MENTERI KEUANGAN Lampiran I FORMULIR EPTE 1 K e p a d a Lampiran : Perihal : Permohonan izin Yth. Bapak Menteri Keuangan Usaha EPTE melalui Direktur Jenderal Bea dan Cukai di - J a k a r t a 1. Dengan memperhatikan Keputusan Menteri Keuangan... tentang Entrepot Produksi Untuk Tujuan Ekspor (EPTE), dengan ini kami mengajukan Izin Usaha EPTE. 2. Sebagai bahan pertimbangan terlampir disampaikan satu berkas dokumen untuk melengkapi permohonan dimaksud terdiri dari : a. Foto Copy Surat Persetujuan Prinsip (SPP) / Surat Persetujuan Penanaman Modal (SPPM) dari Badan Koordinasi Penanaman Modal atau Persetujuan Prinsip/Ijin Usaha Industri dari Menteri Teknis terkait; *) b. Foto Copy Akte Pendirian Perseroan Terbatas (PT) atau Koperasi yang telah disahkan oleh Pejabat yang berwenang. c. Foto Copy SPT Tahunan PPh Tahun terakhir bagi Perusahaan yang sudah wajib; d. Peta Lokasi / tempat yang akan dijadikan EPTE; e. Peta letak gudang penimbungan dan tempat pengolahan; f. Rencana penggunaan barang dan/atau bahan dan hasil olahannya; g. Berita Acara Pemeriksaan yang dibuat oleh Kantor Inspeksi Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. 3. Demikian permohonan kami, jika diterima, kami menyatakan bersedia memenuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.... Pemohon Keterangan : *) Coret yang tidak perlu... 060015174
MENTERI KEUANGAN Lampiran II FORMULIR EPTE 2 KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :... T E N T A N G PEMBERIAN IJIN ENTREPOT PRODUKSI UNTUK TUJUAN EKSPOR (EPTE) KEPADA... MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a. Bahwa setelah dilakukan penelitian terhadap permohonan...... diperoleh kesimpulan bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk diberikan ijin EPTE b. Bahwa berdasarkan huruf a di atas dipandang perlu memberikan ijin EPTE kepada... Mengingat : Keputusan Menteri Keuangan.. tentang Entrepot Produksi Untuk Tujuan Ekspor (EPTE) M E M U T U S K A N Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PEMBERIAN IJIN ENTREPOT PRODUKSI UNTUK TUJUAN EKSPOR (EPTE) KEPADA... Pasal 1 Memberikan ijin EPTE kepada : a. Nama Perusahaan : b. Alamat Kantor Perusahaan : c. Nama Pemilik/Penanggung Jawab : d. Alamat Pemilik/Penanggung Jawab : e. Nomor Pokok Wajib Pajak : Pasal 2 Pemberian ijin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 disertai kewajiban untuk : 1. Mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan di bidang pabean, perpajakan dan ketentuan lain di bidang impor dan ekspor; 2. Bertanggung jawab atas kebenaran laporan kegiatan operasional EPTE yang disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan...
MENTERI KEUANGAN Lampiran III FORMULIR EPTE 3 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Lampiran : Perihal : Penolakan Izin Entrepot Kepada : Produksi Untuk Tujuan Yth.... Ekspor....... di - Menunjuk surat permohonan Saudara... tanggal... perihal permohonan Izin Entrepot Produksi Untuk Tujuan Ekspor, dengan ini kami tidak dapat menyetujui permohonan Saudara, dengan pertimbangan : a.... b.... c.... Demikian untuk dimaklumi dan diindahkan. MENTERI KEUANGAN Tembusan kepada Yth. : Sdr. Direktur Jenderal Bea dan Cukai....
