BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Dislipidemia A.1. Definisi Dislipidemia ialah suatu kelainan salah satu atau keseluruhan metabolisme lipid yang dapat berupa peningkatan ataupun penurunan profil lipid, meliputi peningkatan kadar kolesterol total, peningkatan kadar trigliserida, peningkatan kadar Low Density Lipoprotein (LDL), dan penurunan kadar High Density Lipoprotein (HDL). 4 Dimana hasil pengukuran kadar kolesterol serum memenuhi salah satu atau keseluruhan kriteria berikut : 16 1. Kadar kolesterol total meningkat, > 200 mg/dl. 2. Kadar trigliserida meningkat, > 150 mg/dl. 3. Kadar kolesterol LDL meningkat, > 130 mg/dl 4. Kadar kolesterol HDL menurun, < 40 mg/dl Dislipidemia merupakan salah satu faktor risiko dari penyakit kardioserebrovaskular. Faktor tersebut disebabkan karena terbentuknya atherosklerosis yang akan mengganggu peredaran darah dari sistem kardioserebrovaskular. 4 A.2. Profil Lipid Penanda Dislipidemia A.2.1. Kolesterol Total Kolesterol merupakan substansi lipid yang terdapat pada membran sel dan berperan dalam berbagai biosintesis sterol : asam empedu, hormon adrenokortikal, androgen dan estrogen serta berperan sebagai salah satu prekusor dari asam empedu dan hormon steroid. Kolesterol yang sebagian besar disintesis oleh hati kemudian diangkut oleh darah berupa partikel lipid dan protein (lipoprotein). 4,22 Di 5
dalam tubuh kolesterol terdapat dalam bentuk bebas (tidak teresterifikasi) maupun dalam bentuk kolesterol ester (teresterifikasi). Dalam keadaan normal sekitar dua pertiga kolesterol total plasma terdapat dalam bentuk ester. Sekitar 60 70 % kolesterol total diangkut oleh LDL dan sebagian kecil diangkut oleh HDL (15 25 %). 23 Nilai normal kolesterol total dalam darah adalah 200 mg/dl. 16 Keberadaan dalam pembuluh darah pada kadar tinggi akan cenderung membuat endapan / kristal / lempengan yang akan mempersempit atau menyumbat pembuluh darah sehingga semakin meningkatkan terjadinya penyakit jantung iskemik. 23 A.2.2. Trigliserida Merupakan senyawa yang terdiri dari 3 molekul asam lemak yang teresterisasi menjadi gliserol, disintesis dari karbohidrat dan disimpan dalam bentuk lemak hewani. 22 Di dalam plasma trigliserida ini terdapat dalam berbagai konsentrasi dalam berbagai profil lipoprotein, secara umum dikatakan bahwa semakin tinggi konsentrasi trigliserida maka semakin rendah kepadatan (densitas) dari lipoprotein. Pembawa utama trigliserida dalam plasma adalah kilomikron dan Very Low Density Lipoprotein (VLDL), komposisi dalam darah 35 %. 23 Nilai normal trigliserida dalam darah adalah 150 mg/dl. Peningkatan trigliserida merupakan penyebab utama penyakit arteri, misal penyakit jantung iskemik, dibanding kolesterol dan biasanya diikuti juga oleh peningkatan VLDL. 22 A.2.3. Low Density Lipoprotein (LDL) LDL adalah lipoprotein dalam plasma dengan partikel berdiameter 20 25 mikron. Fungsi utama LDL 16 6
adalah mengangkut kolesterol ke jaringan ekstra hepatik yang mempunyai afinitas spesifik yang tinggi. Partikel LDL mengangkut trigliserida 10%, kolesterol dan ester kolesterol 40%, fosfolipid 30% dan protein 20%. Aktifitas reseptor LDL sebagian ditentukan oleh kadar kolesterol intrasel. Melalui reseptor inilah kebutuhan kolesterol tubuh akan terpenuhi dan akan merupakan faktor penghambat sintesis kolesterol di dalam sel sel tubuh. 22, 23 Nilai normal LDL dalam darah adalah 130 mg/dl. 16 Kadar LDL plasma tergantung dari banyak faktor termasuk kolesterol dalam makanan, asupan lemak jenuh, kecepatan produksi dan eliminasi LDL dan VLDL. 4 Peningkatan LDL berperan dalam terjadinya atherosklerosis dan penyakit arteria koronaria atau juga biasa disebut penyakit jantung iskemik. 23 A.2.4. High Density Lipoprotein (HDL) Merupakan salah satu dari tiga komponen lipoprotein, kombinasi lemak dan protein. Partikel ini berdiameter 8 10 mikron, dibentuk baik oleh hati maupun usus, mengandung kadar protein 45%, trigliserida 5%, fosfolipid 30% dan kolesterol 20%. 23 HDL berfungsi mengangkut kolesterol dan fosfolipid dari jaringan atau sel perifer ke hati untuk dirombak sehingga mencegah penumpukan kolesterol dalam plasma. HDL biasanya membawa 20 25 % kolesterol darah. 4,22 Nilai normal HDL dalam darah adalah 40 mg/dl. 16 Kadar HDL yang tinggi dihubungkan dengan ketahanan terhadap atherosklerosis yang berarti makin tinggi HDL maka risiko terjadinya atherosklerosis sebagai penyebab penyakit jantung iskemik semakin rendah. 23 7
