BERITA ACARA HASIL PENELITIAN PERAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERAN PENCALONAN DAN PERAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MODEL BA.HP-KWK Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Juli Tahun Dua Ribu Lima Belas, bertempat di Kantor Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sekadau, KPU Kabupaten Sekadau telah melaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Sekadau atas nama : 1. Calon Bupati : RUPINUS, SH., M.Si 2. Calon Wakil Bupati: ALOYSIUS, SH., M.Si Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlamoir. Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten. Berita Acara disusun masing-masing: 1.1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon; 2.1 (satu) rangkap untuk arsip; dan KPU KABUPATEN SEKADAU NAMA JABATAN TANDATANGAN *\ "* 1 GUSTI MAHMUD BUANG, SE Ketua ^-===5^ 2 MARSELINUS DANIAR, SH Anggota m '((it; 3 TOHIDIN Anggota 4 NUR IHWANI, SE Anggota -9 5 DRIANUS SABAN, S.Pd Anggota^is^;^ ' Keterangan: *) pilih salah satu
LAM PI RAN MODEL BA.HP-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERAN PENCALONAN DAN PERAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI Nama Calon Bupati: RUPINUS, SH., M.Si Nama Calon Wakil Bupati: ALOYSIUS, SH., M.SI A. Syarat Pencalonan 1 JENIS DOKUMEN Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya 1 Model BA.5 KWK - Perseorangan 2 Model B KWK - Perseorangan 3 Model B.l. KWK-Perseorangan 4 Model B.2. KWK-Perseorangan 5 Model B.4. KWK-Perseorangan HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI PENCALONAN Ca on dari Partai Politik Calon dari Perseorangan TIDAK MEMENUHI KETERANGAN B. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati : RUPINUS, SH., M.Si JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA ADA MEMENUHI 1 Model BB.l KWK 2 Model BB.2 KWK 3 Model BB.3 KWK 4 Fotocopy Ijazah 5 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK KETERANGAN
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP 6 Naskah isi, Misi, dan Program 7 Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan 8 Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank 9 Fotocopy KTP 10 Pas Foto 11 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pernberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b.tanda Terima Penyerahan Surat Pernberitahuan Pencalonan 12 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain : a. Fotocopi surat pengunduran diri b. Surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditanda tangani oleh pejabt yang berwenang. 13 Apabila Calon adalah Anggota KPU,KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu,Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupaten/Kota,Melampirkan surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang 14 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*),melampirkan tanda terima pernberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada: a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b.kepala Desa untuk Perangkat Desa 15 Apabila Calon adalah Mantan Narapidanan:
a. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;atau b. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS) 2) Nama Calon Wakil Bupati: ALOYSIUS, SH., M.Si JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN TIDAK MEMENUHI TIDAK ADA ADA MEMENUHI 1 Model BB.l KWK 2 Model BB.2 KWK 3 Model BB.3 KWK 4 Fotocopy Ijazah 5 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP 6 Naskah isi, Misi, dan Program 7 Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan 8 Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank 9 Fotocopy KTP 10 Pas Foto 11 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pernberitahuan v 1 1 KETERANGAN
pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b.tanda Terima Penyerahan Surat Pernberitahuan Pencalonan 12 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencalonkan diri didaerah lain : a. Fotocopi surat pengunduran diri b. Surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditanda tangani oleh pejabt yang berwenang. 13 Apabila Calon adalah Anggota KPU,KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten/Kota,Bawaslu,Bawaslu Provinsi,Panwas Kabupaten/Kota,Melampirkan surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang 14 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*),melampirkan tanda terima pernberitahuan pencalonan yang telah disampaikan kepada: a. Bupati/Walikota melalui Camat untuk Kepala Desa; b.kepala Desa untuk Perangkat Desa 15 Apabila Calon adalah Mantan Narapidanan: a. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang;atau b. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran *)pi ih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
I DAFTAR HADIR PENERIMAAN PENDAFTARAN PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI SEKADAU TAHUN 2015 SEKADAU, 26 s/d 28 JULI 2015 NAMA PARTAI POLITIK PENGUSUNG JABATAN TANDA TANGAN 1 CALON BUPATI 2 CALON WAKIL BUPATI 3 /ffyvr/s/ (//. >>/>/ /> 4 r KETUA SEKRETARIS KETUA 6 SEKRETARIS 7 CKf>l KETUA 8 SEKRETARIS 9 KETUA 10 fw SEKRETARIS 11 KETUA 1 2 SEKRETARIS Sekadau, Juli 2015 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SEKADAU GUSTIMAHMUD BUANG. SE