a? 5 PER^'AITJIAIT PELIIXSAI{AAIT PEIIELITIAIT AIfTARA PUSAT I(RISIS XTSEIIATAIT I'EilGAT LEUBAGA PEI{ELITIAIT DAIY PEI GABDITN NEPAI}A UASYARAXAT I'ITIVERSITAS BRAWIJAYA TENTANG PEIIY-ELEI(X}ARAAI I(A.,IAN XTAIAPSIACAAIT SEKT'OR XTSETIATAIT DAI,A,U MEI GAITTISIPASI ERUPAI GUITUI{G GATALIItrA Nomor,..\Y...g:.gl..l1 / zat- t /ot't Nomor: /UN10.C10/KS/2017 Pada hari ini, Senin, tanggal dua puluh dua, bulan mei, tahun dua ribu tujuh belas, kami yang bertandatangan di bawah ini: 1 Nama : Drg. M. Kamaruzzaman, M. Kes Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Institusi : Pusat Krisis Kesehatan, Kementerian Kesehatan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Kesehatan berdasarkan Keputusan Kepala Pusat Krisis Kesehatan Nomor HK.O2.O4 Ll55l20l7 tanggal 13 Januari 2Ol7 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen Tahun 2017, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU; 2 Nama Jabatan Institusi Kuswantoro Rusca Putra, S.Kp., M.Kep. Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Penyelenggaraan Kajian Kesiapsiagaan Sektor Kesehatan Dalam Mengantisipasi Erupsi Gunung Gamalama kmbaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Brawijaya Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat Universitas Brawijaya, berdasarkan Surat Tugas Rektor Nomor 3765.1/UNIOll<Pl2ol7 tanggal 27 April 2017, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Pelaksanaan Kajian Kesiapsiagaan Sektor Kesehatan dalam Mengantisispasi Erupsi Gunung rle
Gamalama, selanjutnya disebut Perjanjian, dengan ketentuan dan syarat sebagai berikut: PASAL 1 DASAR HUKUM DAN TUJUAN (1) Pe{anjian ini dibuat berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, yaitu: a) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2OO7 tentang Penanggulangan Bencana {l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2O07 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723); b) Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO9 Nomor 144, Tambahan l,embaran Negara Republik Indonesia Nomor 5O63); c) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 21 tahun 20O8 tentang Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO8 Nomor 42, lambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4828); d) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1389); e) Kesepakatan Bersama Antara Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dengan Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor HK.05.0 1 /Men.kes I 2O9 / 2Ol5 tentang Pengembangan Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan Q Perjanjian Kerjasama antara Pusat Krisis Kesehatan dengan Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat UniversitasBrawijayaNomor /UNIO.CIO/KS/2017 tanggal lo Mei2OLT (2) Perjanjian ini dibuat dengan tujuan untuk mendukung penyelenggaraan kegiatan Ka,jian Kesiapsiagaan Sektor Kesehatan dalam Mengaltisipasi Erupsi Gunung Gamalama dengan memanfaatkan sumber daya yang dimiliki PARA PIHAI( dalam penyelenggaraan sesuai tugas dan fungsi masing-masing 2le
PASAL 2 OBJEK PERJANJIAN Kajian Kesiapsiagaan Sektor Kesehatan dalam Mengantisipasi Erupsi Gunung Gamalama dilaksanakan dengan ruang lingkup kegiatan sebagai berikut : a. Penyusunan proposal kajian; b. Rapat persiapan pen5rusunan instrumen kajian; c. Penyusunan instrumen kajian; d. Penyediaan seluruh fasilitas yang berkaitan dengan penyelenggaraan kegiatan; e. Pelaporan hasil instrument kajian; f. Pembekalan pada petugas survey; g. Pengambilan data; h. Pemaparan hasil pengambilan data; i. Pemaparan hasil analisa; j. Penyusunan rekomendasi kebijakan Qnlicy paper) dan laporan kegiatan. PASAL 3 PELAKSANAAN (1) Kegiatan Penelitian dilaksanakan oleh Tim sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini dan mengacu pada protokol yang telah lulus seleksi tim panel pakar. (21 PIHAK KEDUA tidak dapat mengubah danlatau mengganti keanggotaan Tim Peneliti sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tanpa persetujuan dari PIHAK KESATU. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KESATU berhak: a. Menerima laporan kajian dari PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Laporan kemajuan kajian dalam bentuk laporan hasil instrument kajian (laporan persiapan pelaksanaan) 2) laporan kemajuan kajian tahap kedua dalam bentuk laporan hasil pengambilan data 3/e
3) Laporan akhir kajian dalam bentuk laporan analisa dan policy paper. b. Menerima penyerahan data mentah (rau datal dan/atau prototype hasil penelitian dari PIHAK KEDUA; dan c. Menerima penyerahan semua bentuk pertanggungiawaban keuangan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku d. Menerima dokumentasi salinan/kopi semua dokumen yang berhubungan dengan pelaksanaan kajian. (2) PIHAK KESATU berkewajiban : a. Memberikan pembiayaan atas pelaksanan kegiatan kajian sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK b. Menyediakan informasi teknis maupun manajemen kepada PIHAK KEDUA terkait dengan kajian tersebut c. Menyediakan bantuan pendampingan teknis maupun manajemen dalam pelaksanaan kajian. (3) PIHAK KEDUA berhak: a. Menerima pembiayaan atas pelaksanan kegiatan kajian sesuai kesepakatan PARA PIHAK b. Menerima informasi teknis maupun manajemen dari PIHAK KESATU terkait dengan kajian tersebut c. Menerima bantuan pendampingan teknis maupun m rnajemen dalam pelaksanaan kajian. (4) PIHAK KEDUA berkewajiban: a. Memberikan laporan kajian kepada PIHAK KESATU dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Laporan kemajuan kajian dalam bentuk laporan hasil instrument kajian (laporan persiapan pelaksanaan) 2. l,aporan kemajuan kajian tahap kedua dalam bentuk laporan hasil pengambilan data 3. Laporan akhir kajian dalam bentuk laporan analisa dan policy paper b. Menyerahkan semua bentuk pertanggungiawaban keuangan kepada PIHAK KESATU sesuai ketentuan yang berlaku c. Menyerahkan data mentah (raw datal dan/ atau prototipe hasil penelitian kepada PIHAK KESATU; d. Menyelesaikan dan menyerahkan semua bentuk pertanggungiawaban keuangan kepada PIHAK KESATU sesuai ketentuan yang berlaku; dan e. Mendokumentasikan salinan/kopi semua dokumen yang berhubungan dengan pelaksanaan kajian. 4le
PASAL 5 PEMBIAYAAN (1) Pembiayaan kegiatan diberikan dalam bentuk swakelola dan dibebankan pada DIPA Pusat Krisis Kesehatan Tahun Anggaran 2017, dengan rincian sebagaimana tercantum dalam L,ampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian ini (21 Biaya pelaksanaan kegiatan kajian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi seluruh komponen pengeluaran, termasuk PPh, PPN, meterai dan biaya-biaya lainnya yang harus dibayarkan oleh PIHAK KESATU. (3) Penggunaan seluruh biaya kegiatan kajian harus disetujui/diketahui oleh PARA PIHAK dan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (4) Apabila pertanggungiawaban keuangan dari PIHAK KEDUA melewati jangka waktu yang diperjanjikan, maka PIHAK KESATU dapat memutuskan tidak membayarkan biaya kajian. (5) PIHAK KEDUA tidak dapat mengajukan pembiayaan kepada pihak lain untuk judul kajian yang sama. (6) Pagu anggaran untuk pembiayaan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah sebesar Rp.130.1a6.000,- (Seratus Tiga Puluh Juta Seratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah).. PASAL 6 LARANGAN PENGALIHAN KEGIATAN KAJIAN DARI/KEPADA PIHAK LAIN PIHAK KEDUA tidak dapat untuk mengalihkan dan/atau memindahtangankan sebagian maupun seluruh kegiatan penelitian kepada pihak lain tanpa persetujuan PIHAK KESATU. PASAL 7 TATA CARA PEMBAYARAN (1) Pembayaran pekerjaan tersebut dalam Pasal 1 (satu) pada Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan 2 (dua) kali berdasarkan perkembanagan hasil kerja sesuai dengan dana yang tersedia menurut prosedur ketentuan yang berlaku dengan tata cara pembayaran sebagai berikut: a. Tahap I (pertama) dibayar 4oo/o dai nilai kontrak Rp. 130.146.000,- yaitu sebesar Rp. 52.O58.4O0,- (Lima Puluh Dua Juta Lima Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Rupiah), jika PIIIAI( XEDUA telah Men5rusun Instrumen Penelitian sle
b. Tahap II (kedua) dibayar 600/o dari nilai kontrak Rp.13O. 146.000,- yaitu sebesar Rp. 78.087.600,- (Tujuh Puluh Delapan Juta Delapan Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah), jika PIHAI( XEDUA telah Menyusun Laporan Akhir dokumen c. Seluruh pembayaran ditransfer ke Rekening Universitas Brawijaya yaitu Bank Jatim Kantor Cabang Malang dengan Nomor Rekening 0O41036133 atas nama RPL O32 UB.,-/ PASAL 8 HASIL PELAKSANAAN Terhadap hasil pelaksanaan Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk: a. Memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan pelayanan publik bidang kesehatan pada masing-masing institusi; b. Sepanjang penelitian ini menghasilkan Hak Kekayaan Intelektual, maka akan menjadi milik PIHAK KESATU sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2O Tahun 2OO5 tentang Alih Teknologi Kekayaan Intelektual serta Hasil Kegiatan Penelitian dan Pengembangan oleh Perguruan Tinggi dan Lembaga Penelitian dan Pengembangan; dan c. Apabila penelitian ini menghasilkan nilai tambah dalam bentuk material, antara lain berupa royalti, uang, dan sarana penelitian, maka akan dibagi seadil-adilnya sesuai dengan kontribusi masing-masing berdasarkan ketentuan yang berlaku. PASAL 9 PUBLIKASI (1) Publikasi hasil penelitian wajib melibatkan dan sepengetahuan PARA PIHAK. (21 Tulisan ilmiah yang didasarkan, disarikan atau diperoleh dari hasil keda sama, apabila akan dipublikasikan dan/ atau diterbitkan harus berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. (3) Publikasi karya tulis ilmiah, karya cipta dan paten harus mencantumkan narna perorangan dan lembaga dari penulis, pencipta atau penemu sesuai dengan urutan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. 6/e
PASAL 10 PERTUKARAN INFORMASI (1) PARA PIHAKsepakat untuk saling bertukar data dan informasi mengenai hat-hal yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini dan semata-mata hanya digunakan untuk kepentingan yang sesuai dengan maksud dan tujuan Perjanjian ini. (21 PARA PIHAK sepakat untuk menjaga kerahasiaan seluruh data dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tidak akan memberikan kepada pihak ketiga tanpa persehrjuan tertulis dari PARA PIHAK. PASAL 1I EVALUASI, VERIFIKASI DAN SANKSI (i) PIHAK KESATU berhak melakukan evaluasi dan verifikasi kegiatan penelitian dan penggunaan dana yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA. (2) Apabila berdasarkan hasil evaluasi dan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), PIHAK KEDUA terbukti melanggar ketentuan dalam Perjanjian ini dan/ atau melanggar ketentuan peraturan perundang-undangan akan diberikan sanksi, berupa: a. Peringatan tertulis mulai peringatan pertama sampai dengan peringatan ketiga; b. apabila peringatan tertulis sebagaimana dimaksud pada huruf a tidak ditindaklanjuti, PIHAK KESATU akan manjatuhkan sanksi: 1) menarik kembali dan/ atau menghentikan bantuan dana dan/ atau meminta kembali bantuan dana yang telah disalurkan sesuai dengan perjanjian ini; 2l memasukkan PIHAK KEDUA ke dalam daftar sebagai lembaga yang tidak memenuhi syarat sebagai penerima bantuan dana Pusat Krisis Kesehatan. 