A.3. Risiko Dislipidemia Terhadap Kesehatan Apabila dislipidemia tidak segera ditangani, maka dapat menimbulkan risiko gangguan kesehatan, antara lain : 24 Atherosklerosis. Penyakit Serebrovaskuler seperti stroke. Penyakit Kardiovaskuler, seperti penyakit jantung iskemik. Kelainan vaskuler lainnya. Pankreatitis akut. B. Penyakit Jantung Iskemik B.1. Definisi Penyakit jantung iskemik (PJI) adalah suatu kondisi di mana pasokan darah dan oksigen yang tidak memadai ke sebagian miokardium. Biasanya terjadi ketika ada ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan jantung akan oksigen. Penyebab paling umum penyakit jantung iskemik adalah penyempitan ataupun spasme arteri koroner akibat atherosklerosis arteri koroner epikardial yang menyebabkan berkurangnya pasokan darah dan oksigen ke miokard. 2,17 B.2. Klasifikasi Berdasarkan ada tidaknya infark pada miokardium, penyakit jantung iskemik dibagi menjadi dua : 29 1. Penyakit Jantung Iskemik Tanpa Infark Kebutuhan oksigen yang melebihi kapasitas suplai oksigen oleh pembuluh darah yang mengalami gangguan menyebabkan terjadinya iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversible pada tingkat sel dan jaringan, dan menekan fungsi miokardium. Manifestasi dari iskemia miokardium adalah 8
nyeri dada tetapi tak sehebat infark. 12,17,18 Termasuk Penyakit Jantung Iskemik (PJI) tanpa Infark menurut ICD-10 adalah : Angina pektoris (I20), Penyakit Jantung Iskemik Kronik (I25), Penyakit Jantung Iskemik Akut lainnya (I24). 29 2. Penyakit Jantung Iskemik Dengan Infark Iskemia yang berlangsung lebih dari 30 45 menit akan menyebabkan kerusakan sel irreversible serta nekrosis atau kematian otot. Selain itu, terbentuknya trombus dari ruptur plak yang kemudian diikuti oleh pembentukan trombus oleh trombosit juga bisa menyebabkan infark miokard. Bagian miokardium yang mengalami infark atau nekrosis akan berhenti kontraksi secara permanen. Jaringan yang mengalami infark dikelilingi oleh suatu daerah iskemik yang berpotensi dapat hidup bila penanganan iskemia tepat dan cepat dilakukan. 12,17,18 Termasuk Penyakit Jantung Iskemik (PJI) dengan Infark menurut ICD-10 adalah : Infark Miokard Akut (I21), Kelanjutan Infark Miokard (I22), Beberapa Komplikasi yang mengikuti Infark Miokard Akut (I23). 29 B.3. Patofisiologi Penyakit jantung iskemik disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan antara pasokan oksigen dengan kebutuhan oksigen miokard (myocardial oxygen consumption). Pasokan oksigen diperoleh dari darah yang dialirkan melalui arteri koroner. Penyempitan arteri koroner yang bermakna akan menyebabkan pasokan oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan arteri koroner lebih sering disebabkan karena atherosklerosis. Atherosklerosis terjadi karena perubahan variabel intima arteri yang merupakan akumulasi fokal lemak (lipid), kompleks karbohidat, darah dan hasil produk darah, jaringan fibrus, dan deposit kalsium yang kemudian diikuti dengan perubahan lapisan media. Sebaliknya, kebutuhan oksigen miokard terutama ditentukan 9
