PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007

SALINAN PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI DHARMASRAYA, Menimbang : a. bahwa dengan meningkatnya arus informasi dan komunikasi di Daerah Kabupaten Dharmasraya mendorong meningkatnya tuntutan terhadap perbaikan mutu pelayanan kesehatan; b. bahwa pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat merupakan salah satu sumber Pendapatan Daerah dalam rangka membiayai Penyelenggaraan Pemerintahan, Pelaksanaan Pembangunan dan meningkatkan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara 1

Republik Indonesia Nomor 3496); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1997 tentang Badan Penyelesaian Sengketa Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3684); 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 5. Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686); 6. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 7. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Dharmasraya, Kabupaten Solok Selatan dan Kabupaten Pasaman Barat di Sumatera Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4348); 8. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 9. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahans Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437); 11. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139); 2

13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah; 16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Tata Cara Pemeriksaaan di Bidang Retribusi Daerah; 17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pedoman Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah Dalam Rangka Penegakan Peraturan Daerah; Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA dan BUPATI DHARMASRAYA MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH. 3

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Dharmasraya. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 3. Bupati adalah Bupati Dharmasraya. 4. Pejabat yang ditunjuk adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 5. Kas Daerah adalah Bank Nagari BPD Sumatera Barat Cabang Pembantu Pulau Punjung. 6. Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 7. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusiadalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh. 8. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya. 9. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten Dharmasraya. 10. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi. 11. Rawat Jalan adalah Pelayanan terhadap pasien untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruangan rawat inap. 12. Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap pasien untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. 13. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat. 4

14. Perawatan Jenazah adalah merawat jenazah yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk keperluan Pelayanan Kesehatan. 15. Instansi Pemungut adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh yang berada dalam wilayah Kabupaten Dharmasraya. 16. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retribusi. 17. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah. 18. Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan. 19. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SSRD adalah surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau ketempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Bupati. 20. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPdORD adalah Surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan data objek Retribusi dan wajib Retribusi sebagai dasar perhitungan dan Pembayaran Retribusi yang terhutang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi daerah. 21. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya pokok Retribusi. 22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDLB adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan Jumlah kelebihan pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari pada Retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang. 23. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda. 24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat SKRDKB adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kekurangan 5

pembayaran retribusi karena jumlah kredit lebih kecil dari pada retribusi yang terutang. 25. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah Retribusi yang telah ditetapkan. 26. Surat Keputusan Keberatan adalah Surat keputusan atas keberatan terhadap SKRD, atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, SKRDLB, atau terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh wajib retribusi. 27. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan, mengolah data dan/atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah. 28. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disebut Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. BAB II NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh dipungut retribusi atas pemberian pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh. Pasal 3 (1) Objek Retribusi adalah pemberian Pelayanan Kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh kepada masyarakat. (2) Pemberian Pelayanan Kesehatan meliputi jasa farmasi, jasa medis, jasa penunjang, jasa tindakan, jasa fasilitas, pengobatan dan akomodasi yang diberikan Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh kepada masyarakat. 6

Pasal 4 Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang menggunakan/menikmati pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh. BAB III GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan. BAB V PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan didasarkan pada tujuan untuk mengendalikan permintaan dan penggunaan, perluasan dan peningkatan kualitas Pelayanan Kesehatan. (2) Pengendalian permintaan dan penggunaan pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memastikan bahwa konsumsi pelayanan kesehatan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhannya. (3) Perluasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk membiayai pelayanan kesehatan tesebut (4) Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk menyediakan pelayanan sesuai dengan kualitas yang diinginkan oleh masyarakat. 7

BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI Pasal 8 (1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini. (3) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah tarif pelayanan kesehatan yang berlaku umum bagi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh. (4) Terhadap pasien selain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku ketentuan sebagai berikut : a.pasien yang tidak mampu yang mempunyai kartu Askeskin dibiayai oleh Pemerintah; b. pasien terlantar, pasien Panti Asuhan/Panti Jompo, pasien yang diakibatkan wabah dan kejadian luar biasa, dibiayai oleh Pemerintah; c.pasien yang berasal dari rumah sakit swasta/klinik swasta/praktek dokter swasta, besarnya tarif tindakan medis dan penunjang medis disamakan dengan tarif kelas I; d. pasien yang berasal dari perusahaan swasta atau pemerintah, retribusi yang diberlakukan sesuai dengan yang diatur dalam perjanjian kedua belah pihak dan dibayar dan harus dilunasi selambat-lambatnya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari; e.para pasien yang dijamin oleh pihak ketiga (pribadi) diberlakukan tarif sesuai dengan tarif umum yang harus dibayar dan dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari; f. tarif dan tata cara pelayanan peserta askes, jamsostek, dan badan penjamin kesehatan lainnya diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 8

