- 1 - KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG NOMOR TAHUN 2014 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA BONTANG, Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Taman Husada, maka diperlukan kebijakan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi; b. bahwa agar tercapai sebagaimana dimaksud dalam butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Taman Husada. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 6. Peraturan Daerah Kota Bontang Nomor 3 Tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Taman Husada. M E M U T U S K A N Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TAMAN HUSADA TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG Pertama : Kebijakan pelayanan RSUD Taman Husada Bontang adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini; Kedua : Pola operasional pelayanan untuk tiap tiap pelayanan diatur dalam bentuk Pedoman atau Panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang merupakan tindak lanjut dari surat keputusan ini; Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan RSUD Taman Husada Bontang dilaksanakan oleh Direktur dan Wakil Direktur Pelayanan RSUD Taman Husada.
- 2 - Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Bontang Pada tanggal : DIREKTUR, drg. Wilujeng Harimulyati Agustini, M.Kes Pembina Tk. I / IV b NIP. 196408171990032011 Lampiran Keputusan Direktur RSUD Taman Husada
- 3 - Nomor : Tahun 2014 Tanggal : Tentang : Kebijakan Pelayanan RSUD Taman Husada Bontang KEBIJAKAN PELAYANAN RSUD TAMAN HUSADA BONTANG A. Jenis Pelayanan yang disediakan adalah : 1. Pelayanan Gawat Darurat; 2. Pelayanan Rawat Jalan; 3. Pelayanan Rawat Inap; 4. Pelayanan Kamar Bedah; 5. Pelayanan Intensif; 6. Pelayanan Radiologi; 7. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik; 8. Pelayanan Rehabilitasi medik; 9. Pelayanan Farmasi; 10. Pelayanan Gizi; 11. Pelayanan Pelayanan Rekam medik; 12. Pelayanan Kesehatan Lingkungan; 13. Pelayanan Administrasi manajemen; 14. Pelayanan Ambulans/mobil jenazah; 15. Pelayanan Pemulasaraan jenazah; 16. Pelayanan Laundry; 17. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit; 18. Pencegahan Pengendalian Infeksi; 19. Pelayanan Keamanan; 20. Pelayanan Hemodialisa; 21. Pelayanan Mediko Legal 22. Pelayanan Kerohanian B. Kelompok Profesi pemberi layanan kesehatan di RSUD Taman Husada Bontang 1. Medis 1.1. Dokter Karyawan yang terdiri dari : 1.1.1. Dokter Umum 1.1.2. Dokter Gigi
- 4-1.1.3. Dokter Spesialis 1.1.4. Dokter Gigi Spesialis 1.2. Dokter Non Karyawan yg terdiri dari : 1.2.1. Dokter Umum 1.2.2. Dokter Gigi 1.2.3. Dokter Spesialis 1.2.4. Dokter Gigi Spesialis 2. Farmasi 2.1. Apoteker 3. Keperawatan yang terdiri dari : 3.1. Perawat 3.2. Bidan 3.3. Penata Anestesi 4. Keteknisian medis yg terdiri dari : 4.1. Analis Laboratorium 4.2. Asisten Apoteker 4.3. Radiografer 4.4. Fisikawan Medis 5. Ahli/ tenaga gizi yaitu : Dietisien/nutritionis 6. Keterapian fisik yaitu : Fisioterapis, Terapi Wicara, Okupasi Terapi 7. Psikolog Klinik 8. Petugas Non Medis 8.1. Perekam Medik 8.2. Administrasi dan Keuangan 8.3. Customer Service / Pelayanan Komplain Pelanggan 8.4 Petugas teknis yang terdiri dari : 8.4.1. Teknisi IT 8.4.2. Teknisi Sanitasi 8.4.3. Teknisi Elektro medis 8.4.4. Teknisi Sarana 8.4.5. Supir Ambulance 8.5 Petugas Keamanan
- 5 - C. Kebijakan Umum Pelayanan Kesehatan RSUD Taman Husada Bontang 1. Pelayanan kesehatan harus selalu berorientasi kepada mutu, keselamatan dan kepuasan pasien. 2. Pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu pada Panduan Praktik Klinis (PPK) yang telah ditetapkan berdasarkan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Standar Asuhan Keperawatan (SAK), Standar Asuhan Gizi (SAG), Standar Pelayanan Farmasi (SPF). 3. Pelayanan kesehatan dilakukan secara komprehensif dan holistik mulai dari Promosi Kesehatan, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif, serta dilakukan secara kolaboratif antar tenaga kesehatan dengan melibatkan pasien sebagai pusat pelayanan (patient centered care). 4. Adanya keseragaman pelayanan di Rumah Sakit, dimana pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapatkan kualitas asuhan yang sama. 5. Seluruh asuhan kepada pasien direncanakan sesuai kebutuhan pasien dan tertulis secara lengkap di Rekam Medis pasien sesuai dengan ketentuan atau panduan yang berlaku. 6. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 7. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), serta ketentuan Pencegahan Pengendalian Infeksi. 9. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien. 10. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. 11. Setiap bulan wajib membuat laporan, termasuk pencapaian indikator mutu. D. Pelayanan Instalasi Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan dilanjutkan dengan sistem on call.