oleh 3 determinan yakni laju jantung, regangan dinding miokard dan kontraktilitas. Makin tinggi laju jantung, makin meregang miokard dan makin kuat kontraktilitas, makin besar pemakaian oksigen miokard. Biasanya pada keadaan istirahat pasokan oksigen untuk mencukupi kebutuhan miokard masih cukup. Pada waktu melakukan aktifitas fisik dimana laju jantung, regangan miokard dan kontraktilitas meningkat, akan terjadi ketidakseimbangan pasokan kebutuhan oksigen. Pasokan oksigen miokard tergantung oleh berat ringannya penyempitan arteri koroner. Makin berat penyempitan arteri koroner, makin berkurang kemampuan memasok oksigen dalam memenuhi kebutuhan oksigen miokard. Hal ini menyebabkan hipoksia jaringan yang akan menghasilkan peningkatan hasil metabolisme, seperti asam laktat. Kekurangan oksigenasi jaringan akan menimbulkan manifestasi klinis nyeri dada (angina pektoris), rasa berat, rasa tertekan, panas, rasa tak enak di dada. Bila penyempitan arteri koroner terus dibiarkan lama maka hipoksia jaringan akan berlanjut terus, tidak hanya menimbulkan gangguan yang reversible tetapi juga bisa menyebabkan miokard mengalami kerusakan sampai nekrosis atau disebut sebagai infark miokard. 11,17 B.4. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari penyakit jantung iskemik ada tidaknya 17, 18,19 infark pada miokardium terbagi atas: 1. Penyakit Jantung Iskemik Tanpa Infark Nyeri dada retrosternal Nyeri menjalar ke bahu, leher, satu atau kedua lengan atau rahang bawah, ke punggung. Rasa tertekan tidak nyaman, rasa penuh, rasa diremas atau rasa nyeri ditengah dada dalam beberapa menit. Nyeri bisa berkurang saat istirahat atau diberi nitrogliserin sublingual. 10
2. Penyakit Jantung Iskemik Dengan Infark Nyeri dengan adanya infark miokard mempunyai sifat dan distribusi yang serupa dengan angina tetapi bersifat lebih berat, lebih bertahan lama, tidak hilang istirahat ataupun dengan nitrogliserin Kadang juga disertai sesak nafas yang tidak dapat dijelaskan, berkeringat dingin, pucat, hipotensi, atau takikardi. B.5. Diagnosis Diagnosis penyakit jantung iskemik ditegakkan berdasarkan gabungan dari gejala klinik, gambaran EKG atau pemeriksaan enzim jantung. Kriteria diagnosis penyakit jantung iskemik berdasarkan ada 17,18, 21 tidaknya infark pada miokardium: 1. Penyakit Jantung Iskemik tanpa Infark 1. Nyeri dada tertekan dengan perjalanan ke leher, lengan atau rahang (khas iskemik) 2. Pada gambaran EKG terdapat gambaran depresi segmen ST atau gambaran inversi segmen T atau juga gambaran inversi segmen U. 3. Tidak adanya kenaikan kadar enzim jantung seperti Isoenzim CKMB ataupun Troponin T dari keadaan normal. Diagnosis penyakit jantung iskemik tanpa infark dapat ditegakkan bila memenuhi 2 dari 3 kriteria diatas. 2. Penyakit Jantung Iskemik Dengan Infark 1. Nyeri dada khas infark : sakit dada lebih dari 20 menit dan tak ada hubungan dengan aktifitas atau latihan serta tidak hilang dengan nitrogliserin 11
2. Pada gambaran EKG terdapat gambaran elevasi segmen ST atau gambaran gelombang Q patologis yang membesar, inversi gelombang T. 3. Terdapat kenaikan kadar enzim jantung seperti Isoenzim CKMB ataupun Troponin T dari keadaan normal. Diagnosis penyakit jantung iskemik dengan infark dapat ditegakkan bila memenuhi 2 dari 3 kriteria diatas. B.6. Faktor Risiko Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya 4, 20 penyakit jantung iskemik, antara lain : Usia Jenis kelamin Merokok Hipertensi Diabetes Riwayat keluarga penyakit jantung Obesitas Dislipidemia Stress Kurang olahraga B.7. Pencegahan Penyakit jantung iskemik dapat dicegah dengan beberapa langkah, 17, 20 antara lain : Menghindari faktor risiko, misal mencegah obesitas, dislipidemia Diet mengurangi lemak dan kolesterol 12
Peningkatan asupan serat, asam folat terbukti menurunkan homosistein serum dan secara bermakna menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler. Olahraga Berhenti merokok Pengurangan berat badan Pengontrolan tekanan darah dengan gaya hidup, diet ataupun obat - obatan C. Hubungan Dislipidemia dengan Penyakit Jantung Iskemik Dislipidemia memang bukan satu satunya penyebab penyakit jantung iskemik. Namun, terdapat sebuah hipotesis bahwa kadar kolesterol serum tinggi dan trigliserida dalam sirkulasi yang tinggi dapat menyebabkan atherosklerosis sebagai penyebab terbesar terjadinya penyakit jantung iskemik. Pada pengidap atherosklerosis, pengendapan lemak yang disebut ateroma, ditemukan di seluruh kedalaman tunika intima, yang meluas ke dalam tunika media. 