SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) b. Jenis Kelamin :... e. Alamat Tempat Tinggal :...... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK se-kota Malang, Nomor: 227/PP.05.3-PU/3573/KPU-Kot/X/2017 Tanggal 11 Oktober 2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Materai 6000 Pendaftar (... )
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) b. Jenis Kelamin :... e. Alamat Tempat Tinggal :... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPK Kota Malang Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Malang atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK pada Pemilihan Umum atau Pemilihan. 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPK (Periode 2005-2009 dan periode 2010-2014) 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)... dalam Pemilihan Walikota Dan Wakil Walikota Malang Tahun 2018, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018. Materai 6000 (. )
Pass foto DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK 4x6 1. Nama :..... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl Lahir/Usia :... / Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan :..... 5. Agama :..... 6. Alamat :..... 7. Nomor Telpon :..... 8. Email / Facebook :.... 9. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *)..... c. Jumlah anak. Orang 10. Pengalaman Pekerjaan : a......... b......... c......... 11. Pengalaman Organisasi : a......... b......... c......... 12. Penghargaan yang :..... pernah diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti) 13. Lain-lain :..... Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dalam rangka Pemilihan Walikota Dan Wakil Walikota Malang Tahun 2018, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018. Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (.)
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) b. Jenis Kelamin :... e. Alamat Tempat Tinggal :... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS se-kota Malang, Nomor: 227/PP.05.3-PU/3573/KPU-Kot/X/2017 Tanggal 11 Oktober 2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Malang,...2017 Pendaftar Materai 6000 (... )
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) b. Jenis Kelamin :... e. Alamat Tempat Tinggal :... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai calon Anggota PPS Kota Malang Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kota Malang atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK pada Pemilihan Umum atau Pemilihan. 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai PPS (Periode 2005-2009 dan periode 2010-2014) 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Panitia Pemungutan Suara (PPS)... dalam Pemilihan Walikota Dan Wakil Walikota Malang Tahun 2018, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018. Materai 6000 (. )
Pass foto DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS 4x6 1. Nama :...... 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl Lahir/Usia :... / Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan :.. 5. Agama :.. 6. Alamat :.. 7. Nomor Telpon :.. 8. Email / Facebook :. 9. Status Perkawinan : d. Belum / sudah / pernah kawin *) e. Nama istri / suami *)... f. Jumlah anak. Orang 10. Pengalaman Pekerjaan : d...... e......... f...... 11. Pengalaman Organisasi : d......... e...... f...... 12. Penghargaan yang pernah diperoleh :..... (disertai fotocopy Bukti-bukti) 13. Lain-lain :.. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dalam rangka Pemilihan Walikota Dan Wakil Walikota Malang Tahun 2018, Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018. Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (.)