BAB I. PENDAHULUAN. A. Latar Belakang

BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Untuk mewujudkan jaminan kesehatan semesta (Universal Health Coverage), Indonesia melalui penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) telah menyepakati strategi-strategi penting bersama dengan negara-negara anggota Organisasi Kesehatan Dunia Wilayah Asia Tenggara (WHO-SEARO) yang antara lain menempatkan pelayanan kesehatan primer sebagai pusat jaminan kesehatan semesta dan peningkatan efisiensi pemberian pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan JKN yang mencakup aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif memerlukan keseimbangan antara sisi demand dan supply. Salah satunya adalah dengan mempersiapkan fasilitas kesehatan dan sistem rujukan. Penerapan sistem rujukan, termasuk di dalamnya rujukan balik, memegang peranan penting dalam upaya pencapaian efisiensi dan efektifitas pelayanan kesehatan (DJSN, 2012). Pelayanan kesehatan primer dengan sistem gate keeping dimana dokter primer berperan sebagai gate keeper dan coordinator of care akan menurunkan tingkat utilisasi pelayanan kesehatan sampai dengan 78% dan menurunkan biaya kesehatan sampai dengan 80% dibandingkan pelayanan kesehatan primer tanpa sistem gate keeping (Garrido et al., 2011). Zentner et al. (2010) juga menyatakan bahwa peranan primary care physicians (PCP) atau dokter primer dalam mengontrol akses kelayanan spesialis terbukti menurunkan utilisasi layanan spesialis dan biaya layanan kesehatan secara keseluruhan. Kemenkes RI menetapkan bahwa pelayanan kesehatan bagi peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan) dilaksanakan dengan sistem berjenjang sesuai dengan kebutuhan medis. Pelayanan kesehatan dimulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang terdiri dari puskesmas, klinik pratama, dokter praktek perorangan, dan rumah sakit kelas D pratama. Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL) harus dengan rujukan dari FKTP (Kemenkes RI, 2013b). 1

Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) pada tahun 2012 menyusun Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) 2012 yang menjadi acuan dalam pengembangan uji kompetensi dokter dan menjadi standar minimal kompetensi yang harus dimiliki lulusan dokter di Indonesia. Terdapat 144 diagnosis yang merupakan kompetensi dokter primer, yang oleh Kemenkes RI dijadikan sebagai panduan praktik klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama (Kemenkes RI, 2014b). Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dalam lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Nomor 69 Tahun 2014, menyatakan terdapat 155 diagnosis kompetensi yang harus dikuasai oleh dokter primer di FKTP. Jumlah tersebut sama dengan jumlah daftar penyakit yang diharapkan dapat dikelola secara tuntas dan mandiri dalam SKDI 2006. Menurut Peraturan KKI No 11 Tahun 2012 tentang SKDI, tingkat kemampuan tertinggi adalah 4A yaitu pada saat dokter lulus dapat mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Berdasarkan hal tersebut, dari 155 daftar diagnosis kompetensi dokter primer yang harus dikuasai di FKTP, terdapat 114 diagnosis yang termasuk dalam tingkat kemampuan 4A (KKI, 2012). Pada kenyataannya masih ditemukan kasus-kasus penyakit yang termasuk dalam tingkat kemampuan 4A tetapi dirujuk ke FKRTL. Pada Tabel 1 dapat dilihat sepuluh kode INA CBG s terbanyak pada tingkat layanan rawat jalan FKRTL nasional tahun 2014. Tabel 1.Sepuluh Kode INA-CBG s Terbanyak Pada Layanan FKRTL Nasional Bulan Januari-Desember 2014 Kode INA-CBG's Nama INA-CBG's Jumlah Kasus Q-5-44-0 Penyakit Kronis Kecil Lain-Lain 12.448.641 N-3-15-0 Prosedur Dialisis 1.504.749 Q-5-42-0 Penyakit Akut Kecil Lain-Lain 1.402.369 M-3-16-0 Prosedur Therapi Fisik & Prosedur Kecil Muskuloskletal 808.921 Z-3-27-0 Perawatan Luka 718.026 Z-3-12-0 Prosedur Rehabilitasi 647.020 Q-5-43-0 Penyakit Kronis Besar Lain-Lain 613.063 Z-3-25-0 Prosedur Ultrasound Ginekologik 465.879 Q-5-18-0 Konsultasi atau Pemeriksaan Lain-lain 465.879 U-3-16-0 Prosedur Pada Gigi 445.131 Sumber: Profil Kesehatan RI 2014 (Kemenkes 2015) 2

