FORMULIR ISIAN

dokumen-dokumen yang mirip
FORMULIR ISIAN PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Kepala/Pengelola PAUD.. Alamat :

DAFTAR INSTRUMEN/KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENGELOLAAN BOS PROVINSI JAWA BARAT JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH APBD TAHUN 2013

PETUNJUK TEKNIS LAPORAN KEUANGAN BOS TAHUN ANGGARAN 2012 BAB I PENDAHULUAN

LAMPIRAN I.A : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 62 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

PETUNJUK TEKNIS BANTUAN SOSIAL PENYEDIAAN BUKU TEKS KURIKULUM 2013 TAHUN ANGGARAN 2014

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA,

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

2011, No Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Ne

WALIKOTA MAKASSAR PROVINSI SULAWESI SELATAN PERATURAN WALIKOTA MAKASSAR NOMOR 26 TAHUN 2016 TENTANG

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA


PANDUAN PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PEMERINTAH PENGEMBANGAN SEKOLAH MODEL PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA,

PETUNJUK TEKNIS I. KETENTUAN UMUM

PETUNJUK TEKNIS LOMBA TATA KELOLA BOS TINGKAT SMP

PETUNJUK TEKNIS I. KETENTUAN UMUM

WALIKOTA PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR SALINAN

BUPATI BLORA PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI PURWOREJO PERATURAN BUPATI PURWOREJO NOMOR : 32 TAHOF 2008 TENTANG

BUPATI BLORA PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 5 TAHUN 2015 TENTANG

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 134/PMK.010/2017 TENTANG PAJAK PENGHASILAN DITANGGUNG PEMERINTAH ATAS PENGHASILAN DARI

KEPUTUSAN MENTERI SOSIAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 64 / HUK / 2014 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN BUKU TEKS KURIKULUM 2013 DI MADRASAH TAHUN ANGGARAN 2014

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA,

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

2013, No

DESKRIPSI PROGRAM BANTUAN PERALATAN E-PEMBELAJARAN. 2. NAMA PROGRAM : BANTUAN PERALATAN e-pembelajaran

BUPATI BIMA PERATURAN BUPATI BIMA NOMOR 14 TAHUN 2016 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, BUPATI BIMA,

GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN GUBERNUR DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA NOMOR 14 TAHUN 2010 TENTANG BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH DAERAH

BERITA DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2012 NOMOR 7 SERI E

Revisi I PETUNJUK TEKNIS BANTUAN SOSIAL PENYEDIAAN BUKU TEKS KURIKULUM 2013 TAHUN ANGGARAN 2014

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI DALAM NEGERI,

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

PEMERINTAH KOTA BLITAR

PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 37/M-DAG/PER/9/

WALIKOTA KEDIRI PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR 12 TAHUN 2013

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2012 TENTANG

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG HIBAH DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

PEDOMAN PENYUSUNAN LAPORAN BANTUAN SOSIAL SMA

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG HIBAH DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2017 TENTANG PETUNJUK TEKNIS BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN,

PETUNJUK TEKNIS PENYALURAN TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI GURU PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAABLIK INDONESIA

PETUNJUK TEKNIS PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI BAGI GURU PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH MELALUI MEKANISME TRANSFER KE DAERAH

BADAN NASIONAL PENGELOLA PERBATASAN REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA PERATURAN MENTERI NEGARA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

2017, No Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2017, telah tersedia pagu anggaran untuk subsidi Pajak Penghasilan ditanggung o

2017, No Pengelolaan Perbatasan Negara Lingkup Badan Nasional Pengelola Perbatasan Tahun Anggaran 2017; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 T

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG

BUPATI DEMAK PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI DEMAK NOMOR 42 TAHUN 2015 TENTANG

WALI KOTA DEPOK PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN WALI KOTA DEPOK NOMOR 17 TAHUN 2017

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR 2 TAHUN 2016 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN DANA BANTUAN

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

A. CONTOH FORMAT RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SEKOLAH RKAS TRIWULAN URAIAN I II III IV JUMLAH (Rp)

