreatography [cited on July 24th, 2016]. Available from: lgdrc.tbzmed.ac.ir/uploads/19/cms/user/file/36/ebook/6-diagnostic%20ercp.pdf 7. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Complications of ERCP. Gastrointestinal Endoscopy 2012; 75(3):467-73. 7 fajarbp.wordpress.com