MENTERI KEUANGAN Lampiran IV A FORMULIR EPTE 4 LAPORAN PERSEDIAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ( Periode 3 Bulan ) Nama Pengusaha : EPTE Alamat : Periode Pelaporan :... s/d... No Jenis Barang Kode Barang Persediaan Awal Pemasukan (3 Bulan) Jumlah (4 + 5) Pengeluaran (3 Bulan) Persediaan Akhir 1 2 3 4 5 6 7 8 Kami Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Laporan ini...... Mengetahui Pejabat Hanggar BC. EPTE.......... Lampiran : Laporan Mutasi Barang dan/atau Bahan
MENTERI KEUANGAN Lampiran IV B FORMULIR EPTE 4 B LAPORAN PERSEDIAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN DALAM PROSES ( Periode 3 Bulan ) Nama Pengusaha : EPTE Alamat : Periode Pelaporan :... s/d... No Jenis Barang Kode Barang Persediaan Awal Pemasukan (3 Bulan) Jumlah (4 + 5) Pengeluaran (3 Bulan) Persediaan Akhir 1 2 3 4 5 6 7 8 Kami Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Laporan ini...... Mengetahui Pejabat Hanggar BC. EPTE.......... Lampiran : Laporan Mutasi Barang dan/atau Bahan dalam proses 060015174
Lampiran IV C FORMULIR EPTE 4.C LAPORAN PERSEDIAAN BARANG JADI ( Periode 3 Bulan ) Nama Pengusaha : EPTE Alamat : Periode Pelaporan :... s/d... No Jenis Barang Kode Barang Persediaan Awal Pemasukan (3 Bulan) Jumlah (4 + 5) Pengeluaran (3 Bulan) Persediaan Akhir 1 2 3 4 5 6 7 8 Kami Bertanggung Jawab Atas Kebenaran Laporan ini...... Mengetahui Pejabat Hanggar BC. EPTE.......... Lampiran : Laporan Mutasi Barang Jadi 060015174
Lampiran VI FORMULIR EPTE 6 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN Peti Kemas / Kemasan Dokumen Pemasukan / Pengeluaran Jenis Nomor Ukuran Jenis Nomor Tanggal URAIAN BARANG Jenis Barang Kode Barang Satuan Jumlah Keterangan Pejabat Hanggar EPTE Pemeriksa Bea dan Cukai 060015174
Lampiran VII FORMULIR EPTE 7 PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG DARI DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA : Pengirim : Barang Alamat : Alamat : NPWP : NPWP : URAIAN BARANG Jenis Barang Kode Barang Satuan Jumlah Keterangan Diisi oleh Petugas Bea dan Cukai di EPTE Tanggal tiba : tiba : Nama : NIP : Pemohon... Pj. Hanggar EPTE Persetujuan Masuk... 060015174
Lampiran VIII FORMULIR EPTE 8 PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG UNTUK EKSPOR / REEKSPOR *) : Negara Tujuan : Alamat : Nama Kapal : Pelabuhan : NPWP : Muat PEB : Nomor/Tanggal URAIAN BARANG Jenis Kode Barang Satuan Jumlah Keterangan PETI KEMAS / KEMASAN Jenis Nomor Ukuran Diisi BC. EPTE SEGEL Nomor Jenis Diisi BC. PM Pemeriksaan Segel Keterangan Nomor Polisi Alat Angkut Berangkat Diisi BC. EPTE PEMINDAHAN Tanggal dan Jam Tiba Diisi BC. PM Keterangan Pemohon Bea dan Cukai Pj. Hanggar EPTE Pj. Hanggar PM Persetujuan Keluar *) Coret yang tidak perlu 060015174
PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG ANTAR EPTE Nama EPTE : Nama EPTE Tujuan : Asal Alamat : Alamat : NPWP : NPWP : & Kontrak : URAIAN BARANG Lampiran IX FORMULIR EPTE 9 Jenis Kode Barang EPTE Asal EPTE Tujuan Satuan Jumlah PETI KEMAS / KEMASAN Jenis Nomor Ukuran Diisi BC. EPTE SEGEL Nomor Jenis Diisi BC. PM Pemeriksaan Segel Keterangan Nomor Polisi Alat Angkut Berangkat Diisi BC. EPTE PEMINDAHAN Tanggal dan Jam Tiba Diisi BC. PM Keterangan Pemohon Asal Mengetahui Tujuan Pj. Hanggar EPTE Asal Persetujuan Keluar Bea dan Cukai Pj. Hanggar EPTE Tujuan Persetujuan Masuk 060015174
