WALIKOTA MOJOKERTO PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 47 TAHUN 2012 TENT ANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN DI RUMAH SAKIT DR. SOETOMO, RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA, DAN BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM) SURABAYA BAGI MASYARAKAT MISKIN NON KUOTA (JAMKESMASDA) KOTA MOJOKERTO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MOJOKERTO, Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan khususnya bagi masyarakat miskin Kota Mojokerto, perlu diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) ; b. bahwa masih terdapat masyarakat miskin dan tidak mampu diluar kuota Jamkesmas, yang menjadi tanggung jawab Pemerintah Kota Mojokerto dengan mekanisme penyelenggaraan jaminan, mengikuti kaidah pelaksanaan Jamkesmas ; c. bahwa pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan terstruktur dan pelayanan rujukan. berjenjang berdasarkan d. bahwa sehubungan dengan maksud huruf a, b dan c serta guna kelancaran penyelenggaraan pelayanan kesehatan, maka dipandang perlu mengatur Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rujukan di Rumah Sakit Dr Soetomo, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya bagi Masyarakat Miskin Non Kuota (JAMKESMASDA) Kota Mojokerto dengan menuangkannya dalam Peraturan Walikota. Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur I Jawa Tengah I Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 13 Tahun 1954 tentang Perubahan Undang- Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan Kota-Kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551) ;
2 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 5. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4436) ; 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah. Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82 (Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1202/Menkes/SK/Xl/2005 tentang Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Rujukan Rawat Jalan dan Rawat lnap Kelas Ill Rumah Sakit dijamin Pemerintah; 11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2008 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Daerah Jawa Timur.
3 12. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 39 Tahun 2011 Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin (JAMKES- MASDA) Kota Mojokerto Tahun 2012. MEMUTUSKAN : Menetapkan PERATURAN WALIKOTA TENTANG PENYELENGGARAAN PELA- YANAN KESEHATAN RUJUKAN DI RUMAH SAKIT DR. SOETOMO, RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA, DAN BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM) SURABAYA BAGI MISKIN NON KUOTA (JAMKESMASDA) KOTA MOJOKERTO. MASYARAKAT BABI Pasal 1 Ketentuan Umum 1. Kota adalah Kota Mojokerto. 2. Pemerintah adalah Pemerintah Pusat. 3. Pemerintah Propinsi adalah Pemerintah Propinsi Jawa Timur. 4. Pemerintah Kota adalah Pemerintah Kota Mojokerto. 5. Walikota adalah Walikota Mojokerto. 6. Dinas Kesehatan Provinsi adalah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. 7. Dinas Kesehatan Kota adalah Dinas Kesehatan Kota Mojokerto. 8. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Mojokerto dalam hal ini bertindak sebagai Koordinator Penyelenggaraan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin Daerah non kuota (JAMKESMASDA) Kota Mojokerto. 9. Peserta adalah penduduk Kota Mojokerto yang tercantum dalam daftar peserta yang telah ditetapkan Walikota Mojokerto dalam keputusan penetapan masyarakat miskin dalam Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah (JAMKESMASDA). 10. Jami nan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin Dae rah (JAMKESMASDA) adalah jaminan pemeliharaan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Kota Mojokerto bagi masyarakat miskin non kuota Jamkesmas di Kota Mojokerto. 11. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) adalah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya, yang melakukan perjanjian kerjasama untuk melaksanakan pelayanan kesehatan peserta Jamkesmasda Kota Mojokerto. 12. Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetomo adalah rumah sakit rujukan tersier. 13. Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya adalah rumah sakit rujukan untuk kasus jiwa. 14. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya adalah Balai kesehatan rujukan untuk kasus mata. 15. Pelayanan Kesehatan adalah pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan PPK terhadap peserta berkaitan dengan pelayanan medis.
4 16. Surat Pernyataan Miskin, yang selanjutnya disebut SPM adalah surat keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kota Mojokerto, untuk melengkapi administrasi rujukan ke Rumah Sakit Tersier dan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur bagi peserta Jamkesmasda. 17. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan adalah pelayanan rawat jalan atas indikasi medis diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, dengan rujukan dari Rumah Sakit Umum dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto, kecuali kasus jiwa dan kasus mata, rujukan dapat langsung dari Puskesmas ke Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya atau Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya. 18. Rawat lnap Tingkat Lanjutan adalah pelayanan inap yang dilaksanakan atas indikasi medis di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, dengan rujukan dari Rumah Sakit Umum dr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto, kecuali kasus jiwa dan kasus mata, rujukan dapat langsung dari Puskesmas ke Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya atau Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya. 19. Kasus Darurat/Emergency adalah kasus-kasus yang dibutuhkan tindakan dan/atau penanganan segera, yang apabila tidak diberikan tindakan dan/atau penangan segera akan dapat berakibat kecacadan atau kematian. 20. Klaim adalah tagihan yang harus dibayar oleh Pemerintah Kota Mojokerto kepada PPK atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta Jamkesmasda Kota Mojokerto. 21. Tarif Indonesia Case Based Groups yang selanjutnya disebut tarif INA-CBGs adalah tarif yang dihitung dengan aplikasi yang digunakan untuk pengajuan klaim pelayanan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). BAB II Peserta Program Jamkesmasda dan Surat Pernyataan Miskin (SPM) Pasal2 Peserta program Jamkesmasda Peserta JAMKESMASDA adalah peserta yang telah ditetapkan sesuai ketentuan yang berlaku. Pasal3 Surat Pernyataan Miskin (1) Surat Pernyataan Miskin, memiliki masa berlaku selama 3 (tiga) bu Ian. (2) Dalam Kasus elektif/tidak emergensi, SPM berlaku sejak tanggal diterbitkan. (3) Dalam hal kasus sakit menjadi miskin (Sadikin) dan dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya, SPM diterbitkan setelah dilakukan verifikasi dan validasi di lapangan dan dengan mempertimbangkan surat keterangan dari Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya, tanpa dilampiri surat rujukan dari Puskesmas dan atau Rumah Sakit Umum ctr. Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto.
5 (4) Untuk kasus gawat daruratlemergency, SPM berlaku sejak peserta JAMKESDA di rawat di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya dan maksimal 2x24 jam hari kerja sebelum SPM diterbitkan setelah dilakukan verifikasi dan validasi kepesertaan dan dengan mempertimbangkan surat keterangan dari Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya. BAB Ill Pasal4 Ruang Lingkup Pelayanan Kesehatan Jamkesmasda (1) Rawat Jalan Tingkat Lajutan(RJTL), meliputi: a. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum. b. Rehabilitasi medik. c. Penunjang diagnostik yang meliputi elektromed ik laboratorium klinik, radiologi dan d. Tindakan medis. e. Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan. f. Pelayanan KB, termasuk kontrasepsi mantap efektif, kontrasepsi mantap pasca persalinan/keguguran, penyembuhan efek samping dan komplikasinya (kontrasepsi dari BKKBN) g. Pemberian obat mengacu pada formularium. h. Pelayanan darah. i. Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit. (2) Rawat lnap Tingkat Lanjutan(RITL): a. Akomodasi rawat inap di kelas Ill b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan. c. Penunjang diagnostik: patologi klinik, patologi anatomi, laboratorium mikro patologi, patologi radiologi dan elektromedik. d. Tindakan medis. e. Operasi sedang, besar dan khusus f. Pelayanan rehabilitasi medis. g. Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU) h. Pemberian obat mengacu formularium. 1. Pelayanan darah. j. Bahan dan alat habis pakai. k. Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK)
6 (3) Pelayanan gawat darurat (emergency), kriteria gawat darurat sebagaimana tercantum dalam Keputusan Menteri Kesehatan No 856/Menkes/SK/IX/2009, tentang Standar lnstalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit. (4) Pelayanan ambulan pengantaran jenazah ke rumah duka di wilayah Kota Mojokerto, yang dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. (5) Pelayanan draping pasien ke wilayah Kota Mojokerto, yang diajukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (6) Pelayanan yang dibatasi (limitaion): a. Kacamata diberikan pada kasus gangguan refraksi dengan koreksi minimal +1/-1 atau lebih sama dengan +0,5 cylindris karena kelainan cylindris (astigmat sudah mengganggu penglihatan) dengan nilai maksimal Rp. 150.000,- berdasarkan resep dokter. b. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien pasien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. c. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan setujui komite medik atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak didasarkan pada harga dan ketersediaan alat yang paling efisien di daerah terse but. d. Penetapan standar alat medis habis pakai tertentu (AMHP) mengacu pada standar yang ditetapkan Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik, sebelum ada penetapan standar yang dimaksud, maka perlu dilakukan kerjasama antara RS dan distributor setempat untuk menjamin kepastian penyediaan dan harga AMHP yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien. e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih, pelayanan ini hanya diberikan pada kasus-kasus life saving dan kebutuhan penegakan diagnose yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh komite medik. (7) Pelayanan yang tidak dijamin: a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika. c. General check up. d. Prothesis gigi tiruan. e. Pengobatan alternatif (antara lain : akupuntur, pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapatkan keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. g. Pelayanan kesehatan dalam rangka tanggap darurat bencana alam. h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial.
7 (6) Lingkup pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetomo Surabaya adalah semua lingkup pelayanan diatas. (7) Lingkup pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya adalah untuk kasus jiwa. (8) Lingkup pelayanan di Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya adalah untuk kasus mata. BAB IV Sumber Dana, Pemanfaatan Dana, Tata Laksana dan Pembayaran Klaim Pasal 5 Sumber Dana dan Pemanfaatan Dana (1) Sumber dana pelayanan kesehatan bagi peserta Jamkesmasda bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota Mojokerto. (2) Pemanfaatan dana ini untuk pelayanan rujukan peserta Jamkesmasda di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya. Pasal6 Tata Laksana Pelayanan (1) Pelaksanaan pelayanan kesehatan dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang. (2) Untuk kasus gawat darurat, dapat langsung mendapatkan pelayanan di UGO Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya. (3) Atas indikasi medis, maka peserta Jamkesmasda dengan rujukan dari Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto, dapat memperoleh fasilitas pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya. (4) Atas indikasi medis, maka peserta Jamkesmasda dengan kasus gangguan jiwa, dengan rujukan dari Puskesmas dan atau Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto, dapat memperoleh fasilitas pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya. (5) Atas indikasi medis, maka peserta Jamkesmasda dengan kasus mata, dengan rujukan dari Puskesmas atau Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Mojokerto, dapat memperoleh fasilitas pelayanan di Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya. PASAL 7 PROSEDUR PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM (1) Pembayaran biaya pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di Rumah Sakit Um urn Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya, bagi peserta Jamkesmasda Kota Mojokerto dilakukan dengan mengajukan klaim pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan sesuai dengan paket INA CBG's kepada Walikota Mojokerto melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.
8 (2) Dalam pengajuan klaim pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat(BKMM) Surabaya, wajib dilampiri: a. Kelengkapan administrasi pasien : 1. Surat rujukan dari Rumah Sakit Umum Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto dan atau Puskesmas, sesuai rumah sakit rujukan. ii. Fotocopy SPM (Surat Pernyataan Miskin) 111. Fotocopy kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) Kota Mojokerto atas nama pasien ; b. Nota biaya Alat Medis Habis Pakai (AMHB) (bila ada) ; c. Pada kasus-kasus dengan diagnosa (Security level 3) harus mendapat pengesahan dari komite medik I direktur pelayanan I supervisor yang ditunjuk dan diberi tanggung jawab oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Menur Surabaya atau Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya. d. Form INA-CBG's ; e. Soft copy dan cetak hasil Form A yang telah disahkan oleh Direktur I pejabat yang berwenang di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya atau Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya, atas nama Direktur dari PIHAK KEDUA berupa soft copy dengan format pdf. dan txt. (3) Pengajuan klaim pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lambat 2 (dua) bulan setelah pelayanan kesehatan tersebut diberikan. (4) Verifikasi klaim atas biaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Menur Surabaya atau Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya peserta JAMKESMASDA Kota Mojokerto dilakukan oleh tim verifikasi yang berkedudukan di Dinas Kesehatan Kota Mojokerto. (5) Untuk pasien kesehatan jiwa, maka klaim pasien pulang dihitung setiap hari berdasarkan tarif term in sesuai lama hari perawatan : Termin I, hari 1 - hari 35 Termin II, hari 36 - hari 103 T ermin 111, hari 104 - hari 180 tarif INA CBGs Rp. 90.000,00 Rp. 45.000,00 Pasal8 Pembayaran klaim atas biaya pelayanan kesehatan rujukan bagi peserta Jamkesmasda di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soetomo Surabaya, Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Surabaya sesuai penganggaran pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Mojokerto.
9 BAB V KETENTUAN PENUTUP Pasal9 Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penetapannya dalam Berita Daerah Kota Mojokerto. Ditetapkan di Mojokerto pada tanggal 17 September 2012 VVA.UKOlA. IMOJIOKERlO ttd AB DUil GANI SOE HARTONG Diundangkan di Mojokerto pada tanggal 17 September 2012 SEKHEf AR:IS DAERAH KOTA MOJOKEHTO ttd llr. SUYIITNO. IIVLSi Pembina Utama Madya NIP. 9580. 01 98503. 03 BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2012 NOMOR 47 Salinan sesuai dengan asllnya KEPALA BAGIAN HIUKUM, ttd PUDJI HARDJONO, SH NIP'. 19600729 198503 1 007