PETUNJUK TEKNIS Bantuan Pemerintah Pendampingan Kurikulum 2013 Tahun 2016 di Sekolah Dasar

BUPATI SITUBONDO PERATURAN BUPATI SITUBONDO NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG HIBAH DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA

PEMERINTAH KABUPATEN AGAM DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA,

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tam

WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 21 TAHUN 2008 TENTANG

WALIKOTA BANJAR PERATURAN WALIKOTA BANJAR NOMOR 36 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN PROGRAM BANJAR CERDAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG HIBAH DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

BUPATI PATI PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI PATI NOMOR 28 TAHUN 2017 TENTANG

PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR 74/Permentan/OT.140/12/2012 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PINJAMAN LUAR NEGERI DAN HIBAH KEMENTERIAN PERTANIAN

PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 79 TAHUN 2015 TENTANG

WALIKOTA TEGAL PERATURAN WALIKOTA TEGAL NOMOR 23 TAHUN 2010 TENTANG

MENTERI NEGARA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK REPUBLIK INDONESIA

Lampiran 16 SOP Pengelolaan BMN KERTAS KOP INSTANSI

WALIKOTA MADIUN SALINAN PERATURAN DAERAH KOTA MADIUN NOMOR 08 TAHUN 2013 TENTANG SUMBANGAN PIHAK KETIGA KEPADA DAERAH

BUPATI BLORA PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 2 TAHUN 2017

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

WALIKOTA KEDIRI TENTANG

BUPATI TRENGGALEK SALINAN PERATURAN BUPATI TRENGGALEK NOMOR 12 TAHUN 2013 TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN,

WALIKOTA BATU KEPUTUSAN WALIKOTA BATU NOMOR: 180/7/KEP/ /2012 TENTANG

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

16. Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR: 71/Permentan/OT.140/12/2010 TENTANG

SALINAN LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL NOMOR 37 TAHUN 2011 TANGGAL 23 AGUSTUS 2011

BUPATI MALANG PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI LUWU UTARA PROVINSI SULAWESI SELATAN

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 252/PMK.05/2014 TENTANG REKENING MILIK KEMENTERIAN NEGARA/LEMBAGA/SATUAN KERJA.

PERATURAN MENTERI KEUANGAN 168/PMK.07/2008 TENTANG HIBAH DAERAH MENTERI KEUANGAN,

WALIKOTA MADIUN SALINAN PERATURAN DAERAH KOTA MADIUN NOMOR 09 TAHUN 2012 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK

2013, No Menetapkan : Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 2. Peraturan Bersama Men

FORMAT SURAT KEPUTUSAN PEMBERIAN IMBALAN BUNGA KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR :...

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL PERATURAN DAERAH KABUPATEN KENDAL NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DI KABUPATEN KENDAL

Transkripsi:

- 63 - FORMULIR ISIAN

- 64 - Formulir BOS-01A

- 65 -

- 66 - Formulir BOS-01B

- 67 - Formulir BOS-01C

- 68 -

- 69 -

- 70 - Formulir BOS-02 DATA NOMOR REKENING SEKOLAH PENERIMA DANA BOS Kab/Kota : Provinsi : NO NPSN NAMA SMK BANK CABANG NAMA REKENING (NAMA LEMBAGA TDK BOLEH REK. PRIBADI FORMAT BOS-02 Dibuat Oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi NOMOR REKENING PENANDA TANGAN (2 ORANG) Mengetahui Kepala Sekolah Nama :.. NIP :

- 71 - Formulir BOS-03 CONTOH RENCANA PENGGUNAAN DANA BOS SMK PERIODE... s/d... Jumlah Siswa :... Jumlah Dana BOS : Rp... Rencana Penggunaan Dana BOS SMK di Sekolah No Komponen Jumlah Dana (Rp) Total Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara (...) (...) (...)