BAB VII CARA PENGHITUNGAN RETRIBUSI Pasal 9 Retribusi yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif retribusi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) dengan tingkat penggunaan jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6. BAB VIII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 10 Retribusi yang terhutang dipungut diwilayah tempat pelayanan kesehatan diberikan. BAB IX SURAT PENDAFTARAN Pasal 11 (1) Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus diisi dengan jelas, benar, dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib retribusi atau kuasanya. (3) Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaiamana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati. BAB X PENETAPAN RETRIBUSI Pasal 12 (1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) ditetapkan retribusi terhutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi yang terhutang, maka dikeluarkan SKRDKBT. (3) Bentuk, isi dan tata cara penertiban SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati. 9

BAB XI TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 13 (1) Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilaksanakan oleh Instansi pemungut dengan memberikan tanda penerimaan berupa kuitansi yang sah atau karcis yang dikeluarkan oleh Badan Pengelola Keuangan Daerah. (2) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut melalui tempat-tempat atau loket-loket tertentu yang telah ditetapkan, diketahui dan terbuka untuk umum. (3) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut 1 (satu) kali setiap jenis pelayanan dan pemungutan dilakukan pada saat akan mendapatkan Pelayanan Kesehatan. BAB XII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 14 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya, atau kurang bayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan dari jumlah retribusi yang terhutang atau kurang bayar dan ditagih dengan STRD. BAB XIII TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 15 (1) Pembayaran retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terhutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan STRD. (3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur oleh Bupati. BAB XIV TATA CARA PENAGIHAN Pasal 16 Retribusi terhutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah 10

retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak atau kurang bayar oleh wajib retribusi ditagih oleh Instansi pemungut. Pasal 17 (1) Pengeluaran surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh tempo pembayaran. (2) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang. (3) Surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk. (4) Bentuk-bentuk formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaan penagihan retribusi ditetapkan oleh Bupati. BAB XV TANGGAL MULAI BERLAKU DAN MASA RETRIBUSI Pasal 18 Saat retribusi terhutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. Pasal 19 Masa Retribusi adalah jangka waktu yang lamanya setiap pelayanan yang diberikan atau ditetapkan lain oleh Bupati. BAB XVI KEBERATAN Pasal 20 (1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau Pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB. (2) Keberatan dapat diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang jelas. 11

(3) Dalam hal Wajib Retribusi mangajukan keberatan atas ketetapan retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi tersebut. (4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila wajib retribusi tertentu dapat menunjuk bukti bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena dalam keadaan di luar kekuasaannya. (5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 (dua) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga tidak dipertimbangkan. (6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi. Pasal 21 (1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat keberatan diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan. (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebahagian, atau menambah besarnya retribusi yang terhutang. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan suatu Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dapat dianggap dikabulkan. BAB XVII PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN Pasal 22 (1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan permohonan pengembalian kepada Bupati. (2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus memberikan keputusan. (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian retribusi 12

di anggap dikabulkan dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka watu 1 (satu) bulan. (4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut. (5) Pengambilan Kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB. (6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi. Pasal 23 (1) Permohonan pengambilan kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan : a. nama dan alamat wajib retribusi; b. masa retribusi; c. besarnya kelebihan pembayaraan; d. alasan yang singkat dan jelas; (2) Permohonan pengambilan kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat. (3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tersebut merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati. Pasal 24 (1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah Membayar Kelebihan Retribusi. (2) Apabila Kelebihan pembayaraan retribusi diperhitungkan dengan utang retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud Pasal 22 ayat (4) pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran. 13

BAB XVIII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 25 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi. (2) Pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada wajib retribusi yang kurang mampu dengan cara mencicil. (3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada masyarakat yang ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan. (4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan Keputusan Bupati. BAB XIX KADALUWARSA PENAGIHAN Pasal 26 (1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi. (2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila : a. diterbitkan surat teguran; atau b. ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung. BAB XX KOORDINASI DAN PENGGUNAAN RETRIBUSI Pasal 27 Wewenang untuk melakukan koordinasi dan monitoring pemungutan Retribusi Pelayanan kesehatan dilakukan oleh Badan Pengelola Keuangan Daerah. Pasal 28 (1) Pendistribusian pungutan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 14

(2) Ketentuan lebih lanjut sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Keputusan Bupati. BAB XXI KETENTUAN PIDANA Pasal 29 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan Keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enan) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terhutang. (2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah merupakan tindak pidana pelanggaran. BAB XXII KETENTUAN PENYIDIKAN Pasal 30 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberikan wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah. (2) Dalam melaksanakan tugas penyidikan, para pejabat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berwenang : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; c. meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah; d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti pembukuan, pencatatan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut; 15

f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugas penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah; g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawah sebagaimana dimaksud pada huruf (e); h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dalam bidang retribusi daerah; i. memanggil orang untuk didengar keterangan dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan setelah mendapat petujuk dari penyidik bahwa tidak terdapat cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak pidana dan selanjutnya melalui penyidik memberitahukan hal tersebut kepada Penuntut Umum, Tersangka atau keluarganya; k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancararan penyidik tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan. (3) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang berlaku. BAB XXIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 31 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati. 16

