Lampiran AMANAH RAYA BERHAD (344986-V) BORANG PERMOHONAN EJEN KORPORAT AMANAHRAYA Taraf Permohonan Pendaftaran ( Tandakan X ) PERMOHONAN BARU PEMBAHARUAN 1
AMANAH RAYA BERHAD (344986-V) Tingkat 11, Wisma AmanahRaya No. 2, Jalan Ampang, 50508 Kuala Lumpur. Tel : 03-20557388 Fax : 03-20314545 Website : http://www.arb.com.my BORANG PERMOHONAN EJEN KORPORAT Arahan Pemohon diminta mengisi semua maklumat di ruangan berkaitan. Kegagalan mengisi borang dengan lengkap dan tidak menyertakan salinan dokumen yang diperlukan akan menyebabkan permohonan pendaftaran tidak dapat diproses BAHAGIAN A : LATAR BELAKANG SYARIKAT Nama / Alamat sekarang Nama Alamat No. Telefon No. Faks E-mail Website Wakil Untuk Dihubungi Nama 1 Tel/Bimbit E-Mail Nama 2 Tel/Bimbit E-Mail Taraf Perniagaan Pemilik Tunggal Syarikat Sdn Bhd Perkongsian Lain-lain: No Pendaftaran Syarikat Tarikah Pendaftaran - - Tarikh Beroperasi - - 2
BAHAGIAN B : KETERANGAN KAKITANGAN Bilangan dan Taraf Jawatan Kakitangan Mengikut Kategori : Melayu Cina India Lain-lain Pengurusan Pekeranian Ejen Jumlah BAHAGIAN C : KETERANGAN MODAL DAN SAHAM SERTA PEMILIKAN Keterangan Modal Syarikat Modal Dibenarkan pada : / / RM Modal Berbayar pada : / / RM Modal Pusingan pada : / / RM Kemudahan Dari Bank (Jika Ada) Nama Bank Jenis Kemudahan Jumlah (RM) Untuk Diisi Oleh Syarikat Perkongsian atau Sdn Bhd i) Butir-butir dan nilai saham yang dimiliki oleh setiap ahli * Nama Ahli Kad Pengenalan Peratus Pegangan a) b) c) d) ii) Nama-nama Ahli Lembaga Pengarah * Nama Ahli Kad Pengenalan Jawatan a) b) c) d) 3
BAHAGIAN D : PENGALAMAN KERJA Sila nyatakan dengan terperinci BAHAGIAN E : KEMUDAHAN/FASILITI PEJABAT Peralatan pejabat Mesin faks & mesin cetak Bilik Mesyuarat Telefon & Email Dewan Seminar Kemudahan seminar (LCD Projector) Hiasan Lanskap Komputer Lain-lain (nyatakan) BAHAGIAN F : PERAKUAN Saya bagi pihak syarikat seperti di atas dengan ini mengaku bahawa semua keterangan dinyatakan di dalam borang ini, salinan fotostat dokumen dan lampiran yang disertakan adalah betul. Tandatangan : Nama : Jawatan : Cop Syarikat : Tarikh: PERHATIAN Sila maklum bahawa kelulusan pendaftaran syarikat tuan adalah berdasarkan kepada maklumat-maklumat di dalam borang pendaftaran yang telah diterima. SEKIRANYA TERDAPAT MAKLUMAT-MAKLUMAT YANG TIDAK BETUL, PENDAFTARAN INI AKAN TERBATAL DENGAN SENDIRINYA. SILA MAKLUMKAN JIKA TERDAPAT SEBARANG PERUBAHAN MAKLUMAT SYARIKAT TUAN KEPADA PIHAK KAMI DENGAN SECEPAT MUNGKIN. Borang yang lengkap diisi beserta salinan-salinan dokumen yang berkaitan yang telah disahkan hendaklah dihantarkan ke : Tingkat 14, Jabatan Pengurusan Pemasaran, Wisma AmanahRaya, No. 2, Jalan Ampang, 50508 Kuala Lumpur. 4
LAMPIRAN Semakan maklumat yang perlu disertakan bersama borang pendaftaran (Tandakan ) BAHAGIAN LATAR BELAKANG Ada Tiada 1 Jika syarikat didaftarkan oleh Pendaftar Perniagaan Malaysia :- 1.1 Sertakan salinan dan perakuan pendaftaran yang telah disahkan 2 Jika syarikat didaftarkan oleh Pendaftar Syarikat Malaysia 2.1 Sertakan salinan sah perakuan pendaftaran yang telah disahkan 2.2 Memorandum & Article of Association yang telah disahkan 2.3 Borang 24 dan 49 Syarikat di bawah Akta Syarikat 1966 yang telah disahkan 3 Kertas Cadangan 4 Risalah Korporat / Risalah Produk / Profil Syarikat 5 Penyata bank 3 bulan berturut-turut yang terkini 6 Salinan Penyata Akaun terkini tahunan syarikat yang telah diaudit 7 Dokumen sokongan lain yang difikirkan perlu Tarikh Diterima Untuk Kegunaan Pejabat Catatan / Komen Tarikh Disokong Oleh Kategori Diluluskan Oleh 5
5
BORANG PENDAFTARAN WAKIL EJEN KORPORAT AMANAHRAYA MAKLUMAT PERIBADI Nama Penuh No. Kad Pengenalan - - Umur Tahun Alamat Surat Menyurat Poskod Negeri No. Telefon - - Rumah Tel. Bimbit Emel Agama Islam Buddha Hindu Kristian Lain-lain Bangsa Melayu Cina India Lain-lain Warganegara Warganegara Lain-lain Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Duda/Janda Tahap Akedemik SPM STPM Diploma Ijazah MAKLUMAT EJEN KORPORAT AMANAHRAYA Nama Syarikat Alamat Poskod - No. Telefon - No. Faks Negeri PERAKUAN Saya mengaku faham Terma & Syarat yang dikenakan ke atas saya sebagai wakil kepada Ejen Korporat AmanahRaya dalam memasarkan produk AmanahRaya. Saya berjanji akan melaksanakan tugas saya dengan jujur dan amanah, dan saya boleh ditamatkan sebagai wakil sekiranya saya melanggar peraturan-peraturan yang ditetapkan. Tanda Tangan Tarikh : / / UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Terima : Disokong oleh : Diluluskan oleh : Tandatangan : Tandatangan : Cop : Cop : Catatan : Catatan : Tarikh : Tarikh : * Terma & Syarat dan lampiran di belakang 6
LAMPIRAN Salinan Kad Pengenalan Salinan Penyata Bank Terkini SYARAT & SYARAT SEBAGAI WAKIL EJEN KORPORAT AMANAHRAYA 1) Warganegara Malaysia dan tinggal tetap di Malaysia. 2) Berumur lebih 18 tahun. 3) Bukan seorang yang diistiharkan muflis. 4) Tidak pernah disenaraikan dalam senarai C-TOS, C-CRIS dan Criminal Breach of Trust. 5) Tidak ada ikatan/pakatan dengan syarikat-syarikat lain yang menawarkan perkhidmatan yang sama dengan AmanahRaya. JABATAN PENGURUSAN PEMASARAN AMANAH RAYA BERHAD WISMA AMANAHRAYA NO.2, JALAN AMPANG 50508 KUALA LUMPUR Tel: 03-2055 7388 Faks: 03-2070 1703