3) Melaporkan PIHAK KEDUA kepada lembaga/instansi yang berwenang untuk proses tindak lanjut. PASAL 12 JANGKA WAKTU (1) Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan Pe{anjian Kerjasama ini ditetapkan selama 12O (seratus dua puluh hari) hari kalender sejak diterbitkan Pe{anjian Kerjasama atau mulai tanggal 17 Juli sampai 17 November 2017. 7le
(21 Apabila pelaksanaan kegiatan kajian ini tidak selesai dalam waktu yang telah ditetapkan sebagaimana disebut pada ayat (1), maka sisa dana dikembalikan ke Kas Negara. PASAL 13 PEI.IYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PARA PIHAK, akan diselesaikan secara musyawarah mufakat. (21 Apabila perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak dapat diselesaikan dengan cara musyawarah mufakat, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku, berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. PASAL 14 KEADAAN KAHAR (F0.RCE MAJEURq (1) Force Majeure adalah suatu keadaan diluar kehendak, kemampuan dan kekuasaan pihak yang dapat menghambat atau menghentikan pelaksanaan pe{anjian ini secara langsung yaitu bencana alam, bencana sosial dan perubahan peraturan perundang-undangan di bidang ekonomi dan moneter yang secara langsung berkaitan dengan pelaksanaan Perjanj ian ini. (21 Dalam hal terjadi Force Majeure yang mengakibatkan salah satu pihak atau PARA PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya sesuai perjanjian kerjasama ini, maka segala akibat akan diselesaikan melalui musyawarah untuk mufakat. (3) Dalam hal terjadi Force Majeure pihak yang mengalami Fore Majeure harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis disertai bukti yang layak dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) kali 24 jam sejak berhentinya Fore Majeure (4) Apabila dalam waktu 7 (ttfjuh) kali 24 jam sejak diterimanya pemberitahuan tersebut tidak ada tanggapan dari pihak yang menerima pemberitahuan maka adanya Fore Majeure tersebut dianggap telah disehlui. PASAL 16 KE"TENTUAN LAINI.IYA (1) Dalam hal tedadi tuntutan dari pihak lain atas penggunaan suatu alat atau teknologi tertentu oleh PIHAK KEDUAdalam rangka pelaksanaan kegiatan penelitian berdasarkan Pe{anjian ini, PIHAK KESATU akan dibebaskan dari segala tuntutan hukum pihak lain tersebut. 8le
(21 Perubahan rencana anggaran biaya (RAB) penelitian hanya dapat dilakukan 1 kali dan disampaikan kepada PIHAK KESATU paling lambat bulan Juni 2017 dengan ketentuan: a. Tidak merubah pagu anggaran yang telah disetujui; dan b. Tidak merubah bahan 1. (3) Batas akhir penyelesaian pertanggungiawaban keua-ngan paling lambat minggu kedua bulan Nopember 2017. PASAL 17 PERUBAHAN PERJANJIAN Apabila terdapat perubahan dan atau penambahan dalam perjanjian ini al<an dilakukan addendum atas kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini. PASAL 18 PENUTUP Perjanjian ini ditandatangaai oleh PARA PIHAK, dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU KETUA TIM PELAKSANA r9. { PEMBUAT KO SIS KES EN Kuswentoro Rurca hrtra, S.Kp., U.Kep. NIP. 19790522200502 1005 NI Kamaruzzaman, 7141988011001 M. Kes. Mengetahui, KETUA PENELITIAN DAN PENGABDIAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA. Woro 195604031 'MS 031002 / ele