LAPORAN REALISASI PENDAPATAN PNBP CONTOH: Form. 01 TAHUN : 2015 BULAN : Oktober SURAT NOMOR : W1.U2/470/KU.04.2/X/2015 NOMOR DIPA / TANGGAL DIPA : 005.01.2.098487/2015/ 5-12-2014 DEPARTEMEN/ LEMBAGA : MAHKAMAH AGUNG RI UNIT ORGANISASI : Badan Urusan Administrasi PROPINSI DI : Aceh KANTOR/SATUAN KERJA /UPT : Pengadilan Negeri Lhokseumawe KPPN : Lhokseumawe KODE ( OO5 ) ( O1 ) ( O6 ) ( O98497 ) ( O89 ) MAP URAIAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK JUMLAH JUMLAH VOLUME TARIF PENERIMAAN DISETOR I. Pendapatan dari Pemindah tanganan BMN 423121 Pendapatan dari penjualan Tanah, Gedung, dan Bangunan 423122 Pendapatan dari penjualan Peralatan dan Mesin 423129 Pendapatan dari Pemindahtanganan BMN lainnya Jumlah I II. Pendapatan dari Pemanfaatan BMN 423141 Pendapatan Sewa Tanah, Gedung dan Bangunan 423149 Pendapatan dari Pemanfaatan BMN Lainnya Jumlah II 1 Bulan 234.900 234.900 234.900 234.900 234.900 234.900 III. Pendapatan Jasa 423221 Pendapatan Jasa Lembaga Keuangan ( Jasa Giro ) 423291 Pendapatan Jasa Lainnya Jumlah III V. Pendapatan Denda 423752 Pendapatan denda keterlambatan penyelesaian pekerjaan pemerintah Jumlah V VI. Pendapatan dari Penerimaan Kembali Tahun Anggaran Yang Lalu 423952 Penerimaan kembali belanja anggaran Tahun Anggaran Yang Lalu 423913 Penerimaan kembali belanja lainnya TAYL Jumlah VI 1 tahun 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 7.000.000 VII. Pendapatan Pelunasan Piutang 423921 Pendapatan pelunasan Piutang Non Bendahara 423922 Pendapatan pelunasan ganti Rugi atas kerugian yang diderita oleh Negara Jumlah VII VIII. Penerimaan Non-Anggaran 521111 Penerimaan Non-Anggaran Jumlah VIII 1 Tahun 9.100.000 9.100.000 9.100.000 9.100.000 9.100.000 9.100.000 IX. Pendapatan Lain-lain 423991 Penerimaan kembali Persekot/Uang Muka Gaji 423999 Penerimaan anggaran lainnya Jumlah VII 1 Bulan 3.789.240 3.789.240 3.789.240 3.789.240 3.789.240 3.789.240 Jumlah 20.124.140 20.124.140 20.124.140 Mengetahui : Bendaharawan Penerimaan : Kuasa Pengguna Anggaran Pengadilan Negeri Lhokseumawe Pengadilan Negeri Lhokseumawe ( SYAWALUDDIN, SH. ) ( RISA MAISARAH, S.Kom. ) NIP. 196106271984031002 NIP. 198504052009122004

LAPORAN REALISASI PENDAPATAN PNBP CONTOH: Form. 01 TAHUN : 2015 BULAN : Oktober SURAT NOMOR : W1.U2/470/KU.04.2/X/2015 NOMOR DIPA / TANGGAL DIPA : 005.01.2.098487/2015/ 5-12-2014 DEPARTEMEN/ LEMBAGA : MAHKAMAH AGUNG RI UNIT ORGANISASI : Ditjen Badan Peradilan Umum PROPINSI DI : Aceh KANTOR/SATUAN KERJA /UPT : Pengadilan Negeri Lhokseumawe KPPN : Lhokseumawe KODE ( '05 ) ( '03 ) ( '06 ) ( '099175 ) ( '089 ) URAIAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK VOLUME TARIF JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH DISETOR IV. Pendapatan Kejaksaan / Peradilan 423411 Pendapatan Legalisasi tanda tangan - Legalisasi tanda tangan - Legalisasi dari satu atau lebih tanda tangan di dlm akta termasuk akta