KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PROBOLINGGO PENGUMUMAN NOMOR : 309/ PP.05.03-Pu/3513/KPU-Kab/X/2017 TENTANG SELEKSI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI JAWA TIMUR BUPATI DAN WAKIL BUPATI PROBOLINGGO TAHUN 2018 Bahwa sehubungan dengan penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Probolinggo Tahun 2018 serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Pasal 18 Peraturan Komisi Pemilihan Umum (KPU) Nomor 12 Tahun 2017 tentang perubahan atas peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, KPU Kabupaten Probolinggo akan melaksanakan Seleksi Calon Anggota PPK dan PPS dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Probolinggo Tahun 2018 dengan persyaratan, Jadwal, waktu dan tempat sebagai berikut :
I. KETENTUAN a. Anggota PPK berjumlah 5 (lima) orang dan anggota PPS berjumlah 3 (tiga) orang yang memenuhi syarat berdasarkan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017: b. Seleksi penerimaan anggota PPK dan PPS dilaksanakan secara terbuka dengan memperhatikan kompetensi, kapasitas, integritas, dan kemandirian calon anggota PPK dan PPS; c. Komposisi keanggotaan PPK dan PPS memerhatikan keterwakilan perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen). II. PERSYARATAN UMUM. a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (Tujuh Belas) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Bhinneka Tunggal Ika, Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK / PPS; g. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS selama 2 (dua) kali periode penyelenggaraan pemilu dan pemilihan dalam tingkatan yang sama. Penjelasan periode sebagai berikut: 1) periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009; dan 2) periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014.
III. BERKAS KELENGKAPAN PERSYARATAN 1. Menyerahkan surat pendaftaran sebagai Calon Anggota PPK dan PPS bermaterai cukup (contoh terlampir), ditujukan kepada Ketua KPU Kabupaten Probolinggo, dengan dilampiri : a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik ; b. Fotokopi ijazah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; c. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit pemerintah setempat; d. Surat pernyataan yang bersangkutan, bermaterai cukup dan ditandatangani oleh yang bersangkutan (pendaftar), yang berisi sebagai berikut : 1) setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Bhinneka Tunggal Ika, NKRI dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak menjadi anggota Partai Politik paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 5) belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. e. Surat ijin dari atasan yang berwenang bagi calon yang berasal dari Aparatur Sipil Negara (ASN), pegawai BUMN/BUMD, perangkat desa, Program Keluarga Harapan (PKH), Pendamping Desa, dan pegawai/guru swasta; f. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar; g. Berkas kelengkapan persyaratan sebagaimana disebutkan di atas disampaikan kepada KPU Kabupaten Probolinggo sebanyak 2 (dua) rangkap masing-masing dimasukkan dalam stopmap dengan ketentuan : 1) 1 (satu) rangkap asli; 2) 1 (satu) rangkap fotokopi.
IV. JADWAL, WAKTU SELEKSI CALON ANGGOTA PPK NO URAIAN KEGIATAN WAKTU 1. Pengumuman pendaftaran calon PPK 12-21 Oktober 2017 2. Penerimaan pendaftaran calon PPK 12-21 Oktober 2017 3. Penelitian administrasi calon PPK 22-24Oktober 2017 4. Pengumuman hasil penelitian administrasi calon PPK 25 Oktober 2017 5. Seleksi tes tertulis calon PPK 27 Oktober 2017 6. Pemeriksaan hasil seleksi tes tulis calon PPK 28-29 Oktober 2017 7. Pengumuman hasil seleksi tes tulis calon PPK 30 Oktober 2017 8. Tanggapan masyarakat 25 Okt - 1 Nop. 2017 9. Wawancara calon PPK 2-4 November 2017 10. Pengumuman PPK terpilih 7 November 2017 V. JADWAL, WAKTU SELEKSI CALON ANGGOTA PPS NO URAIAN KEGIATAN WAKTU 1. Pengumuman pendaftaran calon anggota PPS 12-21Oktober 2017 2. Penerimaan pendaftaran 12-21 Oktober 2017 3. Penelitian administrasi calon anggota PPS 22-24 Oktober 2017 4. Pengumuman hasil seleksi administrasi calon anggota PPS 25 Oktober 2017 5. Seleksi tes tertulis calon PPS 30-31 Oktober2017 6. Pemeriksaan hasil seleksi tes tulis calon PPS 31 Okto - 1Nop. 2017 7. Pengumuman hasil seleksi tes tulis calon PPS 2-3 November 2017 8. Tanggapan masyarakat 25 Okt. - 4 Nop. 2017 9. Wawancara calon PPS 5-9 November 2017 10. Pengumuman PPS terpilih 10-11 November 2017 VI. TATA CARA PENDAFTARAN a. Berkas formulir pendaftaran dapat diperoleh di kantor Kecamatan setempat, kantor KPU Kabupaten Probolinggo atau dapat diunduh di portal resmi KPU Kabupaten Probolinggo www.kpu-probolinggokab.go.id b. Berkas pendaftaran dapat diserahkan langsung atau dikirim via pos ke kantor KPU Kabupaten Probolinggo di Jalan Panglima Sudirman nomor 440 Kraksaan-Probolinggo paling lambat pada tanggal 31 Oktober Pukul 16.00 Wib (cap pos). c. Berkas pendaftaran dapat diserahkan di kantor kecamatan setempat.
