Peranan Radiologik Pada Kelainan Otak dr. Susworo Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta PENDAHULUAN Pemeriksaan radiologi pada kelainan otak dapat dibagi atas : 1. Konvensional -- tanpa kontras (foto polos) -- dengan kontras (positif atau negatif) 2. Radioisotop 3. CT scanning Indikasi paling sering untuk melakukan pemeriksaan-pemeriksaan ini adalah kelainan karena trauma dan tumor (proses desak ruang). Dalam jumlah kecil dilakukan pada kelainan-kelainan bawaan serta degeneratif. Kelainan akibat infeksi, sekalipun sering ditemukan di Indonesia jarang dilakukan pemeriksaan radiologik karena kurangnya manifestasi langsung yang dapat dilihat. A. FOTO POLOS Perubahan-perubahan yang tampak pada gambaran radiologik adalah merupakan akibat dari peninggian tekanan intrakranial.keadaan ini telah diketahui sejak tahun tiga puluhan oleh Schuller, dan makin lama makin banyak fakta-fakta yang terungkap pada kelainan tersebut. Sepertiga dari penderita-penderita dengan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, baik itu disebabkan tumor, abses atau hidrosefalus, pada orang dewasa atau kanak-kanak, akan menunjukkan tandatanda tersebut pada foto polos kepala. Sedangkan pada 20% penderita yang dengan pemeriksaan radiologik menunjukkan tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial, pada pemeriksaan klinis belum didapatkan adanya edema papil. TANDA-TANDA RADIOLOGIK
Pada foto polos kepala kelainan intrakranial dapat menimbulkan perubahan yang sifatnya umum atau lokal. 28 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984 Perubahan umum 1. Peninggian tekanan intrakranial. a. Terjadi pelebaran dari ukuran sela tursika (ballooning). b. Pelebaran dari sutura. c. Ekspansi dari rongga tengkorak. d. Penipisan tulang batok kepala. e. Pelebaran dari foramina. 2. Atrofi atau perkembangan jaringan otak yang terhambat. a. Penebalan tulang batok kepala. b. Rongga tengkorak yang kecil dengan kompensasi pertumbuhan struktur organ-organ didalamnya. c. Sutura cepat menutup. Perubahan setempat 1. Didapatkan tanda-tanda terdorongnya struktur normal oleh proses desak ruang. a. Korpus pineale mungkin terdorong sebagai akibat langsung dari tumor, atau sekunder karena herniasi jaringan otak melalui tentorium serebri. b. Pendorongan pada pleksus koroideus, falks atau tentorium yang semuanya berkalsifikasi. 2. Erosi setempat pada tulang akibat penekanan. 3. Penipisan setempat atau penonjolan setempat tulang akibat penekanan massa yang berlangsung lama. 4. Adanya tumor atau malformasi arteriovenosa akan menimbulkan kelainan pada tulang tengkorak. 5. Hiperostosis.
6. Adanya struktur tulang tengkorak yang abnormal dapat mengakibatkan kelainan neurologik yang sekunder. 7. Akibat peradangan pada organ-organ yang berdekatan seperti mastoid atau sinus frontalis. 8. Adanya fraktur atau akibat penyembuhan dari fraktur. 9. Pembentukan tulang yang abnormal (anomali) dengan kelainan neurologik. 10. Adanya kalsifikasi patologik intrakranial. Cermin Dania Kedokteran No. 34, 1984 29 Gambar 1 : Angiogram karotis normal. Keadaan-keadaan yang mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial adalah : 1. Massa intrakranial yang besar seperti neoplasma, abses atau hematoma akan menimbulkan tekanan intrakranial yang meninggi.otak lebih sering tertekan dari pada tulang kepala apabila tumbuhnya dengan cepat. 2. Terjadinya obstruksi parsial atau komplit dari aliran likuor serebrospinal, baik oleh massa intrakranial ataupun kelainan kongenital, atau oleh perlekatan setelah infeksi dapat mengakibatkan terjadinya hidrosefalus. 3. Edema serebral yang terjadi sebagai akibat neoplasma, abses, ensefalitis, infark serebri atau hipertensi vaskuler. 4. Kronio stenosis, yaitu suatu keadaan dimana tengkorak telah berhenti berkembang pada saat jaringan otak masih membutuhkan tempat untuk berkembang. Manifestasi radiologik dari peninggian tekanan intrakranial sangat bergantung pada : periode timbulnya peninggian tersebut (akut atau kronik), apakah terjadinya pada saat masih bayi,
kanak-kanak atau dewasa. Biasanya kelainan radiologik timbul apabila tekanan intrakranial yang tinggi telah berlangsung 5 sampai 6 minggu. Dua daerah menjadi pegangan akan ada tidaknya peninggian tekanan intrakranial ini, yaitu sutura pada kanak -kanak dan sela tursika pada orang dewasa. KELAINAN RADIOLOGIK Efek pada tulang tengkorak Apabila kenaikan tekanan intrakranial ini terjadi pada periode ante-natal sampai minggu pertama setelah kelahiran, tulangtulang tengkorak akan tampak lebih tipis dari pada normal, kadang-kadang menunjukkan kegagalan dalam proses penulangan (sebuah bentuk dari kraniolakuna). Tetapi kenaikan tekanan intrakranial yang terjadi secara akut tidak akan mempengaruhi penebalan atau bentuk tulang tengkorak. Tanda lain dari kenaikan tekanan intrakranial pada kanak-kanak adalah yang dinamakan impressiones digitatae (Convolutional impressions) yang terjadi pada bagian atas tulang frontal dan parietal. Tetapi apabila gambaran ini tampak pada tulang tengkorak 2/3 bawah ia tidak mempunyai nilai diagnostik, melainkan dianggap merupakan respons dari tulang yang sedang tumbuh terhadap jaringan otak di bawahnya.