cct sipil 22 Putusan 10.000 220.000 220.000 423412 Pendapatan Pengesahan Surat Dibawah Tangan - Pengesahan surat dibawah tangan Surat 5.000-0 423413 Pendapatan Uang Meja (Leges) dan Upah pada Panitera Badan Peradilan - Uang leges 12 Putusan 3.000 36.000 36.000 423414 Pendapatan Hasil Denda dan sebagainya 423415 Pendapatan Ongkos Perkara A. Hak Kepaniteraan pada Mahkamah Agung : - Biaya Pendaftaran Permohonan Kasasi - Biaya Pendaftaran Permohonan Peninjauan Kembali - Biaya Pendaftaran Permohonan Hak Uji Materiil Permohonan 50.000-0 Permohonan 200.000-0 50.000 B. Hak Kepaniteraan Peradilan Umum - Biaya pendaftaran permohonan banding - Biaya pendaftaran gugatan/permohonan pada Pengadilan Negeri - Biaya pendaftaran pada pengadilan Niaga a. Nilai utang sampai dengan Rp 1 miliar b. Nilai utang lebih dari Rp. 1 miliar s.d Rp. 50 miliar c. Nilai utang lebih dari Rp. 50 miliar s.d Rp. 250 miliar d. Nilai utang lebih dari Rp. 250 miliiar s.d Rp 500 miliar e. Nilai utang diatas Rp 500 miliiar C. Hak Kepaniteraan Peradilan Agama - Biaya Pendaftaran Permohonan Banding - Biaya Pendaftaran Gugatan/Permohonan pada Pengadilan Agama D. Hak Kepaniteraan Peradilan Tata Usaha Negara - Biaya permohonan Banding - Biaya pendaftaran gugatan/permohonan pada Pengadilan TUN 3 Permohonan 50.000 150.000 150.000 8 Permohonan 30.000 240.000 240.000 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 6.000.000 50.000 30.000 50.000 30.000

423419 Pendapatan Kejaksaan dan Peradilan lainnya E. Hak Kepaniteraan lainnya - Penyerahan turunan/salinan putusan/penetapan Pengadilan - Hak Redaksi - Memperlihatkan surat kepada yang berkepentingan mengenai surat-surat yang tersimpan di Kepaniteraan - Penyitaan/eksekusi barang yang bergerah atau yang tidak bergerak dan untuk pencatatan pencabutan suatu penyitaan di dlm berita acara turunan - Pendapatan Bunga Lainnya 140 Lembar 300 42.000 42.000 12 Penetapan 5.000 60.000 60.000 5.000 25.000-0 - Pencatatan pembuatan akta atau berita acara penyumpahan atau dari putusan-putusan lainnya yang bukan sbg akibat keputusan pengadilan - Pencatatan 5.000 0 0 a. Sesuatu penyerahan akta di Kepaniteraan yang dilakukan di dalam hal yang diharuskan hukum b. Penyerahan akta tersebut diatas oleh Paniteran/ Juru Sita c. Penyerahan surat dari berkas perkara - Akta asli yang dibuat di Kepaniteraan, dikecualikan penyimpanan akta catatan 3 5.000 15.000 15.000 5.000 5.000 sipil dan pemasukan atau pemindahan sesuatu akta tersebut begitu pula dari segala keterangan-keterangan tertulis yang dikeluarkan oleh Panitera dalam hal yang harus - Pendaftaran surat kuasa untuk mewakili pihak yang berperkara di Pengadilan - Biaya pembuatan surat kuasa insidentil 5.000 9 Surat 5.000 45.000 45.000 15 Surat 5.000 75.000 75.000 Jumlah IV 883.000 883.000 Mengetahui : Bendaharawan Penerimaan : Kuasa Pengguan Anggaran Pengadilan Negeri Lhokseumawe Pengadilan Negeri Lhokseumawe ( SYAWALUDDIN, SH. ) ( RISA MAISARAH, S.Kom. ) NIP. 196106271984031002 NIP. 198504052009122004

