2015, No Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Ta

dokumen-dokumen yang mirip
2018, No Perubahan Data Kepesertaan dan Pembayaran Iuran Program Jaminan Pensiun; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sist

BERITA NEGARA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR UTAMA BPJS KETENAGAKERJAAN,

2016, No Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang

2015, No Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang

2016, No Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2017, No telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tah

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA,

2017, No Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Le

2017, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1997 tentang Ketransmigrasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 37, Tam

2017, No (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 179, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5724); 2. Peraturan Presi

2017, No tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan Nomor 4 Tahun 2014 tentang Pembinaan terhadap

2015, No Kerja dan Transmigrasi Nomor 8 Tahun 2012 tentang Tata Cara Penetapan Standar Kompetensi Kerja Nasional Indonesia dan diktum Ketiga K

2017, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166

2017, No Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi (Lembaran Negara

2015, No Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96 Ta

2016, No Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 t

2016, No Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan L

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA,

2016, No Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang

2017, No Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal tentang Perubahan atas Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 7 Tah

2016, No Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2013 tentang Lembaga Administrasi Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 127); 3. Pera

2017, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian, Pengembangan dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI SOSIAL REPUBLIK INDONESIA,

2017, No c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tenta

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,

2017, No Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Aku

2017, No Tanggung Jawab Asisten Ombudsman; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2008 tentang Ombudsman Republik Indonesia (Lembaran Nega

2017, No Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

-2-3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara

- 1 - PERATURAN MENTERI SOSIAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2017 TENTANG PENERBITAN KARTU PENYANDANG DISABILITAS

2017, No Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 216, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5584); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tah

2018, No Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Nega

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

2017, No tentang Penghitungan Dasar Pengenaan Pajak Kendaraan Bermotor dan Bea Balik Nama Kendaraan Bermotor Tahun 2017; Mengingat : 1. Undang

PERATURAN MENTERI KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 2017 TENTANG TATA CARA WAJIB LAPOR KETENAGAKERJAAN DI PERUSAHAAN DALAM JARINGAN

2017, No Lingkungan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan T

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2004 tentang Penempatan dan Perlindungan Tenaga Kerja Indonesia di Luar Negeri (Lembaran

2017, No Mengingat : Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 50, Tambah

2017, No Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 3 Tahun 1951 tentang Berlakunya Undang-Undang Pengawasan Perburuhan Tahun 1948 Nomor 23 dari Repub

2016, No Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Neg

2016, No Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 29 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Hukum dan Hak Asas

2015, No Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembar

2017, No Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pendidikan dan Pelatihan Teknis dan Fungsional pada Lembaga Administrasi Negara tidak sesuai lagi

2017, No Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Neg

2016, No c. bahwa usulan perubahan terhadap tarif layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Jakarta II pada Kementerian Kesehatan, telah

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA,

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 228/PMK.03/2017 TENTANG RINCIAN JENIS DATA DAN INFORMASI SERTA TATA CARA PENYAMPAIAN

, No.1993 Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1997 tentang Ketransmigrasian sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahu

2015, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166

2016, No Kepemimpinan Tingkat I, Tingkat II, Tingkat III, Tingkat IV, Prajabatan Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III Serta Prajabatan Calon

2016, No Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara

2017, No c. bahwa untuk melaksanakan simplifikasi ketentuan yang mengatur mengenai rincian jenis data dan informasi serta tata cara penyampaia

2015, No Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan So

2017, No Eselon II Mandiri di Lingkungan Arsip Nasional Republik Indonesia Tahun ; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimak

BERITA NEGARA. KEMENDIKBUD. PLK. Penyelenggaraan. Perubahan. PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,

2018, No Peraturan Presiden Nomor 58 Tahun 2007 tentang Tunjangan Jabatan Fungsional Instruktur; 3. Keputusan Presiden Nomor 68 Tahun 1995 t

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2016, No Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara

BERITA NEGARA. No.1534, 2015 KEMENAKER. Lift. Orang dan Barang. Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Syarat. Perubahan. PERATURAN MENTERI KETENAGAKERJAAN

2017, No ) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 84 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah No. 87 Tahu

2017, No Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035) 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2009 tentang Kepemudaan (Lembaran N

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

2016, No Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2012 tentang Kegiatan Usaha Penyediaan Tenaga Listrik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2018, No Negara Republik Indonesia Nomor 4849); 3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara R

2016, No Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Lembaga Pemerintah Non Kementerian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20

2015, No Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor

BERITA NEGARA. No. 948, 2016 KEMENAKER. Hidup Layak. Kebutuhan. Pencabutan. PERATURAN MENTERI KETENAGAKERJAAN REPUBLIK INDONESIA

2016, No Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pe

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

2016, No Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2016, No Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Da

2015, No Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,

2018, No Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Le

2016, No Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4967); 3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2012 tentang Pen

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,

BERITA DAERAH KOTA BOGOR. Nomor 12 Tahun 2018 Seri E Nomor 7 PERATURAN WALI KOTA BOGOR NOMOR 12 TAHUN 2018 TENTANG

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

2017, No Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 N

2016, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA,

2015, No (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035); 3. Peraturan Pemer

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA

2015, No Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Pensiun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2016, No atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan

2017, No dalam huruf a; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6

2016, No Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58

Yth. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan di tempat.

