MODEL BA.HP PERBAIKAN - KWK KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO BERITA ACARA Nomor: 36/BA/KPU-KabPwr/VIII/2015 TENTANG HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015 Pada hari ini Jumat tanggal Empat bela bulan Agutu tahun Dua ribu lima bela bertempat di Kantor Komii Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo, KPU Kabupaten Purworejo telah melakanakan penelitian perbaikan peryaratan adminitrai terhadap kelengkapan dan keabahan dokumen peryaratan pencalonan dan peryaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015 ata nama: 1. Calon Bupati 2. Calon Wakil Bupati : Ir. H. Hamdan Azhari : Suhar Hail penelitian perbaikan peryaratan adminitrai terhadap kelengkapan dan keabahan dokumen peryaratan pencalonan dan peryaratan calon terebut adalah ebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara, yang merupakan bagian tidak terpiahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, maing-maing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Purworejo. Berita Acara diampaikan kepada : 1. 1 (atu) rangkap diampaikan kepada Paangan Calon; dan 2. 1 (atu) rangkap untuk Arip. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO, NO NAMA JABATAN TANDATA 1. Dr. DULROKHIM 2. SUWARDIYO, S.Pd 3. AKMALIYAH, S.Pd. I Ketua KABUPATEN RWOREJO 4. WIDYAASTUTI,SS.,M.Par 5. PURNOMOSIDI.S.Pt
LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015 Nama Galon Bupati : Ir. H. Hamdan Azhari Nama Galon Wakil Bupati : Suhar A. SYARAT PENCALONAN No : - - -.. : ; 4 TIDAK MEMENUH1 CALON DARI PARTAI POLIT1K T 1 Surat Keputuan tentang Kepenguruan Partai Politik euai tingkatannya B. SYARAT CALON 1. Nama Galon Bupati Ir. H. Hamdan Azhari No 1. Model BB.l KWK TIDAK ' i 2. Model BB.2 KWK 3. Fotocopy Ijazah 4. Dokumen yang diterbitkan Intani Iain, antara lain : a. Surat Sehat Jamani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Beba Narkoba**)
5. c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak edang dicabut hak pilihnya, dan tidak edang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Nakah Vii, Mii, dan Program >/ TIDAK SYARAT CBMS) 6. 7. 8. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Dea/Kelurahan erta Penghubung Paangan Calon (Formulir Model BC1-KWK) Rekening khuu dana kampanye yang dibuat dalam 1 (atu) bank Fotocopy KTP 9. 10. 11. Pafoto terbaru maing-maing calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna ebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih ebanyak 4 (empat) lembar beerta oftcopy Foto bakal paangan calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R ebanyak 2 (dua) lembar beerta oftcopy Apabila Calon adalah DPR/DPD/DPRD : j a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) d. Surat Keputuan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang dierahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari etelah penetapan paangan calon 12. Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain * a. fotokopi urat pengunduran diri
13. b. urat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan edang dalam proe, yang ditandatangani oleh pejabatyang berwenang c. Surat Keputuan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang dierahkan paling lambat 60 [enam puluh) hari etelah penetapan paangan calon Apabila Galon adalah KPU, KPU Provini/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawalu, Bawalu Provini, Panwa t Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputuan pemberhentian dari pejabat berwenang f * t TIDAK 14. Apabila Galon adalah Kepala Dea/ Perangkat Dea*), melampirkan tanda torimn 'urat pcmbcritahuan pencalonan yang telah diampaikan kepada : I ' a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Dea; 15. b. Kepala Dea untuk Perangkat Dea KHHH a. melampirkan bukti pengumuman ebagai mantan narapidana yang dimuat pada urat kabar lokal/naional dan urat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang berangkutan bukan ebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU b. urat keterangan dari Kepala Lembaga Pemayarakatan bahwa yang berangkutan telah eleai menjalani pidana penjara paling ingkat 5 (lima) tahun ebelum dimulainya jadwal pendaftaran 16. Apabila Calon adalah PNS/ TNI/ Polri/ Pejabat atau Pcgawai BUMN/BUMD a. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) *) pilih alah atu b. Surat Keputuan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang dierahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari etelah oenetaoan oaanean calon **) Hail penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (IMS)
2. Nama Galon Wakil Bupati Suhar No TIDAK AD A HASIL PENELIT1AN KEABSAHAN DOKUMEN 1. Model BB.l KWK 2. Model BB.2 KWK 3. Fotocopy Ijazah 4. Dokumen yang diterbitkan Intani lain, antara lain : a. Surat Sehat Jamani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Beba Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak edang dicabut hak pilihnya, dan tidak edang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP >/ </ 5. Nakah Vii, Mii, dan Program 6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Dea/Kelurahan erta Penghubung Paangan Calon [Formulir Model BC1-KWK) 7. 8. Rekening khuu dana kampanye yang dibuat dalam 1 (atu) bank Fotocopy KTP >/ 9. Pafoto terbaru maing-maing calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna ebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih ebanyak 4 (empat) lembar beerta oftcopy
10. JENISDOKUMEN Apabila Galon adalah DPR/DPD/DPRD: TI DAK «HAS1L PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) d. Surat Keputuan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang dierahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari etelah penetapan paangan calon 11. Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubermir, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri di a. fotokopi urat pengunduran diri 12. b. urat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan edang dalam proe, yang ditandatangani pejabat yang berwenang c. Surat Keputuan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang dierahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari etelah penetapan paangan calon Apabila Calon adalah KPU, KPU Provini/KIP Aceh, ffikpu/kip Kabupaten/Kota, Bawalu, Bawaiu Provini, Panwa I Kabupaten/Kota, melampirkan Surat Keputuan pemberhentian dari pejabat berwenang 13. ], Apabila Calon adalah Kepala Dea/ Perangkat Dea*), h t melampirkan tanda terima urat pemberitahuan pencalonan yang telah diampaikan kepada : a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Dea; b. Kepala Dea untuk Perangkat Dea 14. Apabila Calon adalah MantanNarapidana: a. melampirkan bukti pengumuman ebagai mantan narapidana yang dimuat pada urat kabar lokal/naional dan urat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang berangkutan bukan ebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU
TIDAK SYARAT(BMS) b. urat keterangan dari Kepala Lembaga Pemayarakatan bahwa yang berangkutan telah eleai menjalani pidana penjara paling ingkat 5 (lima) tahun ebelum dimulainya jadwal pendaftaran 15. Apabila Galon adalah PNS/ TNI/ Polri/ Pejabat atau Pegawai BUMN/BUMD *) pilih alah atu a. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) b. Surat Keputuan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang dierahkan paling lambat 60 (enam puluh) hari etelah penetapan paangan calon **) Hail penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS] atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS) KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO 1. Dr. DULROKHIM 2. SUWARDIYO, S.Pd 3. AKMALIYAH, S.Pd. I 4. WIDYA ASTUTI, SS., M.Par 5. PURNOMOSIDI, S.Pt Ketua