- 6 - Skrining dan Triase o Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit. o Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. o Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. Identifikasi o Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas pasien. o Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan. o Pelaksanaan identifikasi pasien dapat tidak dilaksanakan sesuai prosedur pada kondisi gawat darurat, tetapi tetap dengan memperhatikan kebenaran identitas pasien. Transfer/Perpindahan di dalam Rumah Sakit o Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. o Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan. Transfer Keluar Rumah Sakit/Rujukan o Pasien harus distabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk. o Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan pelayanan berkelanjutan. o Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi. o Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Penundaan Pelayanan o Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan. o Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
- 7 - o Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. Pemulangan Pasien o DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan. o Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien. o Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. o Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien. o Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. o Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. o Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis. o Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk. Transportasi o Transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan o Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien o Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa. Hak Pasien dan Keluarga o Menghormati kebutuhan privasi pasien. o Melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan. o Melindungi dari kekerasan fisik. o Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak. o Membantu mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan di dalam maupun di luar rumah sakit.
- 8 - o Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien. o Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. Penolakan Pelayanan dan Pengobatan o Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. o Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. o Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate). o Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. o Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan. Pelayanan Pasien Tahap Terminal o Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya o Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan o Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. Asesmen Pasien o Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. o Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. o Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen.
- 9 - o Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. o Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. o Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) o Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. o Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan. Manajemen Obat o Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali di IGD, ruang intensif dan Kamar Bedah. o Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan dengan akses yang terbatas. Manajemen Nutrisi o Pasien di skrining untuk status gizi. o Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor. o Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. o Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik. o Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus. Manajemen Nyeri o Asesmen Nyeri dilakukan pada seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan. o Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif sesuai dengan panduan yang berlaku. o Komunikasi dengan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masingmasing. Surgical Safety Checklist o Meliputi aktivitas yang wajib dilakukan oleh operator, dokter anestesi, perawat kamar bedah, serta penata anestesi, pada pasien yang akan menjalani operasi, yang terdiri dari Sign In, Time Out dan Sign Out o Digunakan suatu tanda yang mudah dikenali untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
- 10 - o Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi tepatlokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional. o Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/mendokumentasikan prosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. Hand Hygiene o Seluruh petugas, serta seluruh pasien dan pengunjung Rumah Sakit harus mengetahui tata cara melakukan hand hygiene sesuai dengan ketentuan yang berlaku yang diadaptasi dari ketentuan World Health Organization (WHO). Risiko Jatuh o Asesmen awal risiko pasien jatuh harus dilakukan kepada seluruh pasien. o Asesmen ulang terhadap pasien dilakukan bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. o Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko. o Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja. Komunikasi Efektif o Perintah lisan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan kritis yang dilaporkan, dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah, dibacakan kembali oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah dalam waktu 24 jam (TBAK = Tulis, Baca dan Konfirmasi). Ditetapkan di : Bontang Pada tanggal : DIREKTUR, drg. Wilujeng Harimulyati Agustini, M.Kes Pembina Tk. I NIP. 196408171990032011