- 72 - Formulir BOS-04 CONTOH LAPORAN PENGGUNAAN DANA BOS SMK PERIODE... s/d... A. Pengeluaran No Jenis Pengeluaran Tanggal/Bulan Jumlah (Rp) B. Pembelian Barang/Jasa Nama No Barang/Jasa yang dibeli Tanggal/ Bulan Toko/ Penyedia Jumlah (Rp) Jasa Ketua Komite Sekolah Kepala Sekolah Bendahara (...) (...) (...)

- 73 - Formulir BOS-6A LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT 1. Identitas Pengadu a. Nama : b. Alamat : 2. Tanggal Terima Pengaduan : 3. Lokasi Kejadian a. RT/RW/Dusun : b. Desa/Keluarahan : c. Kabupaten/Kota : d. Provinsi : 4. Uraian Pengaduan: 5. Tanggal Penyelidikan Dilakukan : 6. Penyelidik : 7. Temuan: 8. Keputusan/Rekomendasi: 9. Pelaksanaan Keputusan 10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan/dan pelaksanaan keputusan:

- 74-11. Dokumen yang diterima: Melaporkan: UP3M Prov/Kab/Kota/Sekolah, 20

- 75 - Formulir BOS-06B LEMBAR PENCATATAN PERTANYAAN/KRITIK/SARAN 1. Identitas Penanya/Pemberi Saran a. Nama : b. Alamat : 2. Tanggal Penerimaan Pertanyaan/Saran : 3. Uraian Pertanyaan/Saran: 4. Penerima Pertanyaan/Saran : 5. Tindak Lanjut Saran: Melaporkan: UP3M Prov/Kab/Kota/Sekolah, 20

- 76 - Formulir BOS-07 Buku Penerimaan Barang Format BOS-07 Dibuat oleh Sekolah Sekolah : sebagai arsip sekolah Desa/Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : No Nama Buku/Barang Kuantitas (unit) Harga Sumber Referensi Tanggal Penerimaan 1 2 3 4 5 6 7 Keterangan: 1 Diisi dengan nomor urut barang 2 Diisi dengan nama barang 3 Diisi dengan jumlah unit barang yang diterima 4 Diisi dengan harga barang yang diterima 5 Diisi dengan pemberi barang atau sumber dana yang digunakan untuk membeli barang yang diterima 6 Diisi nomor surat perintah kerja/surat pemesanan 7 Diisi dengan tanggal penerimaan barang di sekolah

- 77 - Formulir BOS-08 Buku Pencatatan Inventaris Format BOS-08 Dibuat oleh Sekolah Sekolah : sebagai arsip sekolah Desa/Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : No Nama Buku/Barang Pengarang/ Pembuat Tahun Perolehan Penerimaan (unit) Keluar (unit) Sisa (unit) Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan: 1 Diisi dengan nomor urut barang 2 Diisi dengan nama barang 3 Diisi dengan nama pembuat dari barang yang diterima 4 Diisi dengan tahun pembuatan/penerimaan dari barang yang diterima (jika tidak diketahui cukup diberi tanda "-") 5 Diisi dengan jumlah unit barang yang diterima oleh sekolah 6 Diisi dengan jumlah unit barang yang dipinjamkan ke siswa 7 Diisi dengan jumlah unit barang yang masih ada di sekolah 8 Diisi dengan keterangan yang dianggap perlu terkait barang yang bersangkutan, misalnya: rusak, hilang dan sebagainya

- 78 - Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Sekolah Tahun.. Sekolah : Status : Negeri / Swasta Desa/Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : Format BOS-09 Formulir BOS-09 Dibuat oleh Sekolah Dibuat oleh Sekolah Diserahkan Diserahkan ke ke Disdik Disdik Provinsi Kab/Kota No Barang Jumlah Unit Jumlah Dana Total Dana Total Kepala Sekolah, (. )