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 101 TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

2017, No c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Menteri Hukum dan Hak As

2017, No Perekonomian selaku Ketua Pengarah Tim Koordinasi Nasional Pengelolaan Ekosistem Mangrove Nasional; c. bahwa berdasarkan pertimbanga

2016, No tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahu

Transkripsi:

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.1650, 2015 BPJS.KETENAGAKERJAAN. Jaminan Pensiun. Jaminan Hari Tua. Jaminan Kematian. Jaminan Kecelakaan Kerja. Peserta. Formulir Sertifikat. Kartu. PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG BENTUK KARTU PESERTA, SERTIFIKAT KEPESERTAAN, DAN FORMULIR PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA, PROGRAM JAMINAN KEMATIAN, PROGRAM JAMINAN HARI TUA DAN PROGRAM JAMINAN PENSIUN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR UTAMA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 14 Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian, perlu menetapkan Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan tentang Bentuk Kartu Peserta, Sertifikat Kepesertaan, dan Formulir Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian, Program Jaminan Hari Tua dan Program Jaminan Pensiun; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara

2015, No.1650-2- Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Kecelakaan Kerja dan Jaminan Kematian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 154 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5714); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Pensiun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 155, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5715); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Hari Tua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5716) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Program Jaminan Hari Tua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 187, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5730); Menetapkan MEMUTUSKAN: : PERATURAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN TENTANG BENTUK KARTU PESERTA, SERTIFIKAT KEPESERTAAN, DAN FORMULIR PROGRAM JAMINAN KECELAKAAN KERJA, PROGRAM JAMINAN KEMATIAN, PROGRAM JAMINAN HARI TUA DAN PROGRAM JAMINAN PENSIUN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini yang dimaksud dengan:

-3-2015, No.1650 1. Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan yang selanjutnya disebut Kartu Peserta adalah kartu tanda kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan yang memiliki nomor identitas tunggal yang berlaku untuk program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian sesuai dengan penahapan kepesertaan. 2. Sertifikat Kepesertaan adalah tanda kepesertaan perusahaan yang memiliki nomor pendaftaran perusahaan sebagai tanda bukti kepesertaan program jaminan sosial ketenagakerjaan. 3. Formulir adalah lembar isian yang memuat bagian berisi data atau informasi yang bersifat tetap dan bagian lain yang diisi dengan bagian yang tidak tetap baik secara manual maupun elektronik. 4. Pihak lain adalah Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah Provinsi, Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota, badan usaha, asosiasi, lembaga keuangan, koperasi atau lembaga terkait lainnya. BAB II KARTU PESERTA Pasal 2 (1) Kartu Peserta diberikan sebagai tanda bukti kepesertaan program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian. (2) Kartu Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untuk: a. pengambilan manfaat program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian; dan b. memperoleh manfaat layanan tambahan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; Pasal 3 (1) Kartu Peserta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 paling sedikit memuat: a. nomor induk kependudukan;

2015, No.1650-4- b. nomor Peserta atau referensi; c. nama Peserta; d. bulan dan tahun mulai kepesertaan; dan e. logo BPJS Ketenagakerjaan. (2) Dalam hal BPJS Ketenagakerjaan melakukan kerjasama dengan pihak lain, selain mencantumkan unsur sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dicantumkan logo, gambar, identitas, kalimat tambahan dan/atau bentuk lainnya sesuai dengan kesepakatan antara BPJS Ketenagakerjaan dengan pihak lain. (3) Bentuk Kartu Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini. BAB III SERTIFIKAT KEPESERTAAN Pasal 4 (1) Sertifikat Kepesertaan diberikan sebagai tanda bukti kepesertaan perusahaan sebagai Peserta BPJS Ketenagakerjaan. (2) Sertifikat Kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling sedikit memuat: a. logo BPJS Ketenagakerjaan; b. nomor pendaftaran perusahaan; c. nama badan usaha/instansi/asosiasi; d. alamat badan usaha/instansi/asosiasi; e. nomor Sertifikat; f. tanda tangan Direktur Utama; g. tempat ditetapkan; h. tanggal ditetapkan; i. nomor kendali Sertifikat; dan j. bulan dan tahun kepesertaan. (3) Dalam hal perusahaan mengikuti program jaminan pensiun, dalam Sertifikat Kepesertaan dicantumkan keterangan kepesertaan program jaminan pensiun.

