Sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 329/KMK.04/1999 tanggal 18 Juni 1999, dengan ini kami :

Lampiran 1 Nomor Surat : Lampiran : Hal : Permohonan Surat PPN Ditanggung oleh Pemerintah atas Impor Barang Kena Pajak tertentu Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 329/KMK.04/1999 tanggal 18 Juni 1999, dengan ini kami : Nama Wajib Pajak : mengajukan permohonan untuk diberikan Surat Pajak Pertambahan Nilai yang ditanggung oleh Pemerintah untuk Barang Kena Pajak tertentu dengan perincian sebagai berikut : Penyelesaian dokumen dilakukan pada Bank... Cabang...Kantor Bea dan Cukai... Terlampir disampaikan : a. Dokumen yang bersangkutan (L/C, Invoice, B/C atau Airway Bill). b. Dokumen kontrak yang bersangkutan. UNTUK DINAS Diterima tanggal... Petugas.. Pemohon

KANTOR PELAYANAN PAJAK... Lampiran 2 Surat Edaran Dirjen Pajak Lembar ke-3 : Untuk arsip Kantor Pelayanan Pajak SURAT KETERANGAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DITANGGUNG OLEH PEMERINTAH ATAS IMPOR BARANG KENA PAJAK TERTENTU Nomor : KEP- /PJ. / Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Nama Wajib Pajak : Sesuai dengan surat permohonan tanggal... Nomor..., maka atas Barang Kena Pajak tertentu tersebut di bawah ini : Pajak Pertambahan Nilainya ditanggung oleh Pemerintah berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 329/KMK.04/1999 tanggal 18 Juni 1999. Surat ini agar diserahkan kepada... bersama dengan Surat Setoran Pajak dan PIB. Jakarta, A.n... Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor Pelayanan Pajak... (...)

Lampiran 3 (Nama dan alamat Kantor Bea dan Cukai/Bank)...... Nomor : Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak... Jalan...... PENGANTAR DOKUMEN IMPOR BARANG KENA PAJAK TERTENTU EKS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 329/KMK.04/1999 Bulan... Tahun... JENIS DOKUMEN JUMLAH DOKUMEN 1 Surat Setoran Pajak (SSP) 2 Bukti Pungutan Pajak Atas Impor (KP.PPh.2.3BP-96) 3 Pemberitahuan Impor Barang (PIB) JUMLAH PPN YANG DITANGGUNG OLEH PEMERINTAH...,... 19... Pejabat Ybs. (...)

KANTOR PELAYANAN PAJAK Lampiran 4 Nomor Surat : Lampiran : Hal : Permohonan Surat PPN Ditanggung oleh Pemerintah atas Perolehan Barang Kena Pajak tertentu Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 329/KMK.04/1999 tanggal 18 Juni 1999, dengan ini kami : mengajukan permohonan untuk diberikan Surat Pajak Pertambahan Nilai yang ditanggung oleh Pemerintah untuk Barang Kena Pajak tertentu dengan perincian sebagai berikut : Barang-barang Kena Pajak tersebut diatas diperoleh dari : Terlampir disampaikan kontrak atau Surat Perjanjian Jual Beli. UNTUK DINAS Diterima tanggal... Petugas.. Pemohon

Lampiran 5 Surat Edaran Dirjen Pajak Lembar ke-1 : Untuk Pabrikan/Pengusaha yang menyerahkan Barang Kena Pajak SURAT KETERANGAN PAJAK PERTAMBAHAN NILAI DITANGGUNG OLEH PEMERINTAH ATAS PEROLEHAN BARANG KENA PAJAK TERTENTU Nomor : KEP- Direktur Jenderal Pajak dengan ini menerangkan bahwa : Sesuai dengan surat permohonan tanggal... Nomor..., maka atas perolehan Barang Kena Pajak tertentu tersebut di bawah ini : Pajak Pertambahan Nilainya ditanggung oleh Pemerintah berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 329/KMK.04/1999 tanggal 18 Juni 1999. Surat ini agar diserahkan kepada :..., A.n... Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor Pelayanan Pajak... (...)

Lampiran 6 Contoh Cap PPN Ditanggung Pemerintah PPN DITANGGUNG OLEH PEMERINTAH EKS KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR : 329/KMK.04/1999 SURAT KETERANGAN PPN DTP Nomor :... Tanggal :...