VII. MATERI SELEKSI 1. Materi seleksi tertulis, meliputi : a. Pengetahuan tentang Pemilihan yang mencakup tugas, wewenang dan kewajiban PPK dan PPS, syarat dukungan Pasangan Calon, penelitian syarat dukungan Pasangan Calon Perseorangan, teknis pemutakhiran data pemilih, teknis pemungutan suara, penghitungan perolehan suara dan rekapitulasi penghitungan suara; b. Pengetahuan tentang Undang-Undang nomor 7 tahun 2017 tentang Pemilihan Umum; c. Pengetahuan tentang Undang-Undang nomor 1 tahun 2015 sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang nomor 10 tahun 2016 tentang Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota; d. Pengetahuan kewilayahan. 2. Materi seleksi wawancara meliputi : a. Rekam jejak calon anggota PPK dan PPS b. Pengetahuan tentang Pemilihan yang mencakup tugas, wewenang dan kewajiban PPK dan PPS, syarat dukungan Pasangan Calon, penelitian syarat dukungan Pasangan Calon Perseorangan, teknis pemutakhiran data pemilih, teknis pemungutan suara, penghitungan perolehan suara dan rekapitulasi penghitungan suara; c. Klarifikasi tanggapan masyarakat. Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui secara luas oleh seluruh masyarakat Kabupaten Probolinggo. Narahubung: Qori Mughni Kumara (085257787133) Dinny Pudjianah (085335374551) Dikeluarkan di Probolinggo Pada tanggal, 11 Oktober 2017 KETUA, MUHAMMAD ZUBAIDI
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI JAWA TIMUR BUPATI DAN WAKIL BUPATI PROBOLINGGO TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :.. Jenis Kelamin :.. Tempat Tgl. Lahir/Usia :.../. Tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur Bupati dan Wakil Bupati Probolinggo Tahun 2018 Nomor. tanggal Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum...,.. 2017 PENDAFTAR, Materai Rp. 6.000,- ( ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat :. : : /.. tahun : : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Probolinggo, Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun 1945, NKRI, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan. 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK dan PPS. 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur Bupati dan Wakil Bupati Probolinggo Tahun 2018...,.. 2017 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,- ( )
SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat :... Jabatan :... Instansi/Perusahaan :... Memberikan ijin secara tertulis kepada : Nama :... NIP :... Pangkat :... Jabatan :... Instansi/Perusahaan :... Sebagai Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)/Panitia Pemungutan Suara (PPS)... dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Timur Bupati dan Wakil Bupati Probolinggo Tahun 2018. Demikian surat ijin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. (Atasan Langsung) NIP.... Catatan : 1) Atasan Langsung/Pendaftar calon Anggota PPK/PPS dapat mengisi keterangan pada baris isian yang telah disediakan tanpa menulis atau mengetik ulang serta dilarang merubah format isian. 2) Beri tanda ( - ) di baris isian yang tidak menyangkut diri calon Anggota PPK/PPS.