KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 191/J9/PP/2012 15 Oktober 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Balangan, Kalsel Kab. Kotawaringin Barat, Kalteng Kab. Nunukan, Kaltim Kab. Hulu Sungai Selatan, Kalsel Kab. Kotawaringin Timur, Kalteng Kab. Paser, Kaltim Kab. Tabalong, Kalsel Kab. Lamandau, Kalteng Kab. Penajam Paser Utara, Kaltim Kab. Tanah Bumbu, Kalsel Kab. Murung Raya, Kalteng Kota Tarakan, Kaltim Kab. Tapin, Kalsel Kab. Pulang Pisau, Kalteng Kab. Majalengka, Jawa Barat Kab. Banjarbaru, Kalsel Kab. Seruyan, Kalteng Kota Bogor, Jawa Barat Kab. Barito Selatan, Kalteng Kab. Sukamara, Kalteng Kota Banjar, Jawa Barat Kab. Barito Timur, Kalteng Kab. Kutai Barat, Kaltim Kab. Bondowoso, Jawa Timur Kab. Barito Utara, Kalteng Kab. Kutai Timur, Kaltim Kab. Trenggalek, Jawa Timur Kab. Gunung Mas, Kalteng Kab. Malinau, Kaltim Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-30. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 29 Oktober s.d. 10 November 2012 di PPPPTK Matematika, Jl. Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, DIY. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria: 1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika. 2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik. 3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah. 4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika, diutamakan minimal S1. 5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat. 6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in : Senin, 29 Oktober 2012 mulai pukul 13.00 WIB Pembukaaan : Senin, 29 Oktober 2012 pukul 16.00 WIB Check out : Sabtu, 10 November 2012 maksimal pukul 14.00 WIB
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, dengan ketentuan: 1. Peserta yang berasal dari provinsi di pulau Jawa menggunakan transportasi darat (bukan carter). 2. Peserta yang berasal dari provinsi di luar pulau Jawa, dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392975294 a.n. Adi Hutama (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. Kepala BPSDMPK dan PMP NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 191/J9/PP/2012 Tanggal : 15 Oktober 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-30 TANGGAL 29 OKTOBER s.d. 10 NOVEMBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi 1 Noorliana, S.Pd.I. SMAN 1 Awayan Kab. Balangan 2 Akhmad Supian, S.Pd SMAN 1 Daha Barat 3 Raudatul Munawarah, S.Pd. SMAN 1 Daha Utara Kab. Hulu Sungai Selatan 4 Endang Rukmini, S.Pd. SMAN 1 Paringin Kab. Tabalong 5 Angela Priyanti, S.Pd. SMAN 1 Juai Kalimantan Selatan 6 Ahyudin Noor, S.Pd.I. SMAN 1 Halong 7 Erni Septiana, S.Pd. SMAN 1 Sei. Loban Kab. Tanah Bumbu 8 Drs. M. Z. Halidi SMA N 1 Tapin Selatan Kab. Tapin 9 1 (Satu) orang Kab. Banjarbaru 10 Halifah, S.P. SMAN 1 Karau Kuala 11 Heriani Leluniati, S.Pd. SMAN 2 Dusun Selatan Kab. Barito Selatan 12 Titiek Paruna, S.Pd. SMAN 1 Tamiang layang 13 Merikani, S.Pd. SMAN 1 Dusun Tengah Kab. Barito Timur 14 Hali Kubra, S.Pd. SMAN 2 Muara Teweh Kab. Barito Utara 15 Suyono, S.Pd. SMAN 1 Sepang 16 Ester L.M Sinurat, S.Pd. SMAN 1 Kahut Kab. Gunung Mas 17 Siti Hamidah, S.Pd. SMAN 1 Pangkalan Lada Kab. Kotawaringin Barat 18 Rr. Tri Handarini, S.Pd. SMAN 4 Sampit Kab. Kotawaringin Timur Kalimantan Tengah 19 Anwar Muttaqin, M.Pd. SMAN 2 Sampit 20 Rissa Thesesha M.R., M.Pd. SMAN 1 Bulik Kab. Lamandau 21 Howernedi Sino, S.Pd. SMA 4 Laung Tuhup 22 Enda Fitria, S.Pd SMA 1 Permata Intan Kab. Murung Raya 23 2 (dua) orang Kab. Pulang Pisau 24 Totok Hindarto, S.Pd. SMAN 1 Hanau Kab. Seruyan 25 Yulia Sasmita, S.Pd. SMAN 1 Sukamara 26 Roni Yudianto, S.Pd. SMAN 1 Pantai Lunci Kab. Sukamara 27 Dra. Suptapti SMAN 1 Kab. Kutai Barat 28 Hariyono SMAN 2 Banjarbaru Kab. Kutai Timur 29 Sumardi, S.Pd. SMAN 1 Malinau Kab. Malinau 30 La Sali, S.Pd. SMAN 1 Nunukan Kab. Nunukan Kalimantan Timur 31 Harun Dwi Purwadi, M.Pd. SMAN 1 Long Ikis Kab. Paser 32 Agustia, S.Pd. SMAN 1 Batu Sopang 33 Budi Santoso, S.Pd. SMAN 3 PPU Kab. Penajam Paser Utara 34 Nurlita, S.Pd. SMAN 2 Tarakan Kota Tarakan 35 Nandang Permana J., S.Pd. SMAN 1 Sukahaji Kab. Majalengka 36 Nevy Vilanti K., S.Pd., M.Pd. SMAN 2 Bogor Kota Bogor Jawa Barat 37 Desi Natalina L., S.Si. SMAN 1 Banjar Kota Banjar 38 Hasibuwan, S.Pd. SMAN 1 Tenggarang Kab. Bondowoso 39 Drs. Muksan Adi Suwegnyo SMAN 2 Karangan Kab. Trenggalek Jawa Timur Jumlah 40 orang Kepala, Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 191/J9/PP/2012 Tanggal : 15 Oktober 2012 PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-30 TANGGAL 29 OKTOBER s.d. 10 NOVEMBER 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar 3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah 4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 6. SPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 7. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar 10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 6. Membawa pakaian olahraga 7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala, Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-30 Kode Diklat : - Jenjang Diklat : Tahap I Angkatan ke : 30 Tanggal : 29 OKTOBER s.d. 10 NOVEMBER 2012 Tempat : PPPPTK Matematika Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total Masa Kerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Negeri Swasta Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat, yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 Nomor SPD : Tanggal SPD : I. Berangkat dari : (Tempat Kedudukan) Ke : Pada Tanggal : Kepala : V II. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : III. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Pada Tanggal : IV. Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal : : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 V. Catatan Lain-lain VI. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.