Pada orang dewasa, kelainan yang berlangsung lama kadangkadang menimbulkan penipisan kalvaria secara menyeluruh. Tetapi apabila tekanan intrakranial yang tinggi ini berlangsung sejak masa kanak-kanak, misalnya pada_ stenosis akuaduk akan terjadi pelebaran bagian supratentorial, kecuali fossa posterior serebri. Efek pada sutura Dalam pertumbuhan seorang anak, sutura akan menyempit pada rata rata usia 1 tahun pertama. Apabila sutura ini tetap lebar maka patut dicurigai adanya peninggian tekanan intrakranial. Yang paling jelas adalah sutura lambdoidea. Diastasis dari sutura ini lebih nyata apabila telah terjadi osifikasi yang sempurna. Untuk dapat melihat dengan nyata, maka diperlukan pengaturan posisi kepala anak sehingga tidak terjadi superposisi dengan jaringan lain. Efek pada sela tursika Sela tursika merupakan salah satu bagian intrakranial yang di gunakan sebagai tolok-ukur ada tidaknya kenaikan intrakranial. Untuk mendeteksi perubahan dini pada sela tursika akibat kenaikan tekanan intrakranial ini, diperlukan syarat -syarat radiologik yaitu : -- Posisi pemotretan harus lateral murni, arah sinar-x tegak lurus pada bidang yang melalui sela tursika. (bidang sagital). -- Teknik pemotretan harus sedemikian rupa sehingga dapat dilihat adanya perubahan yang men-detail pada tulang.
Kelainan radiologik yang tampak pada sela tursika sebagai akibat kenaikan tekanan intrakranial, oleh du Boulay dan El Gammal dibagi dalam 3 kategori : I. Tampak erosi pada garis korteks sela tursika dekat basis dari dorsum sela. II. Destruksi dari puncak dorsum sela prosesus (klinoideus anterior) dengan kecendrungan terdorongnya sisa dari lamina dura. III. Apabila erosi tulang sedemikian rupa sehingga telah melibatkan planum sfenoidale. Harus dapat dibedakan kelainan yang timbul akibat tumor intra atau suprasellar. Tumor intrasellar akan mengakibatkan
fosa hipofisi yang membengkak seperti balon (ballooning) sedangkan tumor-tumor suprasellar menimbulkan pendataran dari sela (flattening). Pada penelitian penulis terhadap 83 orang Indonesia dewasa " normal" mendapat ukuran sela tursika rata rata : 1,17 cm. Gambar 2 : Angiogram karotis menunjukkan penekanan pada a. serebri anterior ke medial dan a. serebri medial ke bawah (tanda panah). B. FOTO DENGAN KONTRAS Foto polos tengkorak digunakan untuk menilai akibat dari kelainan otak pada tulang tengkorak, sedangkan jaringan otaknya sendiri tidak akan tergambar, kecuali adanya pengapuran. Selain itu juga kelainan yang sifatnya akut, kecuali fraktur tidak menimbulkan jejak pada tulang tengkorak. Karena itu, usahakanlah melakukan pemeriksaan jaringan otak dengan menggunakan kontras. Pada hakekatnya, pemeriksaan dengan kontras terdiri atas : kontras positif, yang menimbulkan bayangan opak (angiografi); kontras negatif, apabila menimbulkan bayangan lusen (dengan udara; pneumoensefalografi). Angiografi serebral dilakukan dengan memasukkan kontras ke dalam pembuluh - pembuluh otak melalui arteri karotis, dengan pertolongan jarum atau kateter atau dengan modifikasi teknik Seldinger yang menggunakan kanula. Karena aliran darah arteri yang cepat, maka pemotretan pun ha