- 79 - Formulir BOS-10 Berita Acara Serah Terima Aset Daerah Atas Hasil Bantuan Bantuan Operasional Sekolah Tahun... Antara Pemerintah Provinsi dengan Sekolah Nomor : Pada hari ini,. tanggal. bulan.. tahun. yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. NIP. dalam hal yang diuraikan di bawah ini bertindak dalam kedudukannya selaku Kepala Dinas Pendidikan Provinsi, dan karenanya untuk dan atas nama serta mewakili Pemerintah Daerah Provinsi..; Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA. 2.. NIP. dalam hal yang diuraikan di bawah ini bertindak dalam kedudukannya selaku Kepala Sekolah.. dan karenanya untuk dan atas nama serta mewakili SMK...; Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menjelaskan hal-hal sebagai berikut: 1. Bahwa, dalam upaya mendukung Pemerintah Daerah untuk melaksanakan pengembangan pendidikan menengah di wilayahnya, serta untuk merealisasikan terjadinya pemerataan pendidikan, maka pada Tahun Anggaran... Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melalui Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah telah mengalokasikan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun... di Provinsi.;

- 80-2. Bahwa, upaya sebagaimana dimaksud pada butir 1 sejalan dengan penyusunan undangundang sistem pendidikan nasional, yang antara lain disusun berdasarkan semangat desentralisasi dan otonomi sekolah dalam perimbangan pendanaan pendidikan antara pusat dan daerah; 3. Bahwa, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 menegaskan, bahwa penyelenggaraan desentralisasi mensyaratkan adanya pembagian urusan pemerintahan antara pemerintah pusat dan pemerintahan daerah; 4. Bahwa, pendidikan merupakan urusan pemerintahan wajib, yaitu urusan yang wajib diselenggarakan oleh pemerintahan daerah yang terkait dengan pelayanan dasar (basic services) bagi masyarakat. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas dan untuk lebih meningkatkan efisiensi dan efektivitas pengelolaan aset negara, maka KEDUA PIHAK sepakat dan saling mengikatkan diri untuk melakukan Serah Terima Barang Milik Daerah Hasil Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran... dengan ketentuan sebagai berikut: Pasal 1 Serah Terima Barang ini dilakukan berdasar pada : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional; 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008; 5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah; 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008; 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;

- 81-9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindahtanganan Barang Milik Negara; 10. Naskah Pemberian Hibah Daerah Nomor:. tanggal.., Pasal 2 PIHAK PERTAMA menyerahkan haknya atas barang inventaris bagi sekolah sebagai hasil dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA yang menerima hak penyerahan barang inventaris tersebut bagi sekolah sebagai hasil dana Bantuan Operasional Sekolah dari PIHAK PERTAMA dalam jumlah dan kondisi lengkap, baik dan sesuai fungsinya sebagaimana terlampir dalam Berita Acara Serah Terima ini. Pasal 3 Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima ini maka selanjutnya barang sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 dibukukan dan dilaporkan sebagai Barang Milik Provinsi serta tanggung jawab atas pengurusan, pengelolaan, pengembangannya, serta pemanfaatannya di sekolah beralih kepada PIHAK KEDUA. Pasal 4 Berita Acara Serah Terima ini dibuat rangkap 4 (empat) bermeterai cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan bila di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalam Berita Acara ini, akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya. Penerima Bantuan, Pemberi Bantuan,......

- 82 - Rekapitulasi Pembelian Barang Inventaris di Provinsi Tahun.. Status : Negeri / Swasta Provinsi : Format BOS-11 Dibuat oleh Disdik Provinsi Diserahkan ke Kemdikbud No Barang Jumlah Unit Jumlah Dana Total Dana Total Kepala Dinas, (. )

- 83 - Formulir BOS-K1 Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Provinsi Nama Sekolah Desa/Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH (RAPBS) TAHUN AJARAN.. PENERIMAAN No. No. No. Uraian Jumlah Urut Kode Kode Uraian Jumlah 1 2 3 4 6 7 8 I 1 SISA TAHUN LALU Program Sekolah 1 Pengembangan Kompetensi Lulusan II 2 PENDAPATAN RUTIN 2 3 Pengembangan standar isi Pengembangan standar proses III 3 BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) 4 Pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan 3.1 BOS Pusat 5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah 3.2 BOS Provinsi 6 Pengembangan standar pengelolaan 3.3 BOS Kabupaten/Kota 7 Pengembangan standar pembiayaan IV 4 BANTUAN 8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian 4.1 Dana dekonsentrasi 4.2 Dana Tugas Pembantuan 4.3 Dana Alokasi Khusus 4.4 Lain-lain (bantuan luar negeri/hibah)* V 5 SUMBER PENDAPATAN LAINNYA 5.1 5.2 * Sebutkan jika ada Jumlah Penerimaan Mengetahui, Menyetujui, Ketua Komite Sekolah Kepala sekolah Bendahara/Penanggungjawab kegiatan... NIP.... NIP....