LAPORAN REALISASI PENDAPATAN PNBP CONTOH: Form. 01 TAHUN : 2015 BULAN : November SURAT NOMOR : W1.U2/ /KU.04.2/XII/2015 NOMOR DIPA / TANGGAL DIPA : 005.01.2.098487/2015/ 5-12-2014 DEPARTEMEN/ LEMBAGA : MAHKAMAH AGUNG RI UNIT ORGANISASI : Badan Urusan Administrasi PROPINSI DI : Aceh KANTOR/SATUAN KERJA /UPT : Pengadilan Negeri Lhokseumawe KPPN : Lhokseumawe KODE ( OO5 ) ( O1 ) ( O6 ) ( O98497 ) ( O89 ) MAP URAIAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK JUMLAH JUMLAH VOLUME TARIF PENERIMAAN DISETOR I. Pendapatan dari Pemindah tanganan BMN 423121 Pendapatan dari penjualan Tanah, Gedung, dan Bangunan 423122 Pendapatan dari penjualan Peralatan dan Mesin 423129 Pendapatan dari Pemindahtanganan BMN lainnya Jumlah I II. Pendapatan dari Pemanfaatan BMN 423141 Pendapatan Sewa Tanah, Gedung dan Bangunan 423149 Pendapatan dari Pemanfaatan BMN Lainnya Jumlah II 1 Bulan 182.700 182.700 182.700 182.700 182.700 182.700 III. Pendapatan Jasa 423221 Pendapatan Jasa Lembaga Keuangan ( Jasa Giro ) 423291 Pendapatan Jasa Lainnya Jumlah III V. Pendapatan Denda 423752 Pendapatan denda keterlambatan penyelesaian pekerjaan pemerintah Jumlah V VI. Pendapatan dari Penerimaan Kembali Tahun Anggaran Yang Lalu 423952 Penerimaan kembali belanja anggaran Tahun Anggaran Yang Lalu 423913 Penerimaan kembali belanja lainnya TAYL Jumlah VI VII. Pendapatan Pelunasan Piutang 423921 Pendapatan pelunasan Piutang Non Bendahara 423922 Pendapatan pelunasan ganti Rugi atas kerugian yang diderita oleh Negara Jumlah VII VIII. Penerimaan Non-Anggaran 521111 Penerimaan Non-Anggaran Jumlah VIII IX. Pendapatan Lain-lain 423991 Penerimaan kembali Persekot/Uang Muka Gaji 423999 Penerimaan anggaran lainnya Jumlah VII 1 Bulan 2.904.360 2.904.360 2.904.360 2.904.360 2.904.360 2.904.360 Jumlah 3.087.060 3.087.060 3.087.060 Mengetahui : Bendaharawan Penerimaan : Kuasa Pengguna Anggaran Pengadilan Negeri Lhokseumawe Pengadilan Negeri Lhokseumawe ( SYAWALUDDIN, SH. ) ( RISA MAISARAH, S.Kom. ) NIP. 196106271984031002 NIP. 198504052009122004

LAPORAN REALISASI PENDAPATAN PNBP CONTOH: Form. 01 TAHUN : 2015 BULAN : November SURAT NOMOR : W1.U2/ /KU.04.2/XII/2015 NOMOR DIPA / TANGGAL DIPA : 005.01.2.098487/2015/ 5-12-2014 DEPARTEMEN/ LEMBAGA : MAHKAMAH AGUNG RI UNIT ORGANISASI : Ditjen Badan Peradilan Umum PROPINSI DI : Aceh KANTOR/SATUAN KERJA /UPT : Pengadilan Negeri Lhokseumawe KPPN : Lhokseumawe KODE ( '05 ) ( '03 ) ( '06 ) ( '099175 ) ( '089 ) URAIAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK VOLUME TARIF JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH DISETOR IV. Pendapatan Kejaksaan / Peradilan 423411 Pendapatan Legalisasi tanda tangan - Legalisasi tanda tangan - Legalisasi dari satu atau lebih tanda tangan di dlm akta termasuk akta cct sipil 20 Putusan 10.000 200.000 200.000 