Pada kode-kode INA-CBG s yang masuk dalam sepuluh kode terbanyak seperti: 1) penyakit kronis kecil lain-lain 2) penyakit akut kecil lain-lain dan 3) konsultasi atau pemeriksaan lain-lain; apabila ditelaah berdasarkan kode ICD X penyusunnya akan didapatkan kode-kode ICD X yang termasuk dalam kompetensi dokter primer yang seharusnya paripurna di FKTP tidak dirujuk ke FKRTL (rujukan non spesialistik). Hal tersebut dikuatkan dengan data rujukan di rumah sakit di Daerah Istimewa Yogyakarta dan Jawa Tengah pada bulan Januari sampai September 2014 dimana masih ditemukan kasus-kasus rujukan non spesialistik. Urutan diagnosis terbanyak kasus rujukan non spesialistik dapat dilihat pada Tabel 2. Tabel 2. Duapuluh Diagnosis Rujukan Non Spesialistik Terbanyak di DIY & Jateng Bulan Januari-September 2014 Kode ICD-X Nama ICD-X Jumlah J459 Asthma, unspecified 1702 J450 Predominantly allergic asthma 1587 A150 TB lung confirm sputum microscopy with or without culture 1445 J180 Bronchopneumonia, unspecified 1343 R11 Nausea and vomiting 1242 H000 Hordeolum 1125 J039 Acute tonsilitis, unspecified 1076 H612 Impacted cerumen 983 H109 Conjunctivitis, unspecified 982 H524 Presbyopia 968 J4599 Asthma 869 G510 Bell's palsy 867 H609 Otitis externa, unspecified 858 I100 Hypertension, stage I 814 I109 Hypertension, (HPN) 810 J209 Acute bronchitis, unspecified 781 I101 Hypertension, stage II 756 J200 Acute bronchitis due to mycoplasma pneumonia 751 R040 Epistaxis 737 H600 Abscess of external ear 726 Sumber: BPJS Kesehatan Divre Jateng dan DIY (2015) Berdasarkan data BPJS periode bulan pelayanan Agutus 2015 didapatkan data 20 besar diagnosis rujukan non spesialistik secara nasional. Urutan diagnosis rujukan non spesialistik nasional dapat dilihat pada Tabel 3. 3

Tabel 3. Duapuluh Besar Diagnosis Rujukan Non Spesialistik Nasional Bulan Pelayanan Agustus 2015 Nama Diagnosis Jumlah Kasus Biaya (Rupiah) Essential (primary) hypertension 18.892 3.246.575.800 Asthma, unspecified 11.032 2.343.561.300 Impacted cerumen 4.812 790.066.700 Bronchitis, not specified as acute or chronic 4.484 897.054.200 Urinary tract infection, site not specified 3.636 592.107.000 Typhoid fever 2.788 395.538.200 Otitis media, unspecified 2.311 337.357.000 Acute nasopharyngitis [common cold] 1.890 283.239.600 Allergic rhinitis, unspecified 1.793 304.948.400 Dermatitis, unspecified 1.760 248.734.300 Tension-type headache 1.687 306.800.800 Tb lung confirm sputum microscopy with or without culture 1.481 249.038.300 Bell's palsy 1.474 260.779.800 Other acute gastritis 1.102 168.391.300 Hyperlipidaemia, unspecified 1.033 174.182.600 Scabies 973 136.592.800 Benign lipomatous neoplasm, unspecified 940 168.670.600 Anaemia, unspecified 753 237.144.800 Epistaxis 684 105.835.900 Inflammatory disorders of breast 591 112.415.500 Total 64.116 11.359.034.900 Sumber: BPJS Kesehatan (2015) Dari data diatas dapat dilihat jumlah kasus 20 besar rujukan non spesialistik pada bulan pelayanan Agustus 2015 mencapai 64.116 kasus dengan biaya mencapai Rp 11.359.034.900,-. Angka rujukan non spesialistik di masingmasing FKTP akan menjadi dasar penghitungan rasio rujukan non spesialistik di setiap FKTP termasuk puskesmas. Berdasarkan data komposisi FKTP BPJS per September 2015, puskesmas merupakan jenis FKTP dengan jumlah terbanyak dibandingkan dengan jenis FKTP lain yaitu sebesar 49,71% (Gambar 1). 4