- 84 - Nama Sekolah : Desa/Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Triwulan : RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA SEKOLAH (RAPBS) TAHUN AJARAN.. Formulir BOS-K2 Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Propinsi Sumber dana : BOS No. Jumlah Triwulan No. Kode Uraian Urut (dalam Rp) I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 Mengetahui, Menyetujui, Ketua Komite Sekolah Kepala sekolah Bendahara/Penanggungjawab kegiatan... NIP.... NIP....

- 85 - BUKU KAS UMUM Formulir BOS-K3 Diisi oleh Bendahara Disimpan di sekolah No. Bukti Uraian Penerimaan (Debit) Pengeluaran (Kredit) 3 4 5 6 7 Saldo Bendahara ( ) NIP

- 86 - BUKU PEMBANTU KAS Bulan : : : : : Formulir BOS-K4 Diisi oleh Bendahara/Guru Disimpan di sekolah ukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo (Debit) (Kredit) 4 5 6 7, 20. Bendahara ( ) NIP

- 87 - BUKU PEMBANTU BANK Bulan: : : : : Formulir BOS-K5 Diisi oleh Bendahara/Guru Disimpan di sekolah ukti Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo (Debit) (Kredit) 4 5 6 7, 20. Bendahara/Guru ( ) NIP

- 88 - BUKU PEMBANTU PAJAK Bulan : Formulir BOS-K6 Diisi oleh Bendahara Disimpan di sekolah Penerimaan (Debit) Pengeluaran Saldo Uraian PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 (Kredit) 4 5 6 7 8 10 11 Bendahara Sekolah.. NIP

- 89 -

- 90 -

Yang bertanda tangan di bawah ini : - 91 - Lampiran Formulir BOS K-7 Lampiran Dibuat Formulir oleh Sekolah BOS K-7 Dikirimke Tim Manajemen BOS SMK Tingkat Provinsi Dibuat oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS Kab/Kota PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nama Jabatan Alamat : : Kepala Sekolah.. : dengan ini menyatakan bahwa: 1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi. 2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut: No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp) 1 Triwulan I 2 Triwulan II 3 Triwulan III 4 Triwulan IV Jumlah 3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. (Nama Kabupaten/Kota),...20.. Kepala Sekolah., Materai Rp.6.000... (Nama Lengkap & Stempel)

- 92 - Formulir BOS-K7a Formulir BOS-K7a Diisi oleh Sekolah Dikirim ke Tim Manajemen BOS SMK Tk. Provinsi Nama Sekolah : REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS PERIODE TANGGAL :. s/d..( Triwulan ke..) Tahun... Desa/Kecamatan : Kab/Kota : Provinsi : Penggunaan Dana BOS SMK Pengadaan Buku Pelajaran/ Buku Penunjang Pelajaran/ Buku Bacaan Pembiayaan Pengelolaan Satuan Pendidikan Pengadaan Alat Habis pakai Praktikum Pembelajaran Pengadaan Bahan Habis Pakai Praktikum Pembelajaran Langganan Daya dan Jasa Penyelenggaraan Evaluasi Pembelajaran Penyelenggaraan Kegiatan Pembinaan Siswa/Ekstrakurikuler dan Intrakurikuler Pemeliharaan dan Perawatan Sarana/Prasarana Satuan Pendidikan Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru Penyelenggaraan Kegiatan Uji Kompetensi dan Sertifikasi Kejuruan Penyelenggaraan Praktek Kerja Industri (Prakerin)/Praktek Kerja Lapangan (PKL) (dalam negeri) dan Magang Pengembangan Sekolah Rujukan Peningkatan Mutu Proses Pembelaj Pengelolaan Layanan Satuan Pendidikan berbasis TIK Biaya Asuransi Keamanan dan Keselamatan satuan pendidikan serta penanggulangan Bencana Pembelian Peralatan Komputer Pembelajaran Biaya Penyusunan dan Pelaporan Jumlah No. Urut Program/Kegiatan Saldo Awal 1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan 1.2 Pengembangan standar isi 1.3 Pengembangan standar proses Pengembangan pendidik dan tenaga 1.4 kependidikan 1.5 Pengembangan sarana dan prasarana sekolah 1.6 Pengembangan standar pengelolaan 1.7 Pengembangan standar pembiayaan 1.8 Pengembangan dan implementasi sistem penilaian Menyetujui, Kepala sekolah Bendahara/Penanggungjawab kegiatan.. NIP.... NIP....