423412 Pendapatan Pengesahan Surat Dibawah Tangan - Pengesahan surat dibawah tangan Surat 5.000-0 423413 Pendapatan Uang Meja (Leges) dan Upah pada Panitera Badan Peradilan - Uang leges 6 Putusan 3.000 18.000 18.000 423414 Pendapatan Hasil Denda dan sebagainya 423415 Pendapatan Ongkos Perkara A. Hak Kepaniteraan pada Mahkamah Agung : - Biaya Pendaftaran Permohonan Kasasi - Biaya Pendaftaran Permohonan Peninjauan Kembali - Biaya Pendaftaran Permohonan Hak Uji Materiil Permohonan 50.000-0 Permohonan 200.000-0 50.000 B. Hak Kepaniteraan Peradilan Umum - Biaya pendaftaran permohonan banding - Biaya pendaftaran gugatan/permohonan pada Pengadilan Negeri - Biaya pendaftaran pada pengadilan Niaga a. Nilai utang sampai dengan Rp 1 miliar b. Nilai utang lebih dari Rp. 1 miliar s.d Rp. 50 miliar c. Nilai utang lebih dari Rp. 50 miliar s.d Rp. 250 miliar d. Nilai utang lebih dari Rp. 250 miliiar s.d Rp 500 miliar e. Nilai utang diatas Rp 500 miliiar C. Hak Kepaniteraan Peradilan Agama - Biaya Pendaftaran Permohonan Banding - Biaya Pendaftaran Gugatan/Permohonan pada Pengadilan Agama D. Hak Kepaniteraan Peradilan Tata Usaha Negara - Biaya permohonan Banding - Biaya pendaftaran gugatan/permohonan pada Pengadilan TUN Permohonan 50.000-0 12 Permohonan 30.000 360.000 360.000 1.000.000 2.000.000 3.000.000 4.000.000 6.000.000 50.000 30.000 50.000 30.000

423419 Pendapatan Kejaksaan dan Peradilan lainnya E. Hak Kepaniteraan lainnya - Penyerahan turunan/salinan putusan/penetapan Pengadilan - Hak Redaksi - Memperlihatkan surat kepada yang berkepentingan mengenai surat-surat yang tersimpan di Kepaniteraan - Penyitaan/eksekusi barang yang bergerah atau yang tidak bergerak dan untuk pencatatan pencabutan suatu penyitaan di dlm berita acara turunan - Pendapatan Bunga Lainnya 116 Lembar 300 34.800 34.800 6 Penetapan 5.000 30.000 30.000 5.000 25.000-0 - Pencatatan pembuatan akta atau berita acara penyumpahan atau dari putusan-putusan lainnya yang bukan sbg akibat keputusan pengadilan - Pencatatan 5.000 0 0 a. Sesuatu penyerahan akta di Kepaniteraan yang dilakukan di dalam hal yang diharuskan hukum b. Penyerahan akta tersebut diatas oleh Paniteran/ Juru Sita c. Penyerahan surat dari berkas perkara - Akta asli yang dibuat di Kepaniteraan, dikecualikan penyimpanan akta catatan 5.000 5.000 5.000 sipil dan pemasukan atau pemindahan sesuatu akta tersebut begitu pula dari segala keterangan-keterangan tertulis yang dikeluarkan oleh Panitera dalam hal yang harus - Pendaftaran surat kuasa untuk mewakili pihak yang berperkara di Pengadilan - Biaya pembuatan surat kuasa insidentil 5.000 5 Surat 5.000 25.000 25.000 13 Surat 5.000 65.000 65.000 Jumlah IV 732.800 732.800 Mengetahui : Bendaharawan Penerimaan : Kuasa Pengguan Anggaran Pengadilan Negeri Lhokseumawe Pengadilan Negeri Lhokseumawe ( SYAWALUDDIN, SH. ) ( RISA MAISARAH, S.Kom. ) NIP. 196106271984031002 NIP. 198504052009122004