Komposisi FKTP BPJS Per September 2015 Klinik POLRI; 2,89% Klinik TNI; 3,64% Klinik Pratama; 15,32% Puskesmas; 49,71% Dokter Praktek Perorangan; 22,28% Other; 6,12% Dokter Gigi; 5,62% RS. Kelas D Pratama; 0,041% Klinik Utama; 0,45% Sumber: BPJS Kesehatan (2015) Gambar 1. Komposisi FKTP Berdasarkan Jenis FKTP per September 2015 Puskesmas merupakan jenis FKTP terbanyak pada rentang jumlah peserta antara 9.001-10.000 peserta dan diatas 10.000 peserta per FKTP. Apabila dihitung dari keseluruhan rentang jumlah peserta per FKTP per Juni 2015 jumlah peserta di puskesmas adalah lebih dari 40% peserta BPJS (Tabel 4). No Jumlah peserta Dokter gigi Tabel 4. Jumlah Peserta BPJS Berdasarkan Jenis FKTP per Juni 2015 Dokter praktik perorangan Klinik pratama Puskesmas Puskesmas rawat inap RS Kelas D Pratama 1 < 1000 196 1494 1285 189 18 4 3186 2 1001 2000 162 917 708 365 30 1 2183 3 2001 3000 100 627 433 516 35 1 1712 4 3001 4000 76 418 317 552 47 1 1411 5 4001 5000 73 289 233 513 68 0 1176 6 5001 6000 73 195 188 512 64 0 1032 7 6001 7000 53 82 149 466 57 0 807 8 7001 8000 53 37 124 480 78 0 772 9 8001 9000 35 24 95 422 63 0 639 10 9001 10000 48 13 96 366 55 0 578 11 > 10000 145 21 397 4003 695 0 5261 Sumber: BPJS Kesehatan (2015) Total Puskesmas di era JKN mempunyai peran dalam program gate keeping dan rujukan berjenjang. Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang berfungsi optimal akan memberikan kualitas layanan kesehatan yang lebih baik kepada peserta, mengurangi beban negara dalam pembiayaan karena mampu menurunkan angka 5

kesakitan dan mengurangi kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (Kemenkes RI, 2013a). Fasilitas kesehatan tingkat pertama yang tidak berfungsi optimal akan memberikan kontribusi yang sebaliknya termasuk dalam meningkatkan angka rujukan non spesialistik. Terdapat beberapa pengecualian dalam aturan rujukan pasien antara lain dengan mempertimbangkan kondisi pelayanan kesehatan yaitu dari sisi ketersedian fasilitas kesehatan, sisi peralatan seperti ketersedian alat dan obatobatan, sisi ketersediaan tenaga medis, pengecualian karena kondisi gawat darurat, kondisi bencana, pertimbangan geografis, serta kekhususan permasalahan kesehatan pasien (Kemenkes, 2014b). Oleh karena itu perlu dilakukan telaah yang lebih mendalam untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi rasio rujukan non spesialistik di puskesmas yang merupakan jenis FKTP terbanyak dengan peserta terbesar dan distribusi wilayah yang paling luas. Intervensi dan perbaikan di puskemas diharapkan dapat memberikan dampak yang signifikan terhadap penguatan upaya kesehatan dasar (primary health care) yang berkualitas terutama melalui peningkatan mutu pelayanan dan penguatan sistem pelayanan rujukan berjenjang (Kemenkes RI, 2015). 6