- 93 - Formulir BOS-K7b REGISTER PENUTUPAN KAS Tanggal Penutupan Kas : Nama Penutup Kas (Pemegang Kas) : Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : Jumlah Total Penerimaan (D) Jumlah Total Pengeluaran (K) : Rp : Rp Saldo Buku (A = D - K) Rp Saldo Kas (B) Rp Saldo kas B terdiri dari: 1. Lembaran uang kertas Rp 100.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 50.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 20.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 10.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 5.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 2.000,- Lembar Rp Lembaran uang kertas Rp 1.000,- Lembar Rp Sub Jumlah (1) Rp 2. Keping uang logam Rp 1.000,- Keping Rp Keping uang logam Rp 500,- Keping Rp Keping uang logam Rp 200,- Keping Rp Keping uang logam Rp 100,- Keping Rp Sub Jumlah (2) Rp 3. Saldo Bank, Surat Berharga dll Sub Jumlah (3) Rp Jumlah (1 + 2 + 3) Rp Perbedaan (A-B) Rp Penjelasan Perbedaan Yang diperiksa, Bendahara/Pemegang Kas Tanggal, Yang Memeriksa, Kepala Sekolah NIP. NIP.

- 94 - Formulir BOS-K7C BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari ini.. tanggal tahun... yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Sekolah yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan No... tanggal... Nama : Jabatan : melakukan pemeriksaan kas kepada: Nama : Jabatan : yang berdasarkan Surat Keputusan No... tanggal ditugaskan dengan pengurusan uang. Berdasarkan pemeriksaan kas serta bukti-bukti dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut: Jumlah uang yang dihitung di hadapan Bendahara/Pemegang Kas adalah: a) Uang kertas bank, uang logam Rp b) Saldo Bank Rp c) Surat Berharga dll Rp Jumlah Rp Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp Perbedaan antara saldo kas dan saldo buku Rp Bendahara/Pemegang Kas Tanggal, Kepala Sekolah NIP. NIP.

- 95 - Formulir BOS-K8 Formulir BOS-K8 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Provinsi Disampaikan kepada Tim Manajemen BOS Pusat Peningkatan Mutu Pros Pembelajara Pengelolaan Layanan Satuan Pendidikan berbasis TIK Biaya Asuransi Keamanan dan Keselamatan satuan pendidikan serta penanggulangan Bencana Pembelian Peralatan Komputer Pembelajaran Biaya Penyusunan dan Pelaporan Jumlah NPSN Penggunaan Dana BOS SMK Ketua Tim Manajemen BOS SMK tk. Provinsi.... NIP.... Pengadaan Bahan Habis Pakai Praktikum Pembelajaran Langganan Daya dan Jasa Penyelenggaraan Kegiatan Pembinaan Siswa/Ekstrakurikuler dan Intrakurikuler Pemeliharaan dan Perawatan Sarana/Prasarana Satuan Pendidikan Penyelenggaraan Praktek Kerja Industri (Prakerin)/Praktek Kerja Lapangan (PKL) (dalam negeri) dan Magang Pengembangan Sekolah Rujukan Nama Sekolah BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) Pembiayaan Pengelolaan Satuan Pendidikan Pengadaan Alat Habis pakai Praktikum Pembelajaran Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru Penyelenggaraan Kegiatan Uji Kompetensi dan Sertifikasi Kejuruan No. Urut REKAPITULASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA KABUPATEN/KOTA... PROVINSI... TAHUN... Pengadaan Buku Pelajaran/ Buku Penunjang Pelajaran/ Buku Bacaan Penyelenggaraan Evaluasi Pembelajaran

