PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN NOMOR 25 TAHUN 2013 TENTANG

dokumen-dokumen yang mirip
PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 34 TAHUN 2013 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PARIAMAN,

PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI TAPIN PERATURAN BUPATI TAPIN NOMOR 24 TAHUN 2013 TENTANG

PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 30 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KLUNGKUNG,

BUPATI TANAH LAUT PERATURAN BUPATI TANAH LAUT NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR TAHUN 2012 TENTANG TATA CARA PEMBAYARAN DAN PENYETORAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

WALIKOTA MATARAM PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 35 TAHUN TENTANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MATARAM,

BUPATI TAPIN PERATURAN BUPATI TAPIN NOMOR 27 TAHUN 2013 TENTANG

PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 10 TAHUN 2014 TENTANG

BUPATI PAKPAK BHARAT PROVINSI SUMATERA UTARA

TENTANG BENTUK DAN ISI FORMULIR SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT SETORAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERKOTAAN

PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 08 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN PEMUNGUTAN PAJAK PENERANGAN JALAN

PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 15 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN PENGURANGAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERKOTAAN

BUPATI TAPIN PERATURAN BUPATI TAPIN NOMOR 26 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI TANAH BUMBU PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI TANAH BUMBU NOMOR 26 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR TAHUN 2012 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN OBJEK PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

BUPATI TAPIN PERATURAN BUPATI TAPIN NOMOR 35 TAHUN 2013 TENTANG

BUPATI PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR

BUPATI BIMA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BIMA

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 84 TAHUN 2012

BUPATI LANDAK PROVINSI KALIMANTAN BARAT

WALIKOTA MATARAM PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 32 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI MALANG BUPATI MALANG,

WALIKOTA KEDIRI PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR 56 TAHUN 2015 TENTANG TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BENGKULU TENGAH,

BUPATI MAJENE PROVINSI SULAWESI BARAT

B U P A T I T A N A H L A U T PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG,

TENTANG TATA CARA PENGAJUAN DAN PENYELESAIAN KEBERATAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERKOTAAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

BUPATI TANAH BUMBU PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI TANAH BUMBU NOMOR 13 TAHUN 2014 TENTANG

BUPATI BULULUKUMBA. PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA Nomor : 3 TAHUN 2012 TENTANG PAJAK RESTORAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 10 TAHUN TENTANG

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 18 TAHUN 2011 TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

BUPATI TANAH BUMBU PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN BUPATI TANAH BUMBU NOMOR 9 TAHUN 2014 TENTANG

BUPATI BLORA PERATURAN BUPATI BLORA NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG

WALIKOTA MATARAM PERATURAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : 33 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 53 TAHUN 2011 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN PAJAK AIR TANAH

BUPATI MALANG BUPATI MALANG,

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 5 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENAGIHAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN BUPATI KARAWANG NOMOR : 107 TAHUN 2012

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA PROVINSI SULAWESI TENGGARA

WALIKOTA BANJAR PERATURAN WALIKOTA BANJAR NOMOR 53 TAHUN 2012 TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 33 TAHUN 2011 TENTANG

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 55 TAHUN 2011 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMUNGUTAN PAJAK PENERANGAN JALAN

BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON NOMOR 13 TAHUN 2012 SERI B.5 PERATURAN BUPATI CIREBON NOMOR 13 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI KATINGAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PERATURAN BUPATI KATINGAN NOMOR : 12 TAHUN 2014 TENTANG

QANUN KOTA BANDA ACEH NOMOR 12 TAHUN 2011 TENTANG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 17 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENERBITAN, PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

- 1 - BUPATI TULUNGAGUNG PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 34 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PEMUNGUTAN PAJAK MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN

QANUN KABUPATEN BIREUEN NOMOR 6 TAHUN 2011 TENTANG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (PBB) PERDESAAN DAN PERKOTAAN