B. Perumusan Masalah Faktor-faktor apakah yang berhubungan dengan rasio rujukan non spesialistik pasien BPJS di puskesmas? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan terhadap rasio rujukan non spesialistik yang dilakukan oleh dokter primer di FKTP ke FKRTL. 2. Tujuan Khusus Mengidentifikasi hubungan antara kompetensi dokter, ketersediaan alat medis, ketersediaan obat, permintaan pasien, jarak puskesmas dengan FKRTL, akses puskesmas ke FKRTL, dan karakteristik wilayah puskesmas terhadap rasio rujukan non spesialistik di puskesmas wilayah Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta dan Provinsi Jawa Tengah. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Kemenkes RI dan/atau Dinas Kesehatan, hasil penelitian dapat dipergunakan sebagai bahan evaluasi dan peningkatan pelayanan kesehatan tingkat pertama di puskesmas. 2. Bagi puskesmas, hasil penelitian dapat dipergunakan sebagai bahan evaluasi dan perencanaan program untuk meningkatkan kualitas pelayanan termasuk penurunan angka rujukan non spesialistik. 3. Bagi BPJS Kesehatan, hasil penelitian dapat dipergunakan sebagai bahan evaluasi sistem rujukan berjenjang yang dilaksanakan di era JKN. 7

E. Keaslian Penelitian Penelitian-penelitian sebelumnya yang berhubungan dengan penelitian ini adalah: 1. Ali dkk (2015), Analisis Pelaksanaan Rujukan Rawat Jalan Tingkat Pertama Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Di Puskesmas Siko Dan Puskesmas Kalumata Kota Ternate Tahun 2014. Metode penelitian yang digunakan adalah kualitatif dan variabel yang diteliti adalah pemahaman petugas tentang kebijakan sistem rujukan rawat jalan tingkat pertama, ketersediaan obat-obatan dan bahan habis pakai yang digunakan dokter dalam memberikan terapi kepada pasien peserta di fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama, ketersediaan fasilitas dan alat kesehatan medis fasilitas pelayanan kesehatan rawat jalan tingkat pertama, dan pemahaman petugas tentang fungsi puskesmas sebagai pintu masuk penapis rujukan (gatekeeper). 2. Lopiga (2009), Faktor-Faktor Managerial Yang Mempengaruhi Rujukan Pasien Peserta Wajib PT ASKES Pada Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama di Puskesmas Kabupaten Karo. Metode penelitian yang digunakan adalah kualitatif dan kuantitatif. Variabel yang diteliti adalah tingkat pengetahuan dokter puskesmas tentang kapitasi, persepsi terhadap risiko finansial, persepsi terhadap kebutuhan medis pasien, persepsi terhadap jarak, persepsi terhadap kelengkapan alat medis dan obat. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian-penelitian sebelumnya adalah aspek: 1. Metode penelitian: pada penelitian ini menggunakan metode mix method model sequential explanatory design. 2. Subyek penelitian: pada penelitian ini subyek penelitian adalah puskesmas di wilayah Provinsi DIY dan Jawa Tengah. 3. Rancangan penelitian: jenis penelitian ini adalah analitik dengan rancangan potong lintang. Variabel-variabel yang diteliti terdapat perbedaan dengan penelitian-penelitian sebelumnya yaitu kemampuan 8

dokter, ketersediaan alat medis, ketersediaan obat, permintaan pasien, karakteristik wilayah puskesmas, jarak puskesmas dengan FKRTL, akses puskesmas ke FKRTL, dan rasio rujukan non spesialistik. Instrumen pada penelitian ini berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya. 9