LAPORAN REALISASI PENDAPATAN PNBP CONTOH: Form. 01 TAHUN : 2015 BULAN : DESEMBER SURAT NOMOR : W1.U2/04 /KU.04.2/I/2016 NOMOR DIPA / TANGGAL DIPA : 005.03.2.098497/2015 / 5-12-2014 DEPARTEMEN/ LEMBAGA : MAHKAMAH AGUNG RI UNIT ORGANISASI : Ditjen Badan Peradilan Umum PROPINSI DI : Aceh KANTOR/SATUAN KERJA /UPT : Pengadilan Negeri Lhokseumawe KPPN : Lhokseumawe KODE ( '05 ) ( '03 ) ( '06 ) ( '099175 ) ( '089 ) URAIAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK VOLUME TARIF JUMLAH PENERIMAAN JUMLAH DISETOR IV. Pendapatan Kejaksaan / Peradilan 423411 Pendapatan Legalisasi tanda tangan - Legalisasi tanda tangan - Legalisasi dari satu atau lebih tanda tangan di dlm akta termasuk akta cct sipil 17 Putusan 10,000 170,000 170,000 423412 Pendapatan Pengesahan Surat Dibawah Tangan - Pengesahan surat dibawah tangan Surat 5,000-0 423413 Pendapatan Uang Meja (Leges) dan Upah pada Panitera Badan Peradilan - Uang leges 5 Putusan 3,000 15,000 15,000 423414 Pendapatan Hasil Denda dan sebagainya 423415 Pendapatan Ongkos Perkara A. Hak Kepaniteraan pada Mahkamah Agung : - Biaya Pendaftaran Permohonan Kasasi - Biaya Pendaftaran Permohonan Peninjauan Kembali - Biaya Pendaftaran Permohonan Hak Uji Materiil Permohonan 50,000-0 Permohonan 200,000-0 50,000 B. Hak Kepaniteraan Peradilan Umum - Biaya pendaftaran permohonan banding - Biaya pendaftaran gugatan/permohonan pada Pengadilan Negeri - Biaya pendaftaran pada pengadilan Niaga a. Nilai utang sampai dengan Rp 1 miliar b. Nilai utang lebih dari Rp. 1 miliar s.d Rp. 50 miliar c. Nilai utang lebih dari Rp. 50 miliar s.d Rp. 250 miliar d. Nilai utang lebih dari Rp. 250 miliiar s.d Rp 500 miliar e. Nilai utang diatas Rp 500 miliiar C. Hak Kepaniteraan Peradilan Agama - Biaya Pendaftaran Permohonan Banding - Biaya Pendaftaran Gugatan/Permohonan pada Pengadilan Agama D. Hak Kepaniteraan Peradilan Tata Usaha Negara - Biaya permohonan Banding - Biaya pendaftaran gugatan/permohonan pada Pengadilan TUN Permohonan 50,000-0 2 Permohonan 30,000 60,000 60,000 1,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 6,000,000 50,000 30,000 50,000 30,000

423419 Pendapatan Kejaksaan dan Peradilan lainnya E. Hak Kepaniteraan lainnya - Penyerahan turunan/salinan putusan/penetapan Pengadilan - Hak Redaksi - Memperlihatkan surat kepada yang berkepentingan mengenai surat-surat yang tersimpan di Kepaniteraan - Penyitaan/eksekusi barang yang bergerah atau yang tidak bergerak dan untuk pencatatan pencabutan suatu penyitaan di dlm beria acara turunan - Melakukan penjualan dimuka umum / lelang atas perintah pengadilan - Pencatatan pembuatan akta atau berita acara penyumpahan atau dari putusan-putusan lainnya yang bukan sbg akibat keputusan pengadilan - Pencatatan 54 Lembar 300 16,200 16,200 5 Penetapan 5,000 25,000 25,000 5,000 25,000-0 25,000 5,000 a. Sesuatu penyerahan akta di Kepaniteraan yang dilakukan di dalam hal yang diharuskan