KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MAGETAN Jl. KaryaDharma No. 70 Telp. (0351) 895520, 895178, 892444, 893644 Fax.892444 M A G E T A N PENGUMUMAN PENDAFTARAN PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR, PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGETAN TAHUN 2018 NOMOR : 401 /KPU.Kab/3520/X/ Memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun tentang perubahan atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015, maka dengan ini Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Magetan membuka pendaftaran calon anggota PPK/PPS dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018, Bupati dan Wakil Bupati Magetan Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan 1. Warga Negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 17 (Tujuh Belas) Tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945 dan cita cita Proklamasi 17 Agustus 1945 ; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil ; 5. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan ; 6. Berdomisili diwilayah kerja PPK, PPS; 7. Mampu secara Jasmani Rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 8. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat;
9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih ; 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU atau DKPP ; 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode berturut turut sebagai anggota PPK, PPS. B. Bahan Kelengkapan Pendaftaran 1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku ; 2. Pas foto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar; 3. Surat Pendaftaran yang ditanda tangani diatas meterai 6000 (formulir di sediakan KPU ); 4. Foto Copy ijasah SLTA / sederajat atau Ijasah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ; 5. Surat pernyataan yang bersangkutan ditandatangani diatas meterai 6000 (formulir di sediakan KPU ) yang menyatakan ; a. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara dan undang-undang dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita cita proklamasi 17 Agustus 1945 ; b. Tidak Menjadi anggota Partai Politik paling kurang dalam jangka waktu 5 tahun ; c. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih ; d. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU atau DKPP ; e. Belum pernah menjabat 2 kali periode berturut-turut sebagai anggota PPK, PPS berdasarkan Surat Edaran KPU Nomor : 183/KPU/IV/2015 tanggal 27 april 2015 perihal Penjelasan anggota PPK, PPS dan KPPS belum pernah menjabat 2 kali periode berturut turut, yaitu : 1. Periode pertama : tahun 2005 hingga 2009 2. Periode kedua : tahun 2010 hingga 2014 6. Surat Keterangan dari pengurus Partai Politik yang menyatakan bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 tahun terakhir terhitung mulai tanggal pendaftaran (apabila pernah menjadi anggota partai politik); 7. Biodata formulir di sediakan KPU atau bisa di download di website KPU Magetan http://www.kpud-magetankab.go.id 8. Surat kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat.
C. Pendaftaran. 1. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam rangkap 2 (dua) rangkap, Rangkap 1 asli dan 1 Foto copy, dimasukandalam Map, PPK :WarnaMerah,PPS : Warna Biru dan didepan map ditulis : N a m a Alamat No. Telepon Calon PPK :. :. :. : Kecamatan... Calon PPS : Desa/Kelurahan... 2. Mekanisme pendaftaran PPK: a. Dilaksanakan secara terbuka b. Penyerahan berkas di kantor KPU Kabupaten Magetan Jl. Karya Dharma No. 70 Telp. (0351) 895520, 895178, 892444, 893644 Fax.892444 mulai12 Oktober sampai 21Oktober. 3. Mekanisme pendaftaran PPS : a. Dilaksanakan secara terbuka b. Kepala Desa/Lurah bersama BPD dapat memberikan usulan calon PPS. c. Berkas Pendaftaran diserahkan langsung ke KPU Kabupaten Magetan atau berkoordinasi dengan pihak kecamatan untuk melakukan collecting mulai 12 Oktober sampai 21Oktober. 4. Jadwal dan waktu seleksi PPK, PPSsebagai berikut : a. PPK NO KEGIATAN TANGGAL 1 Pengumuman Pendaftaran Calon PPK 12 Oktober - 21 Oktober melalui Media Massa, Website,Papan Pengumuman Kantor KPU Magetan serta kantor Kecamatandan Desa/Kelurahan 2 Penerimaan berkas di KPU 12 Oktober - 21 Oktober 3 Penelitian Administrasi 22 Oktober - 24 Oktober 4 Pengumuman Hasil Penelitian 25 Oktober Administrasi 5 Seleksi TesTulis 27 Oktober 6 Pemeriksaan Hasil Seleksi Test Tulis 28 Oktober - 29 Oktober 7 Pengumuman Hasil Seleksi Test Tulis 30 Oktober 8 Tanggapan Masyarakat 25 Oktober - 1 Nopember 9 Wawancara 2 Nopember - 4 Nopember 10 Penetapan dan Pengumuman 7 Nopember