- 96 -

- 97 -

- 98 - Formulir BOS-K10 Nama Sekolah Penggunaan Dana BOS SMK Ketua Tim Manajemen BOS SMK tk. Provinsi.... NIP.... Pengelolaan Layanan Satuan Pendidikan berbasis TIK Biaya Asuransi Keamanan dan Keselamatan satuan pendidikan serta penanggulangan Bencana Pembelian Peralatan Komputer Pembelajaran Biaya Penyusunan dan Pelaporan Jumlah No. Urut NPS N BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) REKAPITULASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA PROVINSI... TAHUN... Formulir BOS-K10 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Provinsi Disampaikan kepada Tim Manajemen BOS Pusat Pengadaan Buku Pelajaran/ Buku Penunjang Pelajaran/ Buku Bacaan Pembiayaan Pengelolaan Satuan Pendidikan Pengadaan Alat Habis pakai Praktikum Pembelajaran Pengadaan Bahan Habis Pakai Praktikum Pembelajaran Langganan Daya dan Jasa Penyelenggaraan Evaluasi Pembelajaran Penyelenggaraan Kegiatan Pembinaan Siswa/Ekstrakurikuler dan Intrakurikuler Pemeliharaan dan Perawatan Sarana/Prasarana Satuan Pendidikan Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru Penyelenggaraan Kegiatan Uji Kompetensi dan Sertifikasi Kejuruan Penyelenggaraan Praktek Kerja Industri (Prakerin)/Praktek Kerja Lapangan (PKL) (dalam negeri) dan Magang Pengembangan Sekolah Rujukan Peningkatan Mutu Pros Pembelajara

- 99 -

- 100 - Formulir BOS-K11a

- 101 - BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) REKAPITULASI LAPORAN PENGGUNAAN DANA TAHUN... Formulir BOS-K12 Dibuat oleh Tim Manajemen BOS Pusat Disampaikan kepada Menteri Penggunaan Dana No. Urut Provinsi Pengadaan Buku Pelajaran/ Buku Penunjang Pelajaran/ Buku Bacaan Pembiayaan Pengelolaan Satuan Pendidikan Pengadaan Alat Habis pakai Praktikum Pembelajaran Pengadaan Bahan Habis Pakai Praktikum Pembelajaran Langganan Daya dan Jasa Penyelenggaraan Evaluasi Pembelajaran Penyelenggaraan Kegiatan Pembinaan Siswa/Ekstrakurikuler dan Intrakurikuler Pemeliharaan dan Perawatan Sarana/Prasarana Satuan Pendidikan Kegiatan Penerimaan Peserta Didik Baru Penyelenggaraan Kegiatan Uji Kompetensi dan Sertifikasi Kejuruan Penyelenggaraan Praktek Kerja Industri (Prakerin)/Praktek Kerja Lapangan (PKL) (dalam negeri) dan Magang Pengembangan Sekolah Rujukan Peningkatan Mutu Proses Pembelajaran Pengelolaan Layanan Satuan Pendidikan berbasis TIK Biaya Asuransi Keamanan dan Keselamatan satuan pendidikan serta penanggulangan Bencana Pembelian Peralatan Komputer Pembelajaran Biaya Penyusunan dan Pelaporan Jumlah Direktur Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah... NIP.... MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA, TTD. ANIES BASWEDAN Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, TTD. Aris Soviyani NIP. 196112071986031001