Lampiran X FORMULIR EPTE 9 PEMBERITAHUAN PEMINDAHAN BARANG DARI EPTE KE KAWASAN BERIKAT EPTE : Kawasan Berikat : Pengusaha : Pengusaha Pengolahan : EPTE di KB Alamat : Alamat : NPWP : NPWP No & Tgl Kontrak URAIAN BARANG Jenis Kode Barang EPTE Kode Barang PPDKB Satuan Jumlah Asal PETI KEMAS / KEMASAN Jenis Nomor Ukuran Diisi BC. EPTE SEGEL Nomor Jenis Diisi BC. KB Pemeriksaan Segel Keterangan PEMINDAHAN Nomor Polisi Alat Angkut Tanggal dan Jam Berangkat Tiba Diisi BC. EPTE Diisi BC. PM Keterangan
Pemohon Pj. Hanggar BC EPTE Persetujuan Keluar Pj. Hanggar BC KB Persetujuan Masuk Mengetahui Pengusaha Pengelola Kawasan Berikat : Tgl : Perusahaan Pengolahan di KB 060015174
Lampiran XI A Keputusan Menteri Keuangan III FORMULIR EPTE 11 A PEMBERITAHUAN PENGELUARAN BARANG TUJUAN SUB KONTRAK ( PSUB ) Sub Kontraktor Nama : Nama : Alamat : Alamat : NPWP : NPWP : Lampiran : / Kontrak : Jenis Pekerjaan Sub Kontrak Atasan Sub Kontrak Jangka waktu pekerjaan : Rencana Pemasukan kembali tgl : Barang yang akan dikerjakan di Sub Kontrak : Uraian Jenis Barang Kode Barang Satuan Jumlah Keterangan Uraian jumlah/jenis barang yang akan dimasukkan kembali oleh Sub Kontrak Uraian Jenis Barang Kode Barang Satuan Jumlah Keterangan HS Nilai Fob C & F B M D M T P P N PPN BM PPN Jaminan yang dipertaruhkan : Nilai : Tgl / Jaminan :
Pemohon... Pj. Hanggar BC EPTE... Catatan Pengawasan Pengeluaran 060015174
Lampiran XI B FORMULIR EPTE 11 B KEMBALI BARANG HASIL SUB KONTRAK ( PPKDHS ) Nama dan Alamat Sub Kontraktor & PSUB Nama : NPWP : Lampiran : Pemasukan : Barang hasil Sub Kontrak : Uraian Jenis Barang Kode Barang Satuan Jumlah Keterangan PETI KEMAS / KEMASAN Nomor Polisi Alat Angkut Peti Kemas / Kemasan Tiba Diisi oleh BC. EPTE Jenis Nomor Ukuran Jenis Nomor Keterangan Pemohon Kepala Hanggar BC EPTE Setuju Masuk 060015174
Lampiran XII FORMULIR EPTE 12 PEMBERITAHUAN PENGELUARAN MESIN DAN ATAU PERALATAN UNTUK REPARASI DI DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA : Nama dan alamat tempat reparasi Alamat : NPWP : NPWP : Rencana Pemasukan kembali : tgl / Jaminan : URAIAN BARANG Tanggal Pengeluaran : Tanggal Pemasukan kembali Dokumen Asal Pemasukan Jenis Jenis Barang Kode Barang Satuan Jumlah Spesifikasi Teknis Pemohon. Pj. Hanggar Bea dan Cukai di EPTE Persetujuan Keluar. 060015174
Lampiran XIIi FORMULIR EPTE 13 PEMBERITAHUAN PENGELUARAN KEMBALI BARANG ASAL DAERAH PABEAN INDONESIA LAINNYA DARI EPTE : Alamat : Penerima Barang : Alamat : NPWP : NPWP : & Dokumen Pemasukan ke EPTE : Alasan Pengeluaran kembali ke BPIL : Nama Lampiran Semula : No Jenis Pemasukan Semula Kode Barang Pengeluaran Kembali Satuan Jumlah Diisi oleh petugas BC EPTE Pengeluaran : Jam : Pemohon. Catatan Petugas Bea dan Cukai : Pj. Hanggar EPTE Persetujuan Keluar. 060015174