b. PPS NO KEGIATAN TANGGAL 1 Pengumuman Pendaftaran Calon PPS melalui 12 Oktober - 21 Oktober Media Massa, Website,Papan Pengumuman Kantor KPU Magetan serta kantor Kecamatan dan Desa/Kelurahan 2 Penerimaan berkas di KPU 12 Oktober - 21 Oktober 3 Penelitian Administrasi 22 Oktober - 24 Oktober 4 Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi 25 Oktober 5 Seleksi Tes Tulis 30 Oktober - 31 Oktober 6 Pemeriksaan Hasil Seleksi Test Tulis 31 Oktober - 1 Nopember 7 Pengumuman Hasil Seleksi Test Tulis 2 Nopember - 3 Nopember 8 Tanggapan Masyarakat 25 Oktober - 4 Nopember 9 Wawancara 5 Nopember - 9 Nopember 10 Penetapan dan Pengumuman 10 Nopember-11 Nopember 5. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU Kabupaten Magetan,Telp. (0351) 895520, 895178, 892444, 893644 Fax.892444 atau melalui website KPU Magetan dengan alamat http://kpud-magetankab.go.id/ Magetan, 11 Oktober
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR, BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGETAN TAHUN 2018 Yang bertanda tangan dibawahini : N a m a : Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan Tempat, tgl lahir/usia :./... tahun Pekerjaan/jabatan :... Alamat :....... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) Kecamatan/ Desa / Kelurahan*)...pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur, Bupati dan Wakil Bupati Magetan tahun 2018, berdasarkan pengumuman Pendaftaran Calon anggota PPK, PPS Kabupaten Magetan Nomor : Tanggal Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan perundang-undangan. Magetan, PENDAFTAR Meterai (.) Keterangan : *Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawahini : N a m a : Jenis kelamin : Laki laki / Perempuan Tempat, tgl lahir/usia :./... tahun Pekerjaan/jabatan :... Alamat :... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*)Kecamatan/Desa/Kelurahan *...... Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur, Bupati dan Wakil Bupati Magetan tahun 2018, Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara dan undang-undang dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita cita Proklamasi 17 Agustus 1945 ; 2. Tidak pernah menjadi anggotapartaipolitik / Tim sukses / tim Kampanye paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum ; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih ; jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh Komisi Pemilihan Umum (KPU) atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) / Panitia Pemungutan Suara (PPS) dan KPPS; - Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009 - Periode kedua dimulai dari tahun 2010 hingga tahun 2014 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan menghitung. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK / PPS / KPPS pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018, Bupati dan Wakil Bupati Magetan tahun 2018. Magetan,. Yang membuat Pernyataan Meterai Keterangan : (...) *Coret yang tidak perlu
BIODATA CALON ANGGOTA PPK / PPS* KECAMATAN / DESA / KELURAHAN... KABUPATEN MAGETAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MAGETAN TAHUN 2018 1. No KTP: 2. Nama : 3. Tempat / Tanggal Lahir: 4. JenisKelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan 6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu 7. Status Perkawinan: 1. Kawin 2. BelumKawin 3. Janda 4. Duda 8. Alamat Rumah: 9. Telp. Rmh.: 10. HP : RT/RW :KodePos : 11. Alamat e-mail :..... 12. Pengalaman Kepemiluan :... 13. Pendidikan Terakhir :... 14. Pekerjaan Sekarang :... Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar benarnya. Magetan.... PENDAFTAR, Keterangan : (...) *Coret yang tidak perlu