FORMULIR ISIAN ORMAS

dokumen-dokumen yang mirip
Format tentang Formulir Isian, Surat Pernyataan, Berita Acara Hasil Penelitian Lapangan, Surat Keterangan Terdaftar dan Petunjuk Pengisian SKT

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA NIRLABA LAINNYA KOTA TANGERANG NAMA ORGANISASI :

KESBANGPOL TANAH BUMBU

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA, PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

BERITA DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 48 TAHUN 2017

BERITA DAERAH KOTA BOGOR. Nomor 24 Tahun 2016 Seri E Nomor 16 PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR 24 TAHUN 2016 TENTANG

KANTOR KESBANGPOL DAN LINMAS Jl. Piere Tendean No. 01 Slawi Telp. (0283)

FORMULIR ISIAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN KOTA PALANGKA RAYA

BUPATI LABUHANBATU UTARA PROVINSI SUMATERA UTARA PERATURAN BUPATI LABUHANBATU UTARA NOMOR 29 TAHUN 2016 TENTANG

BUPATI BUTON PROVINSI SULAWESI TENGGARA

2017, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166,

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 33 TAHUN 2012 TENTANG

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN MAGELANG Nomor : / /KEP/14/2015 TENTANG

PERATURAN BERSAMA MENTERI DALAM NEGERI DAN MENTERI KEBUDAYAAN DAN PARIWISATA

BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR 8 TAHUN 2012 TENTANG

- 2 - Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum tanggal 30 Juli 2012; MEMUTUSKAN :

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PANWAS KABUPATEN/KOTA DI PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR : 01/TIMSEL/PANWAS/2016

PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU

PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA NOMOR : M.HH-04.AH TAHUN 2011 TENTANG

DEWAN PIMPINAN PUSAT PARTAI RAKYAT BERDAULAT

KELENGKAPAN ADMINISTRASI PENERBITAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT DI KABUPATEN BANDUNG

KOP DPC PERSYARATAN PEMBENTUKAN DPC

BUPATI BELITUNG TIMUR

PERATURAN GUBERNUR BANTEN NOMOR 65 TAHUN 2015

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 58 TAHUN 2016 TENTANG PELAKSANAAN UNDANG-UNDANG NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG ORGANISASI KEMASYARAKATAN

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 39 TAHUN2016 TENTANG

2016, No MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN PEMERINTAH TENTANG PELAKSANAAN UNDANG-UNDANG NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG ORGANISASI KEMASYARAKATAN.

KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA. PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG PERIODE II TAHUN 2017 Nomor: 10/PENG/PIM/RH.01.

2017, No Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4884); 2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerinta

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PATI. NOMOR : 08/Kpts/KPU-Kab /V/2016 TENTANG

2015, No b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA PANGKALPINANG. NOMOR : 06/Kpts/KPU-Kota /2013 TENTANG

- 3 - Pemilihan Umum Tahun 2019 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 138);

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA SELATAN NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK

STANDAR PELAYANAN MELIPUTI PELAYANAN

LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2012, No

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Mulawarman Gedung Graha II Lt.1-2 Telp. (0551) Fax (0551) T A R A K A N ( )

KOP LKS ..., Kepada Yth. BUPATI CILACAP c.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Kabupaten Cilacap di - C I L A C A P

DAFTAR PERIKSA IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) NASIONAL

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KERINCI TAHUN 2006 NOMOR 6 PERATURAN DAERAH KABUPATEN KERINCI NOMOR 6 TAHUN 2006 T E N T A N G

PERATURAN DAERAH KOTA JAMBI NOMOR 04 TAHUN 2006 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK KOTA JAMBI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia

ISU STRATEGIS DAN KETENTUAN DALAM PERATURAN KPU

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT NOMOR 8 TAHUN 2005 TENTANG

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 32 TAHUN 2005 TENTANG

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KARANGANYAR

BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 3 TAHUN 2013 TENTANG

8. Akta Pendirian di tandatangani oleh pembina, ketua, sekretaris, dan pengawas yayasan dihadapan notaris.

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM NOMOR TAHUN 2012 TENTANG

- 3 - BAB I KETENTUAN UMUM

TANDA TERIMA BERKAS (IZIN GANGGUAN) No. Telp / Hp Persyaratan Terdiri : BARU

SURAT LAMARAN. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan.

PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG TAHUN 2016 Nomor: 01/PENG/P.KY/RH.01.02/2/2016

- 2 - Memperhatikan : Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum tanggal 23 Desember 2008; MEMUTUSKAN :

WALIKOTA SINGKAWANG PERATURAN WALIKOTA SINGKAWANG NOMOR 20 TAHUN 2013

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Jl. Gatot Subroto No. 31 Telp. (021) Fax. (021) Jakarta Pusat 10210

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERI PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN RI NOMOR : 590 / MPR / Kep / 10 / 1999 Tanggal : 13 Oktobr Diisi oleh pemohon

PENGUMUMAN NOMOR: 263/KP.230/A/01/2016 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PERTANIAN TAHUN 2016

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LEBAK

PERATURAN DAERAH KABUPATEN CIAMIS NOMOR 7 TAHUN 2006 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CIAMIS,

Jakarta, 14 Juli 2014

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 32 TAHUN 2005 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA WALIKOTA SURABAYA,

FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI. Nomor :..., Lampiran :

RANCANGAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR... TAHUN... TENTANG ORGANISASI KEMASYARAKATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 23 TAHUN 2006 TENTANG

PERATURAN LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI NASIONAL NOMOR : 8 TAHUN 2013 TENTANG

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG ORGANISASI KEMASYARAKATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

- 1 - UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG ORGANISASI KEMASYARAKATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 32 TAHUN 2005 TENTANG PEDOMAN PENGAJUAN, PENYERAHAN DAN LAPORAN PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK

PROPOSAL PROGRAM DESA VOKASI (DESI) BIDANG KETERAMPILAN : DIAJUKAN OLEH : .( NAMA LEMBAGA) Alamat :..

LEMBARAN DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2005 NOMOR 6 PERATURAN DAERAH KOTA BOGOR NOMOR 9 TAHUN 2005 TENTANG BANTUAN KEUANGAN KEPADA PARTAI POLITIK

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI..*) Alamat:... Telepon:... PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI..*) Nomor:...

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJARNEGARA TAHUN 2017 NOMOR 73

WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 95 TAHUN 2010 TENTANG MEKANISME TEKNIS PELAYANAN DI KELURAHAN DAN KECAMATAN KOTA YOGYAKARTA

KOP SURAT INSTANSI/ORGANISASI/LEMBAGA PENGUSUL. Nomor :.., Sifat : Lamp : 1 (satu) berkas Perihal : Pengusulan Calon Hakim Agung

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN. NoMoR:aguffit\o. Tentang. Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung membuka kesempatan peningkatan pendidikan

-2- MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN KOMISI PENGAWAS PERSAINGAN USAHA TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS.

BERITA DAERAH KOTA SUKABUMI

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN CIAMIS PENGUMUMAN

MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMOR 25 TAHUN 2016 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEMARANG

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG ORGANISASI KEMASYARAKATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Memperhatikan : 1. Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum tanggal 30 Juli 2012.

Transkripsi:

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK Komplek Perkantoran dan Pemukiman Terpadu Pemerintah Provinsi Kepulau an Bangka Belitung, Jl. Pulau Pongok Air Itam Pangkalpinang Telp (0717) 439369-439371 FORMULIR ISIAN ORMAS 1. NAMA ORGANISASI 2. BIDANG KEGIATAN 3. RUANG LINGKUP 4. ALAMAT KANTOR SEKRETARIAT 5. TEMPAT DAN WAKTU PENDIRIAN 6. ASAS CIRI ORGANISASI 7. TUJUAN ORGANISASI 8. NAMA PENDIRI 9. NAMA PEMBINA 10. NAMA PENASEHAT 11. NAMA PENGURUS a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara 12. MASA BHAKTI KEPENGURUSAN 13. KEPUTUSAN TERTINGGI ORGANISASI 14.UNIT/SATUAN/SAYAP OTONOM ORGANISASI 15. USAHA ORGANISASI 16. SUMBER KEUANGAN

