FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA AKSES INTERNET (ISP) IDENTITAS PERMOHONAN 1 Nama Perusahaan 2 Alamat Lengkap Telp. Fax. 3 Untuk kepentingan proses permohonan, sebutkan kontak point yang dapat dihubungi Nama Jabatan Telp. / HP Email I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN 1 Alamat Perusahaan Kode pos Telp. Fax. Website. Propinsi (lampirkan salinan surat domisili perusahaan) 2 Nomor Pokok Wajib Pajak (lampirkan salinan NPWP Perusahaan) 3 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir Nomor Tanggal Disahkan oleh (lampirkan salinan SIUP terakhir) 4 Akta Pendirian Perusahaan Nomor Tanggal Notaris yang mengesahkan (lampirkan salinan akta notaris)
5 Surat Pengesahan Badan Hukum Nomor Tanggal (lampirkan salinan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia) Tambahkan perubahan-perubahan akta perusahaan lainnya dan lampirkan salinannya termasuk surat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia) 6 Struktur permodalan dan manajemen Rincian struktur permodalan No Nama Asal Negara / Kewarganegaraa n Nilai Saham (Rp) Prosentas e 1 2 3.......... susunan kepemilikan saham perusahaan langsung, termasuk Negara asal pemilik saham. Rincian susunan Direksi terakhir No Nama Asal Negara / Jabatan Kewarganegaraa n 1 Direktur Utama 2 3........ Rincian susunan Komisaris terakhir No Nama Kewarganegaraa Jabatan n 1 Komisaris Utama 2 3........ II. PROFIL PERUSAHAAN 1 Nilai Asset Perusahaan Jumlah total asset tetap Jumlah total asset lancar
(lampirkan laporan keuangan perusahaan tahun terakhir) 2 Jumlah Permodalan Modal perusahaan (modal disetor) Modal dipinjam 3 Manajemen (SDM) Jumlah pegawai tetap Jumlah pegawai tidak tetap (lampirkan struktur organisasi perusahaan) 4 Pengalaman perusahaan terkait penyelenggaraan bidang jasa akses internet 1. Jenis Penyelenggaraan Jangka waktu 2. Jenis Penyelenggaraan Jangka waktu (tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan) BUSINESS PLAN JASA AKSES INTERNET (ISP) III. ASPEK BISNIS 1 Sebutkan dan jelaskan jenis layanan/produk yang akan ditawarkan No. Produk/Layanan Harga Target Pelanggan *) Perseorangan/Korporasi Perseorangan/Korporasi Perseorangan/Korporasi *) coret yang tidak sesuai 2 Rencana komitmen cakupan wilayah layanan a. Skalabilitas cakupan wilayah layanan Nasional (cakupan wilayah layanan minimal melingkupi 6 provinsi) Regional (cakupan wilayah layanan hanya melingkupi paling banyak 5 provinsi) Lokal (cakupan wilayah layanan hanya di 1 provinsi). b. Pusat pengendalian operasi (Network Operation Center) Lokasi c. Pusat distribusi pelanggan (Point of Presence / PoP) Periode Lokasi PoP Jumlah PoP *) Cakupan Wilayah Rencana pengadaan bandwidth (Mbps) *) (kota / Layanan Internasiona Domestik
Masa izin prinsip kab) **) (kota / kab) **) l I II III IV V Total ---- *) jumlah/besaran yang dicantumkan bukan kumulatif. **) Kota/Kabupaten yang dicantumkan sesuai dengan Tabel Wilayah Kota dan Kabupaten. Catatan Point of presence (POP) adalah lokasi titik distribusi akses ke pelanggan dimana memiliki minimal perangkat router. Rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada izin prinsip dan izin penyelenggaraan. Apabila lokasi PoP mencantumkan wilayah Jabodetabek, maka permohonan tidak dapat diproses, sesuai Surat Edaran Dirjen Postel Nomor 1088/DJPT.3/KOMINFO/4/2010 tentang Moratorium (Penghentian Sementara) Perizinan Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider/ISP) untuk Wilayah Layanan Jabodetabek. Rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada izin prinsip dan izin penyelenggaraan. 