TENTANG PENDAFTARAN, PENDATAAN DAN PENILAIAN OBJEK DAN SUBJEK PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERKOTAAN WALIKOTA SURABAYA,

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR 19 TAHUN 2011 TENTANG PAJAK PENERANGAN JALAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN WALIKOTA BATAM NOMOR : 45 TAHUN 2012

BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2012 SERI B.1 PERATURAN BUPATI CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI NUNUKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA

BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON NOMOR 11 TAHUN 2012 SERI B.3 PERATURAN BUPATI CIREBON NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR : 07 TAHUN 2006 TENTANG PAJAK PENERANGAN JALAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN ILIR,

PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN NOMOR 26TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA DAN TEMPAT PEMBAYARAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

KABUPATEN CIANJUR NOMOR : 63 TAHUN : 2002

PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 12 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PENDATAAN DAN PENDAFTARAN OBJEK DAN SUBJEK PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERKOTAAN

PERATURAN BUPATI PURWAKARTA NOMOR 54 TAHUN 2013 TENTANG

TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA SURABAYA,

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL BUPATI BANTUL DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 46 TAHUN 2016 TENTANG

PERATURAN DAERAH KOTA PRABUMULIH NOMOR 37 TAHUN 2003

BERITA DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2012 NOMOR 5 SERI B

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR NOMOR 4 TAHUN 2012 TENTANG PAJAK SARANG BURUNG WALET

PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 31 TAHUN 2013

BUPATI SIDOARJO PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 27 TAHUN 2014 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN PENGURANGAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

WALIKOTA JAMBI PROVINSI JAMBI

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT PERATURAN BUPATI KOTAWARINGIN BARAT NOMOR 35 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARAA PENGAJUAN KEBERATAN DAN BANDING

PERATURAN BUPATI ACEH TIMUR NOMOR 14 TAHUN 2012 TENTANG

WALIKOTA BAUBAU PERATURAN DAERAH KOTA BAUBAU NOMOR : 7 TAHUN 2013 TENTANG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN

BERITA DAERAH KOTA BOGOR PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR 81 TAHUN 2014 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG NOMOR 17 TAHUN 2009

SALINAN PAJAK PENERANGAN JALAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA NOMOR : 1 TAHUN 2004 SERI : B PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAJALENGKA

PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR NOMOR : 03 TAHUN 2006 TENTANG PAJAK RESTORAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI OGAN ILIR,

BERITA DAERAH KOTA BOGOR TAHUN 2012 NOMOR 4 SERI B PERATURAN WALIKOTA BOGOR NOMOR 24 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI GOWA PERATURAN DAERAH KABUPATEN GOWA NOMOR 11 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI SUKABUMI PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKABUMI NOMOR 26 TAHUN 2012 TENTANG PAJAK PARKIR

PAJAK PENERANGAN JALAN ATAS PENGGUNAAN TENAGA LISTRIK DARI PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA (PLN)

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON NOMOR 10 TAHUN 2012 SERI B.2 PERATURAN BUPATI CIREBON NOMOR 10 TAHUN 2012 TENTANG

PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR TAHUN 2012 TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KARAWANG,

BERITA DAERAH KABUPATEN CIREBON NOMOR 16 TAHUN 2012 SERI B.8

BUPATI TULUNGAGUNG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 33 TAHUN 2015 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN WAKATOBI

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

PERATURAN DAERAH KOTA TASIKMALAYA NOMOR : 19 TAHUN 2003 TENTANG PAJAK PARKIR DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA TASIKMALAYA

BUPATI MALUKU TENGGARA

PERATURAN WALIKOTA JAMBI NOMOR 22 TAHUN 2014 TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN YANG SUDAH KEDALUWARSA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BALANGAN NOMOR 02 TAHUN 2011

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN DAERAH KOTA MATARAM NOMOR : 9 TAHUN 2008 TENTANG PAJAK PENGAMBILAN SARANG BURUNG WALET DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MATARAM,

BUPATI TANGERANG, 3. Undang...