11,12 Kolesterol dan trigliserida yang dibawa di dalam darah terbungkus dalam protein pengangkut lemak yang disebut lipoprotein. Liporotein densitas tinggi (High Density Lipoprotein, HDL) membawa lemak keluar sel untuk diuraikan, dikenal bersifat protektif melawan atherosklerosis. Liporotein densitas tinggi (Low Density Lipoprotein, LDL) membawa lemak masuk ke sel tubuh, termasuk sel endotel arteri. Terutama yang berisiko atherosklerosis adalah individu yang membawa defek protein E apolipoprotein spesifik yang normalnya terlibat dalam ambilan partikel lipoprotein hati secara efisien, merangsang pengeluaran kolesterol dari makrofag pada lesi atherosklerosis, dan pengaturan respons imun dan inflamasi. Pada dinding arteri, oksidasi kolesterol dan trigliserida menyebabkan pembentukan radikal bebas yang diketahui merusak endotel. 11,12 13
Berdasarkan hipotesis ini, hipotesis oksidatif modifikasi pada atherosklerosis, yang diawali oksidasi LDL pada lapisan subendotel arteri menyebabkan berbagai reaksi inflamasi, yang akhirnya menarik monosit dan neutrofil ke area lesi. Sel sel darah putih ini melekat ke lapisan endotel oleh molekul adhesif, dan melepaskan mediator inflamasi lain yang semakin banyak sel darah putih ke area tersebut dan selanjutnya merangsang oksidasi LDL. Pada akhirnya, monosit bergerak masuk ke dinding arteri, yang merupakan tempat pematangan menjadi makrofag dan mengubah LDL menjadi sel buih. LDL teroksidasi bersifat sitotoksik untuk pembuluh darah, yang selanjutnya merangsang respons inflamasi. Menurut hipotesis ini, makin tinggi kadar LDL dalam sirkulasi, makin sering terjadi kerusakan. Buruknya sirkulasi ke sebagian organ menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, kemudian menstimulasi reaksi inflamasi yang berperan menyebabkan atherosklerosis sehingga menyebabkan penyempitan arteri koroner, kemudian kemampuan arteri koroner memasok oksigen dalam memenuhi kebutuhan oksigen miokard berkurang. Bila penyempitan arteri koroner makin berat akibat proses atherosklerosis maka hal ini menyebabkan hipoksia jaringan yang akan menghasilkan peningkatan hasil metabolisme, seperti asam laktat. Kekurangan oksigenasi jaringan akan menimbulkan manifestasi klinis nyeri dada (angina pektoris), rasa berat, rasa tertekan, panas, rasa tak enak di dada. Bila penyempitan arteri koroner terus dibiarkan lama maka hipoksia jaringan akan berlanjut terus, tidak hanya menimbulkan gangguan yang reversible tetapi juga bisa menyebabkan miokard mengalami kerusakan sampai nekrosis atau disebut sebagai infark miokard. 11,12 14
D. Kerangka Teori Dislipidemia Kolesterol Total Trigliserida LDL HDL Penyakit Jantung Iskemik (PJI) PJI dengan Infark : Infark Miokard Akut (IMA) Kelanjutan Infark Miokard Komplikasi IMA PJI tanpa Infark : Angina Pektoris PJI kronik PJI akut lainnya. Gambar 2.1. Kerangka Teori Penelitian E. Kerangka Konsep Dislipidemia Kejadian penyakit jantung iskemik Variabel bebas Gambar 2.2. Kerangka Konsep Penelitian Variabel terikat F. Hipotesis H 0 : Tidak ada hubungan antara dislipidemia dengan kejadian PJI di RSUD Tugurejo Semarang. Tidak ada hubungan peningkatan kadar kolesterol total dengan kejadian PJI baik non infark maupun infark di RSUD Tugurejo Semarang. 15
Tidak ada hubungan peningkatan kadar trigliserida dengan kejadian PJI baik non infark maupun infark di RSUD Tugurejo Semarang. Tidak ada hubungan kadar peningkatan LDL dengan kejadian PJI baik non infark maupun infark di RSUD Tugurejo Semarang. Tidak ada hubungan penurunan kadar HDL dengan kejadian PJI baik non infark maupun infark di RSUD Tugurejo Semarang. H a : Ada hubungan antara dislipidemia dengan kejadian PJI di RSUD Tugurejo Semarang. Ada hubungan peningkatan kadar kolesterol total dengan kejadian PJI baik non infark maupun infark di RSUD Tugurejo Semarang. Ada hubungan peningkatan kadar trigliserida dengan kejadian PJI baik non infark maupun infark di RSUD Tugurejo Semarang. Ada hubungan kadar peningkatan LDL dengan kejadian PJI baik non infark maupun infark di RSUD Tugurejo Semarang. Ada hubungan penurunan kadar HDL dengan kejadian PJI baik non infark maupun infark di RSUD Tugurejo Semarang. 16