KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI TENGGARA PENGUMUMAN Nomor : 300/PP.05.3-PU/74/Prov/X/2017 TENTANG PEMBENTUKAN PENYELENGGARA BADAN AD HOC (PPK DAN PPS) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA TAHUN 2018 Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Sulawesi Tenggara Tahun 2018, Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sulawesi Tenggara membuka kesempatan kepada seluruh masyarakat Provinsi Sulawesi Tenggara yang telah memenuhi syarat berdasarkan ketentuan : 1. Pasal 16 ayat (1) Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang- Undang; 2. Pasal 72 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum; dan 3. Pasal 18 dan Pasal 19 Peraturan KPU Nomor 12 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. bersama ini disampaikan ketentuan pendaftaran menjadi Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) d an Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) sebagai berikut : I. PERSYARATAN UMUM MENJADI ANGGOTA PPK/PPS a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK/PPS g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS; l. Sesuai Surat Edaran KPU Nomor 183/KPU/IV/2015 tanggal 27 April 2015 menjelaskan bahwa persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf k di atas adalah belum pernah menjabat 2 (dua) periode sebagai Anggota PPK /PPS berturut-turut dalam Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota, Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden dan Pemilihan Umum Legislatif pada : 1) Periode Pertama dimulai tahun 2005 hingga tahun 2009; 2) Periode Kedua dimulai tahun 2010 hingga tahun 2014; dan seterusnya. II. BERKAS KELENGKAPAN a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; b. Fotokopi Ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; c. Surat pernyataan : 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak menjadi anggota Partai Politik paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4) Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK/PPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS. Bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada formulir yang dapat diambil pada Kantor KPU Kabupaten/Kota atau melalui laman KPU Provinsi Sulawesi Tenggara www.sultra.kpu.go.id. d. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar; f. Daftar riwayat hidup; g. Untuk berkas pendaftaran Calon Anggota PPK disampaikan ke KPU Kabupaten/Kota sebanyak 2 (dua) rangkap dimasukan ke dalam Map Snelhekter berwarna Biru, yang terdiri dari 1 (satu) rangkap asli dan 1 (satu) rangkap foto kopi; h. Untuk berkas pendaftaran Calon Anggota PPS disampaikan ke KPU Kabupaten/Kota sebanyak 3 (tiga) rangkap dimasukan ke dalam Map Snelhekter berwarna Merah disertai dengan surat usulan dari Kepala Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa/Kelurahan, yang terdiri dari 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua) rangkap foto kopi; i. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi KPU Kabupaten/Kota di wilayah masing-masing. III. JADWAL SELEKSI ANGGOTA PPK DAN PPS NO KEGIATAN HARI JADWAL KEGIATAN A. PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN 1. Pengumuman Pengumuman Pembentukan Calon Anggota PPK Melalui papan pengumuman Kantor KPU Kabupaten/Kota, laman KPU Sultra 13 hari 06 Oktober 18
www.sultra.kpu.go.id dan media cetak 2. Pendaftaran Pendaftaran calon anggota PPK melalui Kantor KPU Kabupaten/Kota 3. Pengembalian Formulir Pengembalian formulir pendaftaran dan penyerahan dokumen kelengkapan persyaratan calon anggota PPK ke Kantor KPU Kabupaten/Kota sebanyak 2 (dua) rangkap 4. Seleksi Administrasi Penelitian administrasi calon anggota PPK di KPU Kabupaten/Kota 5. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi Pengumuman hasil seleksi administrasi calon anggota PPK 6. Tanggapan masyarakat untuk calon anggota PPK 7. Seleksi Tertulis Pelaksanaan seleksi tertulis calon anggota PPK 8. Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis Pengumuman hasil seleksi tertulis calon anggota PPK pada papan pengumuman Kantor KPU Kabupaten/Kota 9. Tes Wawancara Tes wawancara calon anggota PPK di KPU Kabupaten/Kota 10. Rapat Pleno Penetapan 7 hari 6 hari 6 hari 12 Oktober 18 13 Oktober 18 19 Oktober 24 1 hari 25 3 hari 25 Oktober 27 1 hari 26 1 hari 27 5 hari 28 Oktober 01 November 2017 Rapat pleno penetapan anggota PPK 1 hari 02 November 2017 11. Pengumuman Nama-Nama Anggota PPK Terpilih 1 hari 02 November 2017 12. Pelantikan dan Pakta Integritas Pelantikan dan Penandatanganan Pakta Integritas anggota PPK terpilih 1 hari 05 November 2017 13. Bimbingan Teknis PPK 1 hari 05 November 2017 B. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA 1. Pengumuman Pengumuman Pembentukan Calon Anggota PPS Melalui papan pengumuman Kantor KPU Kabupaten/Kota, laman KPU Sultra www.sultra.kpu.go.id dan media cetak 2. Pendaftaran Pendaftaran calon anggota PPS melalui Kantor KPU Kabupaten/Kota 3. Pengembalian Formulir Pengembalian formulir pendaftaran dan penyerahan dokumen kelengkapan persyaratan calon anggota PPS yang disertakan dengan surat usulan oleh Kepala Desa/Lurah dan Badan Permusyawaratan Desa/ Kelurahan berjumlah paling kurang 6 (enam) nama ke Kantor KPU Kabupaten/ Kota sebanyak 3 (tiga) rangkap 4. Seleksi Administrasi Penelitian administrasi calon anggota PPS oleh KPU Kabupaten/Kota 5. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 13 hari 7 hari 6 hari 06 Oktober 18 12 Oktober 18 13 Oktober 18 6 hari 24 29
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :.... Jenis Kelamin :.... Tempat, Tgl Lahir/Usia :.... /... tahun Pekerjaan/Jabatan :.... Alamat :............ menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Sebagai calon anggota PPK/PPS Kabupaten/Kota Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK/PPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PPK/PPS Kabupaten/Kota...,. 2017 YANG MEMBUAT PERNYATAAN Materai 6000 Keterangan: ( ) *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KABUPATEN/KOTA... Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :..... Jenis Kelamin :..... Tempat, Tgl Lahir/Usia :.... /... tahun Pekerjaan/Jabatan :..... Alamat :............... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS*) Kabupaten/Kota Nomor tanggal Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum....,. 2017 PENDAFTAR Materai 6000 ( ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK/PPS*) KECAMATAN/KELURAHAN*) KABUPATEN/KOTA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI TENGGARA TAHUN 2018 1. No. KTP : 2. Nama : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Agama : 1. Laki-Laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu 6. Pendidikan Terakhir :.. 7. Status Perkawinan : 8. Alamat Rumah : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda RT/RW: Kode Pos Telp. Rmh: 9. Hp : 10. Alamat e-mail :.. 11. Pengalaman Kepemiluan :.... 12. Pekerjaan Sekarang :.. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya....,. 2017 PENDAFTAR ( )