hukum b. Penyerahan akta tersebut diatas oleh Paniteran/ Juru Sita c. Penyerahan surat dari berkas perkara - Akta asli yang dibuat di Kepaniteraan, dikecualikan penyimpanan akta catatan 5,000 5,000 5,000 sipil dan pemasukan atau pemindahan sesuatu akta tersebut begitu pula dari segala keterangan-keterangan tertulis yang dikeluarkan oleh Panitera dalam hal yang harus - Pendaftaran surat kuasa untuk mewakili pihak yang berperkara di Pengadilan - Biaya pembuatan surat kuasa insidentil 5,000 Surat 5,000-0 5 Surat 5,000 25,000 25,000 815111 Penerimaan Kembali Uang Persediaan Dana Rupiah 1 Bulan Jumlah IV 311,200 311,200 Mengetahui : Bendaharawan Penerimaan : Sekretaris Pengadilan Negeri Lhokseumawe Pengadilan Negeri Lhokseumawe ( ZULKARNAIN, SH. ) ( RISA MAISARAH, S.Kom. ) NIP. 196308021985031011 NIP. 198504052009122004

LAPORAN REALISASI PENDAPATAN PNBP CONTOH: Form. 01 TAHUN : 2015 BULAN : DESEMBER SURAT NOMOR : W1.U2/04 /KU.04.2/I/2016 NOMOR DIPA / TANGGAL DIPA : 005.01.2.098487/2015 / 5-12-2014 DEPARTEMEN/ LEMBAGA : MAHKAMAH AGUNG RI UNIT ORGANISASI : Badan Urusan Administrasi PROPINSI DI : Aceh KANTOR/SATUAN KERJA /UPT : Pengadilan Negeri Lhokseumawe KPPN : Lhokseumawe KODE ( OO5 ) ( O1 ) ( O6 ) ( O98497 ) ( O89 ) MAP URAIAN JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK JUMLAH JUMLAH VOLUME TARIF PENERIMAAN DISETOR I. Pendapatan dari Pemindah tanganan BMN 423121 Pendapatan dari penjualan Tanah, Gedung, dan Bangunan 423122 Pendapatan dari penjualan Peralatan dan Mesin 423129 Pendapatan dari Pemindahtanganan BMN lainnya Jumlah I II. Pendapatan dari Pemanfaatan BMN 423141 Pendapatan Sewa Tanah, Gedung dan Bangunan 423149 Pendapatan dari Pemanfaatan BMN Lainnya Jumlah II 1 Bulan 208,800 208,800 208,800 208,800 208,800 208,800 III. Pendapatan Jasa 423221 Pendapatan Jasa Lembaga Keuangan ( Jasa Giro ) 423291 Pendapatan Jasa Lainnya Jumlah III V. Pendapatan Denda 423752 Pendapatan denda keterlambatan penyelesaian pekerjaan pemerintah Jumlah V VI. Pendapatan dari Penerimaan Kembali Tahun Anggaran Yang Lalu 423911 Penerimaan kembali belanja pegawai pusat Tahun Anggaran Yang Lalu (TAYL) 815111 Penerimaan Kembali Uang Persediaan Dana Rupiah Jumlah VI 1 Bulan VII. Pendapatan Pelunasan Piutang 423921 Pendapatan pelunasan Piutang Non Bendahara 423922 Pendapatan pelunasan ganti Rugi atas kerugian yang diderita oleh Negara Jumlah VII VIII. Pendapatan dari Penutupan Rekening 423931 Pendapatan dari Penutupan Rekening Jumlah VIII IX. Pendapatan Lain-lain 423991 Penerimaan kembali Persekot/Uang Muka Gaji 423999 Penerimaan anggaran lainnya Jumlah VII 1 Bulan 2,904,360 2,904,360 2,904,360 2,904,360 2,904,360 2,904,360 Jumlah 3,113,160 3,113,160 3,113,160 Mengetahui : Bendaharawan Penerimaan : Sekretaris Pengadilan Negeri Lhokseumawe Pengadilan Negeri Lhokseumawe ( ZULKARNAIN, SH. ) ( RISA MAISARAH, S.Kom. ) NIP. 196308021985031011 NIP. 198504052009122004