Transkripsi:

PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA, PENGISIAN DAN PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA Menimbang bahwa dalam rangka pelaksanaan Pasal 10 ayat (3) dan Pasal 11 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 5 Tahun 2012 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan serta untuk menunjang kelancaran Penyampaian Surat Pemberitahuan Objek Pajak, Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan kepada Wajib Pajak, maka perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Bentuk, Isi, Tata Cara Pengisian dan Penyampaian Surat Pemberitahuan Objek Pajak, Surat Pemberitahuan Pajak Terutang dan Surat Ketetapan Pajak Daerah Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan; Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3262) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2009 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2008 tentang Perubahan Keempat atas Undang- Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 62, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4953); 2. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 19 Tahun 2000 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3987); 1

3. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2002 tentang Pengadilan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4189); 4. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4347); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 135 Tahun 2000 tentang Tatacara Penyitaan Dalam Rangka Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4049); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 9. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 170 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Pajak Daerah; 10. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 173 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaan dibidang Pajak Daerah; 11. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 31 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2008 Nomor 31) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 3 Tahun 2013 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 31 Tahun 2008 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Dinas-Dinas Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 3); 2

12. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 5 Tahun 2012 tentang Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 2); MEMUTUSKAN Menetapkan PERATURAN BUPATI BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan 1. Kabupaten adalah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan. 2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan. 3. Bupati adalah Bupati Ogan Komering Ulu Selatan. 4. Dinas Pendapatan Daerah, yang selanjutnya disingkat dengan Dinas, adalah Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan. 5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan. 6. Unit Pelaksana Teknis Dinas, yang selanjutnya disingkat UPTD, adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Pelayanan Pajak Daerah pada Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten. 7. Kecamatan adalah wilayah kerja camat sebagai perangkat daerah kabupaten. 8. Kelurahan adalah wilayah kerja lurah sebagai perangkat daerah kabupaten dalam wilayah kerja kecamatan. 9. Rukun Warga, yang selanjutnya disingkat RW, adalah Lembaga yang dibentuk melalui musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya yang ditetapkan oleh Lurah. 10. Rukun Tetangga, yang selanjutnya disingkat RT, adalah Lembaga yang dibentuk melalui musyawarah masyarakat setempat dalam rangka pelayanan pemerintahan dan kemasyarakatan yang ditetapkan oleh Lurah. 11. Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan yang selanjutnya disingkat PBB-P2 adalah pajak atas bumi dan/atau bangunan yang dimiliki, dikuasai, dan/atau dimanfaatkan oleh orang pribadi atau Badan, kecuali kawasan yang digunakan untuk kegiatan usaha perkebunan, perhutanan, dan pertambangan. 12. Subjek Pajak adalah Orang pribadi atau Badan yang dapat dikenakan Pajak. 3

13. Wajib Pajak adalah Orang pribadi atau Badan, meliputi pembayar pajak, pemotong pajak, dan pemungut pajak, yang mempunyai hak dan kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah. 14. Surat Pemberitahuan Objek Pajak, yang selanjutnya disingkat SPOP, adalah Surat yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk melaporkan data subjek dan objek Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah. 15. Lampiran Surat Pemberitahuan Objek Pajak, yang selanjutnya disingkat LSPOP, adalah Formulir yang digunakan oleh Wajib Pajak untuk melaporkan data rinci objek Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah. 16. Surat Pemberitahuan Pajak Terutang, yang selanjutnya disingkat SPPT, adalah Surat yang digunakan untuk memberitahukan besarnya Pajak Bumi dan Bangunan Perdesaan dan Perkotaan yang terutang kepada Wajib Pajak. 17. Surat Ketetapan Pajak Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah surat ketetapan pajak yang menentukan besarnya jumlah pokok pajak yang terutang. BAB II SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK Bagian Kesatu Penyampaian Surat Pemberitahuan Objek Pajak Pasal 2 (1) Pendataan Objek PBB-P2 dilakukan dengan menggunakan SPOP/LSPOP PBB-P2. (2) Dalam melakukan pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Dinas/UPTD dapat dibantu Petugas Kecamatan, Kelurahan/ Desa, RW/RT/Kaling/Kadus dan/atau petugas yang ditunjuk. (3) Dinas/UPTD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menyampaikan SPOP/LSPOP PBB-P2 kepada Subjek Pajak. (4) Subjek Pajak harus mengisi SPOP/LSPOP PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dengan jelas, benar, dan lengkap serta ditandatangani oleh Subjek Pajak. (5) Bagan alur penyampaian SPOP/LSPOP-PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dinyatakan dalam Lampiran I Peraturan Bupati ini. Bagian Kedua Pengembalian Surat Pemberitahuan Objek Pajak Pasal 3 (1) SPOP/ LSPOP PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (4) dikembalikan kepada Bupati melalui Dinas dan/atau UPTD, selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja setelah tanggal diterimanya SPOP/LSPOP PBB-P2 oleh Subjek Pajak. 4

(2) Dinas/UPTD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) membuat laporan pengembalian SPOP/LSPOP PBB-P2. (3) Laporan pengembalian SPOP/LSPOP PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada Bupati. (4) Bupati dapat mengeluarkan SKPD dalam hal-hal sebagai berikut a. Apabila SPOP/ LSPOP PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak disampaikan dan setelah Wajib Pajak ditegur secara tertulis oleh Bupati sebagaimana ditentukan dalam Surat Teguran; b. Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain ternyata jumlah pajak yang terutang lebih besar dari jumlah pajak yang dihitung berdasarkan SPOP/LSPOP PBB-P2 yang disampaikan oleh Wajib Pajak. BAB III SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG Bagian Kesatu Penyampaian Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pasal 4 (1) Berdasarkan SPOP/LSPOP PBB-P2 sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1), Bupati menerbitkan SPPT PBB-P2. (2) Penyampaian SPPT PBB-P2 dilakukan oleh Dinas/UPTD/ Kecamatan. (3) Dalam melakukan penyampaian SPPT PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (2), Dinas/UPTD dapat dibantu Petugas Kecamatan, Kelurahan/Desa, RW/RT/Kaling/Kadus dan/atau petugas yang ditunjuk sesuai tanggal jatuh tempo pembayaran PBB-P2. (4) Jangka waktu penyampaian SPPT PBB-P2 adalah 20 (dua puluh) hari kerja sejak tanggal diterimanya SPPT PBB-P2 oleh Dinas/ UPTD, Petugas Kecamatan, Kelurahan/Desa, RW/RT/Kaling/ Kadus dan/atau petugas yang ditunjuk. (5) Bagan alur penyampaian SPPT PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dinyatakan dalam Lampiran II Peraturan Bupati ini. Pasal 5 Wajib pajak yang belum menerima SPPT PBB-P2, dapat melakukan pengambilan SPPT PBB-P2 pada Dinas/UPTD/Kecamatan. Bagian Kedua Pengembalian Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pasal 6 (1) Sebagai bukti bahwa wajib pajak telah menerima SPPT PBB-P2, maka tanda terima SPPT PBB-P2 ditandatangani oleh wajib pajak atau kuasanya dengan mencantumkan secara jelas nama dan tanggal diterimanya SPPT PBB-P2 dimaksud. 5