17. LAMBANG/ LOGO ORGANISASI 18. BENDERA ORGANISASI PENGURUS ORMAS Pangkalpinang, - - 2017 Ketua Sekretaris.

CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI ORMAS TINGKAT PROVINSI KEP. BANGKA BELITUNG Nama Ormas Nomor Surat Tanggal No. ADA TDK KELENGKAPAN KETERANGAN 1. Akte Notaris/ Akte Pendirian Nama Notaris Nomor Tanggal 2. AD / ART (Terlampir) 3. Program Kerja (Terlampir) 4. SK Kepengurusan 6. Biodata Pengurus Ketua Sekretaris Bendahara 7. Fotocopy KTP Pengurus Ketua Sekretaris Bendahara 8. Surat Keterangan Domisili Kantor/Sekretariat dari Kantor Lurah Setempat 9. Formulir Isian 10. N P W P ( atas nama organisasi ) Nomor 11. Nomor Rekening Bank ( atas nama organisasi ) Nomor Bank 12. Foto Kantor/Sekretariat dengan Papan Nama 13. Fasilitas Kantor/Sekretariat meliputi - Staf Sekretariat...Org - No. Telp/HP... - Fasilitas Pendukung Kantor/Sekretariat... 13. Surat Kepemilikan Bangunan Kantor/Sekretariat Hak Milik/Kontrak/Lainnya - Sertifikat Kepemilikan/Kontrak/dan Lainnya Atas Nama... 14. Surat Pernyataan 1. Tidak Berafiliasi dengan Partai Politik; 2. Tidak Terjadi Konflik Kepengurusan; 3. Nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten atau hak cipta pihak lain dan tidak menyerupai Lambang Negara; 4. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi; 5. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun;

6. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan; dan 7. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT; 8. Tidak mengambil alih peran dan fungsi Negara/Pemerintah; 9. Tidak melakukan Penyelidikan dan Intelijen yang merupakan tugas dan wewenang Aparatur Negara. Pangkalpinang, Pemeriksa NIP.

BIODATA PENGURUS NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR AGAMA PENDIDIKAN SD SLTP SLTA S1 S2 S3 ALAMAT RUMAH TELP./HP PENGALAMAN BERORGANISASI 1. 2. 3. 4. 5. PAS PHOTO BERWARNA Pangkalpinang,.201 7 Tanda Tangan Ketua 4 X 6 ( )

BIODATA PENGURUS NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR AGAMA PENDIDIKAN SD SLTP SLTA S1 S2 S3 ALAMAT RUMAH TELP./HP PENGALAMAN BERORGANISASI 1. 2. 3. 4. 5. PAS PHOTO BERWARNA 4 X 6 Pangkalpinang,.201 7 Tanda Tangan Sekretaris ( )

BIODATA PENGURUS NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR AGAMA PENDIDIKAN SD SLTP SLTA S1 S2 S3 ALAMAT RUMAH TELP./HP PENGALAMAN BERORGANISASI 1. 2. 3. 4. 5. PAS PHOTO BERWARNA Pangkalpinang,.201 7 Tanda Tangan Bendahara 4 X 6 ( )

SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama.(nama lengkap) Jabatan Ketua/sederajat Nomor KTP/SIM/Identitas Lain. 2. Nama.(nama lengkap) Jabatan Sekretaris/sederajat Nomor KTP/SIM/Identitas Lain. Dengan ini menyatakan bahwa a. tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu; b. tidak terjadi konflik kepengurusan; c. nama, lambang, bendera, tanda gambar, simbol, atribut, cap stempel yang digunakan belum menjadi hak paten dan/atau hak cipta pihak lain; d. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan/atau anggota organisasi; e. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir tahun; f. bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan informasi dokumen/berkas yang diserahkan; dan g. tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT; h. Tidak mengambil alih peran dan fungsi Negara/Pemerintah; i. Tidak melakukan Penyelidikan dan Intelijen yang merupakan tugas dan wewenang Aparatur Negara. j. Tidak dalam sengketa kepengurusan atau dalam perkara di pengadilan. Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan ini. (nama tempat, tanggal, bulan, tahun)...,......... Ketua, Sekretaris, Materai Rp. 6.000 (Cap stempel dan ditanda tangani) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan