MODEL BA.HP PERBAIKAN - KWK KOMISIPEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO BERITAACARA Nomor: 36/BA/KPU-KabPwr/VIII/2015 TENTANG HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015 Pada hari ini Jumat tanggal Empat belas bulan Agustus tahun Dua ribu lima belas bertempat di Kantor Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo, KPU Kabupaten Purworejo telah melaksanakan penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015 atas nama: 1. Calon Bupati 2. Calon Wakil Bupati : Agus Bastian, S.E., MM. : Yuli Hastuti, S.H Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut adalah sebagaimana tercanturn dalam Lampiran Berita Acara, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini. Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Kabupaten Purworejo. Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada Pasangan Calon; dan 2. 1 (satu) rangkap untukarsip. KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO NO NAMA JABATAN TANDA 1. Drs. DULROKHIM 2. SUWARDIYO, S.Pd 3. AKMALIYAH, S.Pd. I Ketua 4. WIDYAASTUTI,SS.,M.Par 5. PURNOMOSIDI,S.Pt
LAMPIRAN MODEL BA.HP PERBAIKAN-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PURWOREJO TAHUN 2015 Nama Galon Bupati Nama Galon Wakil Bupati Agus Bastian, S.E., MM Yuli Hastuti, S.H A. SYARAT PENCALONAN fenis DOKUMEN Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya BELUM MEMENUH1 SYARAT (MS) SYARAT fb MSI SYARAT (TMSJ CALON DARI PARTAI POL1TIK B. SYARAT CALON 1. Nama Galon Bupati : Agus Bastian, S.E., MM No 1. 2. Model BB.l KWK Model BB.2 KWK ' ADA ' -; ;.! TIDAK ADA SYARAT (MSI SYARAT ftjwio - KE 3. Fotocopy Ijazah ~" 4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : = a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) _ b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**).,,
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang] ADA TIDAK ADA HASIL PENELITJAN KEABSAHAN DOKUMEN SYARAT (MS) VSYARAT (TMS) d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP 5. Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan 6. Tingkat Desa/Kelurahan serta Penghubung Pasangan Galon (Formulir Model BC1-KWK) 7. Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank 8. 10. Fotocopy KTP Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm 9. berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar beserta softcopy Foto bakal pasangan calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar beserta softcopy 11. a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD : b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) d. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat Apabila Calon adalali Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati,Wakil/ 12. I. Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang mencafonkanjiiri i-fila daerah lain a. fotokopi surat pengunduran diri
b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang diserahkan paling lambat 60 (enam puluh) har IKPU Provinsi/KIP Ac ski, Bawaslu Provinsi, Par SYARAT (MS] SYARAT (TMS) 14. telah alali ;Kepa a 6er ima ffiratlp p >e Htalu i kepada ; a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU b. surat keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran ) pilih salah satu a. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) b. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
2. Nama Galon Wakil Bupati Yuli Hastuti, S.H No Model BB.l KWK HASILPENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN MEMENUH1 SYARAT (MSI BELUM MEMENUHJ SYARAT fbms] TIDAK MEMENUH1 SYARATp'MS] Model BB.2 KWK Fotocopy Ijazah 4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**) b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**) c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang] d. SKCK e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP 5. 6. Naskah Visi, Misi, dan Program Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Kabupaten, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan serta Penghubung Pasangan Galon [Formulir Model BC1-KWK) Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank Fotocopy KTP Pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar beserta softcopy
ADA TIDAKADA : SYARAT (MS) SYARAT (TMS) \ la 10. Apabila Calon adalah DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Pencalonan c. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) d. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat 11. fcmabma'ealowmalahmmrnur, Wakil Gub"ernur Bupil»Wak i Bupati, WalBfjjliliSu Wakil Walikota yang mencalbnkanglffi IS iiclaeralilams^i^. a. fotokopi surat pengunduran diri 12. 13. b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses, yang ditandatangani pejabat yang berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat Apabiia fillon adalah KPU, Kpf KPU/KIP Kabupateri/Kota, Bawaslu, \ SabupateS/Koti rhelampirkan Surat Keputu i i iberhentian dari pejabat berwenang Apabila Calon adalah Kepala Desa/ Perangkat Desa*), melampirkan tanda terirna surat pemblffl^ ii ; 'pm iiari;y ngtelah disampaikan kepada : a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa; b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa 14. Apabila Calon adalah Mantan Narapidana : i a. melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana yang dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; ATAU
ADA TIDAK ADA SYARAT (MS) SYARAT (TMS) b. surat keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran 15. Apabila Galon adalah PNS/ TNI/ Polri/ Pejabat atau Pegawai BUMN/BUMD *) pilih salah satu a. Surat Pernyataan Pengunduran Diri ( Model BB.3-KWK) b. Surat Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS) KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO 1. Drs. DULROKHIM 2. SUWARDIYO, S.Pd 3. AKMALIYAH, S.Pd. I 4. WIDYA ASTUTI, SS., M.Par 5. PURNOMOSIDI, S.Pt Ketua 1.