(2) Tanda terima SPPT PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada pada bagian bawah SPPT PBB-P2 selanjutnya disampaikan kepada petugas Kelurahan/Desa. (3) Petugas Kelurahan/Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menghimpun tanda terima SPPT PBB-P2 yang diterima dari wajib pajak, kemudian dicatat dalam daftar rekapitulasi penyampaian SPPT PBB-P2 dan selanjutnya disampaikan kepada UPTD/Petugas yang ditunjuk Bupati. (4) Tanda terima SPPT PBB-P2 sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diserahkan ke Dinas oleh UPTD setiap Hari Senin minggu pertama setiap bulan dengan menggunakan tanda terima formulir pengembalian SPPT PBB-P2 yang dibuat dalam rangkap 3 (tiga) terdiri a. Lembar 1 (satu) untuk Dinas; b. Lembar 2 (dua) untuk UPTD/Kecamatan; c. Lembar 3 (tiga) untuk Kelurahan/Desa. (5) SPPT PBB-P2 yang tidak diterima atau disampaikan kepada wajib pajak oleh Camat, Lurah/Kepala Desa, RW/RT/Kaling/ Kadus harus dikembalikan kepada Dinas/UPTD dengan berita acara pengembalian SPPT PBB-P2. BAB IV SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH Bagian Kesatu Penyampaian Surat Ketetapan Pajak Daerah Pasal 7 Tata cara penerbitan, pengisian dan penyampaian SKPD adalah sebagai berikut 1. Jika pajak terutang tidak atau kurang dibayar dan/atau SPOP tidak disampaikan dalam jangka waktu 15 hari setelah masa pajak dan/atau kewajiban mengisi SPOP tidak dipenuhi, maka diterbitkan SKPD. 2. Petugas melakukan pemeriksaan kepada WP yang bersangkutan. 3. Berdasarkan hasil pemeriksaan diterbitkanlah Nota Perhitungan atas pajak terutang tidak dibayar atau kurang dibayar. 4. Jika kewajiban mengisi SPOP tidak dipenuhi, pajak terutang dihitung secara jabatan. Bagian Kedua Pengembalian Surat Ketetapan Pajak Daerah 6 Pasal 8 Tata cara penerbitan, pengisian dan penyampaian SKPDKB adalah sebagai berikut 1. Jika ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap sehingga menyebabkan penambahan jumlah pajak yang terutang.

2. Petugas melakukan pemeriksaan kepada WP yang bersangkutan. 3. Berdasarkan hasil pemeriksaan diterbitkanlah Nota Perhitungan atas pajak terutang tidak dibayar atau kurang dibayar. 4. Berdasarkan Nota Perhitungan diterbitkan SKPDKBT. 5. Membuat rekapitulasi atas diterbitkannya SKPDKBT. 6. Menyampaikan SKPDKBT ke WP. Pasal 9 Tata cara penerbitan, pengisian dan penyampaian SKPDN adalah sebagai berikut 1. Diterbitkan apabila jumlah pajak yang terutang sama besarnya dengan jumlah kredit pajak atau pajak tidak terutang dan tidak ada kredit pajak. 2. Dimaksudkan untuk memberikan kepastian hukum bahwa pajak yang terutang yang dibayar atau dilaporkan oleh WP telah sesuai ketentuan peraturan daerah. 3. Petugas melakukan pemeriksaan kepada WP yang bersangkutan. 4. Berdasarkan hasil pemeriksaan diterbitkanlah Nota Perhitungan atas tidak ditemukannya pajak terutang tidak dibayar atau kurang dibayar. 5. Berdasarkan Nota Perhitungan diterbitkan SPPT. 6. Membuat rekapitulasi atas diterbitkannya SPPT. 7. Menyampaikan SPPT ke WP. Pasal 10 Bentuk dan isi SKPD sebagaimana tercantum dalam Lampiran IIIA, IIIB, IIIC. IIID dan IIIE Peraturan Bupati ini. BAB V TANGGAL JATUH TEMPO PEMBAYARAN Pasal 11 Jangka waktu pelunasan PBB-P2 adalah 4 (empat) bulan sejak tanggal diterimanya SPPT PBB-P2 oleh Wajib Pajak dan/atau tanggal 30 September tahun bersangkutan dinyatakan dalam Lampiran IV Peraturan Bupati ini. BAB VI PELAPORAN Pasal 12 (1) Kelurahan/Desa menyampaikan laporan hasil penyampaian SPPT PBB-P2 kepada Dinas dengan tembusan disampaikan kepada Camat. (2) UPTD membuat laporan SPPT PBB-P2 yang telah disampaikan dan yang tidak tersampaikan kepada Dinas. 7

BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 13 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan. Ditetapkan di Muaradua pada tanggal 29 November 2013 Diundangkan di Muaradua pada tanggal 29 November 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, H. ISKANDAR BERITA DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TAHUN 2013 NOMOR 25 8

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN BAGAN ALUR PENYAMPAIAN SPOP/LSPOP PBB-P2 DINAS UPTD KECAMATAN KELURAHAN/DESA RT/RW/KALING/KADUS WAJIB PAJAK Keterangan Penyampaian SPOP/ LSPOP PBB-P2 Koordinasi Berita Acara Penyampaian 9

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN BAGAN ALUR PENYAMPAIAN SPPT PBB-P2 DINAS UPTD KECAMATAN KELURAHAN/DESA RT/RW/KALING/KADUS WAJIB PAJAK Keterangan Penyampaian SPPT PBB-P2 Koordinasi Berita Acara Penyampaian 10

Masa Pajak Tahun Nama Alamat Tanggal Jatuh Tempo LAMPIRAN IIIA PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN SKPD (Surat Ketetapan Pajak Daerah) I. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Kode Rekening Nama Pajak No. Urut II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut di atas, perhitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut 1. Dasar pengenaan Rp.. 2. Pajak yang terutang Rp.. 3. Kredit Pajak a. Kompensasi dari kelebihan sebelumnya Rp... b. Setoran yang dilakukan Rp... c. Lain-lain Rp... d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a+b+c) Rp... 4. Jumlah kekurangan pembayaran pokok pajak (2-3d) Rp... 5. Sanksi administrasi a. Bunga b. Kenaikan c. Jumlah sanksi administrasi (a+b) Rp.. Rp.. Rp... Rp.... 6. Jumlah yang masih harus dibayar (4+5c) Rp... Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan atau Kas Umum Daerah Kabupaten OKU Selatan Rekening Nomor. 2. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang bayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKB ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan ( ) No. SKPD NAMA ALAMAT TANDA TERIMA Yang Menerima ( ) 11

Masa Pajak Tahun Nama Alamat Tanggal Jatuh Tempo LAMPIRAN IIIB PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN SKPDKB (Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar) I. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Kode Rekening Nama Pajak No. Urut II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut di atas, perhitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut 1. Dasar pengenaan Rp.. 2. Pajak yang terutang Rp.. 3. Kredit Pajak a. Kompensasi dari kelebihan sebelumnya Rp... b. Setoran yang dilakukan Rp... c. Lain-lain Rp... d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a+b+c) Rp... 4. Jumlah kekurangan pembayaran pokok pajak (2-3d) Rp... 5. Sanksi administrasi a. Bunga b. Kenaikan c. Jumlah sanksi administrasi (a+b) Rp.. Rp.. Rp.... 6. Jumlah yang masih harus dibayar (4+5c) Rp... Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan atau Kas Umum Daerah Kabupaten OKU Selatan Rekening Nomor. 2. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang bayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKB ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan ( ) No. SKPDKB TANDA TERIMA NAMA ALAMAT Yang Menerima ( ) 12

Masa Pajak Tahun Nama Alamat Tanggal Jatuh Tempo LAMPIRAN IIIC PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN SKPDKBT (Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan) I. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Kode Rekening Nama Pajak No. Urut II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut di atas, perhitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut 1. Dasar pengenaan Rp.. 2. Pajak yang terutang Rp.. 3. Kredit Pajak a. Kompensasi dari kelebihan sebelumnya Rp... b. Setoran yang dilakukan Rp... c. Lain-lain Rp... d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a+b+c) Rp... 4. Jumlah kekurangan pembayaran pokok pajak (2-3d) Rp... 5. Sanksi administrasi a. Bunga b. Kenaikan c. Jumlah sanksi administrasi (a+b) Rp.. Rp.. Rp.... 6. Jumlah yang masih harus dibayar (4+5c) Rp... Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan atau Kas Umum Daerah Kabupaten OKU Selatan Rekening Nomor. Dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SPPD) 2. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang bayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKB ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan ( ) No. SKPDKBT TANDA TERIMA NAMA ALAMAT Yang Menerima ( ) 13

Nama Alamat Tanggal Jatuh Tempo Masa Pajak Tahun LAMPIRAN IIID PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN SKPDLB (Surat Ketetapan Pajak Daerah Lebih Bayar) No. Urut I. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Kode Rekening Nama Pajak II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut di atas, perhitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut 1. Dasar pengenaan Rp.. 2. Pajak yang terutang Rp.. 3. Kredit Pajak a. Setoran yang dilakukan Rp... b. Lain-lain Rp. c. Dikurangi kompensasi kelebihan ke tahun yang akan datang/hutang pajak Rp.. d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a+b+c) Rp.. 4. Jumlah kekurangan pembayaran pokok pajak (2-3d) Rp... 5. Sanksi administrasi a. Bunga b. Kenaikan c. Jumlah sanksi administrasi (a+b) Rp. Rp.. Rp 6. Jumlah yang masih harus dibayar (4+5c) Rp. Dengan Huruf PERHATIAN Pengembalian kelebihan pajak dilakukan pada kas daerah dengan menggunakan Surat Perintah Membayar Kelebihan Pajak (SPMKP) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SPMU) Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan ( ) No. SKPDLB TANDA TERIMA NAMA ALAMAT Yang Menerima ( ) 14

LAMPIRAN IIIE PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN Masa Pajak Tahun SKPDN (Surat Ketetapan Pajak Daerah Nihil) No. Urut Nama Alamat Tanggal Jatuh Tempo I. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Kode Rekening Nama Pajak II. Dari Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut di atas, perhitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut 1. Dasar pengenaan Rp.. 2. Pajak yang terutang Rp.. 3. Kredit Pajak a. Kompensasi dari kelebihan sebelumnya Rp... b. Setoran yang dilakukan Rp... c. Lain-lain Rp... d. STP (Pokok) Rp... e. Jumlah yang dapat dikreditkan (a+b+c+d) Rp... Rp... 4. Jumlah kekurangan pembayaran pokok pajak (2-3d) Rp... Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan ( ) NAMA ALAMAT TANDA TERIMA No. SKPDN Yang Menerima ( ) 15

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN BENTUK, ISI, TATA CARA PENYAMPAIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK, SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG DAN SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN PERKOTAAN DINAS PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN SPPT PBB BUKAN MERUPAKAN BUKTI KEPEMILIKAN HAK SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK TERUTANG PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TAHUN AKUN NOP LETAK OBJEK PAJAK NAMA DAN ALAMAT WAJIB PAJAK D OBJEK PAJAK LUAS (M2) KELAS NJOP PER M2 (Rp) TOTAL NJOP (Rp) NJOP Sebagai dasar pengenaan PBB NJOPTKP (NJOP Tidak Kena Pajak) NJOP untuk perhitungan PBB PBB yang terutang = = = = PAJAK BUMI DAN BANGUNAN YANG HARUS DIBAYAR (Rp) TGL. JATUH TEMPO TEMPAT PEMBAYARAN a.n. BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH PAJAK BUMI DAN BANGUNAN TERUTANG (.) TAHUN POKOK DENDA JUMLAH KETERANGAN NAMA WP Letak Objek Pajak NOP SPPT Tahun/Rp. Kecamatan Desa/Kelurahan Diterima tgl Tanda tangan ( ) Nama Terang 16

17