-5-2015, No.1650 (4) Bentuk Sertifikat Kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini. BAB IV FORMULIR Pasal 5 Formulir digunakan sebagai salah satu persyaratan pendaftaran menjadi Peserta BPJS Ketenagakerjaan dan pengajuan pembayaran manfaat program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian. Pasal 6 Jenis formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, terdiri atas: 1. formulir pendaftaran: a. formulir Peserta penerima upah; b. formulir Peserta bukan penerima upah; dan c. formulir Peserta jasa konstruksi. 2. formulir pengajuan dan pembayaran manfaat: a. formulir pengajuan dan pembayaran jaminan kecelakaan kerja; b. formulir pengajuan dan pembayaran jaminan kematian; c. formulir pengajuan dan pembayaran jaminan hari tua; dan d. formulir pengajuan dan pembayaran jaminan pensiun. Pasal 7 (1) Jenis formulir Peserta penerima upah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a angka 1, berupa: a. pendaftaran badan usaha atau asosiasi; b. pendaftaran penyelenggara negara; c. pendaftaran atau perubahan data pekerja; d. daftar pekerja keluar;

2015, No.1650-6- e. rekapitulasi rincian pembayaran iuran; dan f. rincian iuran pekerja. (2) Jenis formulir Peserta bukan penerima upah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a angka 2, berupa: a. pendaftaran mitra; b. pendaftaran atau perubahan data pekerja; c. daftar pekerja keluar; d. rekapitulasi rincian pembayaran iuran wadah atau mitra; dan e. rincian iuran pekerja. (3) Jenis formulir Peserta jasa konstruksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a angka 3, berupa: a. pendaftaran proyek konstruksi; dan b. daftar harga satuan upah pekerja. (4) Formulir Peserta bukan penerima upah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digunakan jika dibutuhkan untuk pendaftaran Peserta bukan penerima upah melalui mitra secara massal sesuai proses bisnis yang ada. Pasal 8 (1) Jenis formulir pengajuan dan pembayaran jaminan kecelakaan kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b angka 1, berupa: a. laporan kasus kecelakaan kerja tahap I; b. laporan kasus kecelakaan kerja tahap II; c. surat keterangan dokter kasus kecelakaan kerja; d. laporan kasus penyakit akibat kerja tahap I; e. laporan kasus penyakit akibat kerja tahap II; f. surat keterangan dokter kasus penyakit akibat kerja; g. assessment kasus jaminan kecelakaan kerja return to work; h. perencanaan program rehabilitasi; dan i. job placement. (2) Jenis formulir pengajuan dan pembayaran jaminan pensiun sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b angka 4, berupa:

-7-2015, No.1650 a. pengajuan pembayaran jaminan pensiun; b. pernyataan data peserta dan susunan keluarga; dan c. perubahan informasi penerima manfaat pensiun dan data keluarga. Pasal 9 Bentuk formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini. Pasal 10 Penyampaian formulir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dapat dilakukan dalam bentuk hardcopy atau dokumen elektronik. BAB V KETENTUAN PERALIHAN Pasal 11 Pada saat Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini mulai berlaku, penggunaan formulir pendaftaran kepesertaan, formulir pengajuan, dan formulir pembayaran manfaat program BPJS Ketenagakerjaan sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor PER-12/MEN/VI/2007 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor 20 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor PER- 12/MEN/VI/2007 tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jaminan Sosial Tenaga Kerja dan Keputusan Direksi BPJS Ketenagakerjaan Nomor KEP/116/042015 tentang Bentuk Formulir Pendaftaran Kepesertaaan BPJS Ketenagakerjaan, tetap digunakan sampai dengan jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal pengundangan Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini.

2015, No.1650-8- BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 12 Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengundangan Peraturan BPJS Ketenagakerjaan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 29 Juli 2015 DIREKTUR UTAMA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN, ttd ELVYN G. MASASSYA Diundangkan di Jakarta pada tanggal 3 November 2015 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd WIDODO EKATJAHJANA

-9-2015, No.1650

2015, No.1650-10-

-11-2015, No.1650

2015, No.1650-12-

-13-2015, No.1650

2015, No.1650-14-

-15-2015, No.1650

2015, No.1650-16-

-17-2015, No.1650

2015, No.1650-18-

-19-2015, No.1650

2015, No.1650-20-

-21-2015, No.1650

2015, No.1650-22-

-23-2015, No.1650

2015, No.1650-24-

-25-2015, No.1650

2015, No.1650-26-

-27-2015, No.1650

2015, No.1650-28-

-29-2015, No.1650

2015, No.1650-30-

-31-2015, No.1650

2015, No.1650-32-

-33-2015, No.1650

2015, No.1650-34-

-35-2015, No.1650

2015, No.1650-36-

-37-2015, No.1650

2015, No.1650-38-

-39-2015, No.1650

2015, No.1650-40-

-41-2015, No.1650

2015, No.1650-42-

-43-2015, No.1650

2015, No.1650-44-

-45-2015, No.1650

2015, No.1650-46-

-47-2015, No.1650

2015, No.1650-48-

-49-2015, No.1650

2015, No.1650-50-