3 Pemasaran a. Jelaskan rencana strategi pemasaran (terkait strategi promosi dan tempat distribusi). b. Jelaskan target pasar dari produk layanan yang akan dipasarkan (terkait layanan yang dipasarkan dan faktor apa yang menjadikannya target pasar). 4 Manajemen resiko perusahaan terkait situasi industri ISP (analisa dan segmentasi pasar industri ISP dan kompetitor terhadap produk layanan yang ditawarkan, proyeksi pertumbuhan industri ISP 6 tahun kedepan, serta strategi perusahaan menghadapi permasalahan dan kendala yang ada) IV. ASPEK TEKNIS
1 Gambarkan konfigurasi sistem yang akan dibangun dalam 6 tahun kedepan. Keterangan Konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem lainnya. Berikan keterangan dalam konfigurasi Period e Loka si KONEKSI KONEKSI KONEKSI NAP INTERCITY / INNERCITY *) **) PELANGGAN ** Penyelengga ra Media Transmis i Penyelengga ra Kapasita s (Mbps) Media Transmis i Masa izin prinsi p I II III IV V *) Koneksi Intercity (backbone) / Innercity (backhaul) adalah jaringan yang menghubungkan suatu PoP ke NOC atau antar PoP. *) Media Transmisi Penyelenggara adalah pemilik jaringan intercity(backbone) / innercity (backhaul). Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data. **) Koneksi NAP adalah ketersambungan dengan penyelenggara NAP untuk penyediaan bandwidth internasional Penyelenggara adalah pemilik lisensi NAP. Kapasitas adalah total bandwidth internasional yang disewa kepada penyelenggara NAP Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data. ***) Koneksi Pelanggan adalah jaringan yang menghubungkan PoP ke lokasi end user. Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data.
2 Terhadap setiap produk layanan yang akan dipasarkan, sebutkan standar kualitas layanan yang akan diberikan kepada pelanggan. Lainnya Fixed Leased Selular Dial Up (sebutkan Line Line ) Rata-rata kecepatan transmisi data per pelanggan.. Kbps.. Kbps.. Kbps.. Kbps.. Kbps Maksimal downtime layanan.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam Pemulihan layanan.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam Penanganan keluhan pelanggan.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam Pasang baru/berlangganan.. Hari.. Hari.. Hari.. Hari.. Hari Berhenti berlangganan.. Hari.. Hari.. Hari.. Hari.. Hari Lainnya (sebutkan jika ada) 3 Berikan rincian rencana perangkat baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga perangkat lain yang menjadi kebutuhan yang akan digunakan. Network Operation Center(NOC) Periode Lokasi Perangka Merk/Type Jumlah Fungsi Harga Izin Prinsip 1 2 3 4 5 t Point of Presence (PoP) Periode Lokasi Perangka t Izin Prinsip 1 2 3 4 5 Merk/Type Jumlah Fungsi Harga 4 Sebutkan rencana fasilitas atau sistem pengamanan jaringan. Intrusion Detection and Prevention System (IDPS) Filtering konten Antivirus Antispam Firewall Lainnya (sebutkan)
5 Jelaskan komitmen perusahaan terhadap pengembangan IPv6 di Indonesia. V. ASPEK KEUANGAN 1 Berikan proyeksi laporan keuangan perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan. a. Neraca b. Laporan Laba rugi c. Laporan arus kas d. Catatan atas laporan keuangan 2 Dari proyeksi rencana keuangan tersebut diatas, berikan daftar rincian investasi (CAPEX) perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan, beserta ringkasan investasi, yaitu a. Payback period b. IRR c. NPV d. Asumsi discount rate