rus dilaksanakan secara seri (serial), sehingga setiap fase di mana kontras berada tidak akan terluput. Fase tersebut adalah fase arteriil, kapiler dan venosa. Selain berseri, pemotretan sekaligus dilakukan pada proyeksi lateral dan anteroposterior. Selain angiografi karotis untuk mengevaluasi tumor-tumor pada muka atau nasofaring dilakukan angiografi karotis ekstema. Indikasi pemeriksaan ini terutama adanya proses desak ruang. 30 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984 Adanya tumor serebral akan mengakibatkan distribusi yang normal dari pembuluh darah otak terganggu. Lesi-lesi di daerah oksipital dan temporal sebelah posterior akan lebih sulit terdeteksi daripada bagian lainnya. Kadang - kadang jenis tumor dapat diperkirakan berdasarkan gambaran pembuluh darah tumor tersebut terutama pada jenis meningioma dan glioblastoma multiforme Perdarahan subaraknoid : Angiografi karotis merupakan salah satu sarana diagnostik yang menentukan adanya perdarahan subaraknoid. Bila faktor trauma disangkal, maka perdarahan yang terjadi, 50-70% diakibatkan aneurisma arteri intrakranial. Pada kasus-kasus hipertensi, perdarahan subaraknoid sering disertai perdarahan intraserebral yang spontan. Pada Stenosis pembuluh darah otak yang mengakibatkan iskemia, maka angiografi
serebral ini diperlukan benar untuk mengetahui lokalisasi pasti dari penyumbatan. Trauma kepala dengan kecurigaan perdarahan intraserebral memerlukan angiografi karotis segera, sehingga hematoma dapat ditemukan dengan segera dan tindakan adekuat dapat pula dilaksanakan. Pada hidrosefalus, tindakan angiografi karotis jarang dilakukan dan lebih bermanfaat untuk mengevaluasi hasil tindakan. Kelainan yang tampak pada angiografi serebral dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Pendorongan pembuluh darah akibat proses desak ruang. 2. Tanda-tanda dilatasi ventrikuler. 3. Tanda-tanda herniasi melewati foramen magnum atau tentorium. 4. Tanda-tanda atrofi serebral. 5. Sirkulasi vaskuler yang bertambah pada tumor dan angioma. 6. Aneurisma. 7. Tanda-tanda penyakit serebro vaskuler. 8. Kelainan kongenital. 9. Tanda-tanda yang berhubungan dengan trauma kepala (hematoma). Ventrikulografi dan pneumoensefalografi (PEG) : Pneumoensefalografi lumbal adalah memasukkan udara ke dalam ruangan ventrikel melalui pungsi - lumbal sehingga seluruh ventrikel IV, akuaduk serta sisterna fosa posterior serebri, juga sistim ventrikel yang lain terisi udara. Sedangkan ventrikulografi adalah tindakan mengisi ventrikel secara langsung dengan udara steril, yang sebelum cairan di
dalamnya di-tap terlebih dulu untuk memberi tempat pada udara tersebut. Indikasi untuk melakukan ventrikulografi serta PEG adalah: pada kasus-kasus yang klinis menunjukkan tekanan intrakranial yang meninggi namun tidak tampak pada pemeriksaan radiografik biasa. Ensefalografi terutama dilakukan untuk semua kasus-kasus tumor ekstra serebral yang asalnya dari basis kranii, pada tumor-tumor yang berasal dari cerebellopontin angle. Dikatakan bahwa ventrikulografi lebih superior dibandingkan dengan PEG pada tumor-tumor serebelum serta tumortumor intra serebral.
Cermin Dunia Kedokteran No. 31, 1984 35 Gambar 3 : Pneumoensefalografi normal. Secara umum penggunaan kontras negatif ini dilakukan apabila dengan foto polos atau kontras positif tidak didapatkan kelainan, padahal klinis amat mengarah ke hal tersebut. Makin lama penggunaan kontras udara ini makin terdesak karena tindakan ini dinilai terlalu "tidak enak" (uncomfortable), apalagi dengan dikembangkannya penggunaanradio isotop dan lebihlebih lagi sekarang telah digunakan orang Computerized Tomography Scanning yang benar-benar tidak ada faktor manipulasi pada penderita. PEMERIKSAAN JARINGAN OTAK DENGAN RADIO- ISOTOP Apabila sejumlah kecil isotop radio aktif mencapai aliran darah maka ia akan segera disebar keseluruh tubuh dalam jumlah yang berbeda-beda. Banyak sedikitnya zat radio aktif dalam jaringan dapat diketahui dari jumlah radiasi yang dapat ditangkap kamera, sehingga akan tercipta suatu pola penyebaran radio aktif dalam jaringan. RISA (radio iodinated Serum albumen) serta technetium 99 dalam bentuk pertechnetate merupakan materi yang digunakan u