Pasal 32 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya. Ditetapkan di Pulau Punjung pada tanggal 22 Januari 2007 BUPATI DHARMASRAYA, ttd. Diundangkan di Pulau Punjung pada tanggal 29 Januari 2007 H. MARLON MARTUA SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA ttd. H. FEBRI ERIZON, SH NIP. 010 123 030 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA TAHUN 2007 NOMOR 18 17

PENJELASAN ATAS RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH I. UMUM Dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan dinamis, serasi dan bertanggung jawab agar semakin mampu meningkatkan urusan rumah tangganya, maka usaha untuk menambah dan meningkatkan sumber keuangan dalam membiayai penyelenggaraan pemerintahan dan melaksanakan pembangunan di daerah merupakan faktor yang sangat menentukan. Untuk memperoleh hasil yang maksimal dalam usaha meningkatkan perekonomian dan Pendapatan Asli Daerah, serta sesuai dengan Undang- Undang Nomor 32 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan Undang- Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta menertibkan dan meningkatkan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dharmasraya, maka perlu diatur Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dengan menetapkannya dalam Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya. II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas. Pasal 2 Cukup jelas. 18

Pasal 3 Cukup jelas. Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Jenis pelayanan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan yang meliputi : pertolongan pertama pada kecelakaan, pertolongan persalinan, tindakan KB, tindakan medik ringan, tindakan medik sedang, tindakan poli gigi, pelayanan rawat inap, tindakan laboratorium, pengujian kesehatan, pelayanan ambulance, pengurusan jenazah, dan jasa Dokter serta obat. Frekuensi pelayanan adalah banyaknya atau berapa kali pelayanan kesehatan diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien. Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Ayat (1) Biaya penyediaan pelayanan terdiri atas belanja operasional, biaya pemeliharaan dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan. Belanja operasional meliputi: a. pengadaan Kartu Pasien dalam rangka administrasi pendaftaran; b. pemeriksaan dan tindakan medik meliputi; 1. bahan dan alat medik; 2. jasa medik c. pengadaan obat; d. konsumsi; 19

e. administrasi Kantor, listrik, air, dan telepon; f. pembayaran bunga pinjaman (kalau ada) Belanja modal meliputi pengadaan bangunan, kendaraan dan peralatan medik. Belanja modal untuk pengadaan bangunan, kendaraan dan peralatan huruf a dihitung berdasarkan pembebanan tahunan nilai bangunan, kendaraan dan peralatan tersebut. Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan khususnya berkaitan dengan pelayanan dasar kesehatan.cukup jelas Ayat (2) Cukup jelas sayat (3) Cukup jelas Ayat (4) Cukup jelas Pasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas. Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas 20

Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pasal 20 Cukup jelas Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Cukup jelas Pasal 23 Cukup jelas Pasal 24 Cukup jelas Pasal 25 Cukup jelas 21

Pasal 26 Cukup jelas Pasal 27 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 28 Cukup jelas Pasal 29 Cukup jelas Pasal 30 Cukup jelas Pasal 31 Cukup jelas Pasal 32 Cukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 20 22

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 18 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH NO JENIS PELAYANAN TARIF JS JP JUMLAH A. RAWAT JALAN Biaya pendaftaran pasien baru (poliklinik/rawat inap) Rp. 5.000 Biaya administrasi(kunjungan IGD) Rp. 7.500 POLIKLINIK a. Pemeriksaan Dokter Umum dan Dokter gigi Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000 b. Pemeriksaan dokter spesialis Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000 c. Konsul dari dokter umum ke dokter spesialis pada poli lain Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000 d. Konsul antar spesialis di poliklinik Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000 e. Konsultasi Gizi Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 f. Konsultasi psikologi dan rohani Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 g. Promosi dan Penyuluhan kesehatan Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 h. Konsultasi obat oleh Apoteker Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 i. Ekstraksi cerumen 1 telinga Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 7.200 j. Corpus alienum telinga Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 k. Corpus alienum hidung Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 l. Buka Jahitan < 10 jahitan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 > 10 Jahitan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 23

m. Ganti Verban 1. Kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. Sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 3. Besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Tindakan Medik dan Therapi Rawat Jalan a. Tindakan Medik dan therapi di poli Bedah Incisi Incisi kecil Rp. 8.400 Rp. 5.600 Rp. 14.000 Incisi sedang Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000 Incisi besar Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500 Buka jahitan < 10 jahitan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 > 10 jahitan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 ganti verban 1. kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 3. besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Eksterpasi 1. Kecil Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 2. Sedang Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 3. Besar Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 Pasang kateter/ngt/infuse/klisma (tidak termasuk bahan alat) Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 Buka gips 1. kecil Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 2. besar Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Redresing gangren(pembersihan jaringan mati) 1. Kecil Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 2. Besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Injeksi kortikosteroid (tidak termasuk bahan alat) Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 sircumsisi / sunat laki-laki Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000 Tindik / sunat perempuan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 24

Aspirasi 1. Pungtie cairan sendi Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. Joint Tap theraupetik Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 Pemasangan ransel perban Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Incisi anus/uretra Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Imusis Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Pemasangan WSD Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000 Vena seksi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Pasang Sling Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Buka Wire Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Biopsi 1. Kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. Sedang Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 3. Besar Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000 Skin traksi kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Rendam PK / Densol Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Antebrachial Slabs Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 U Slabs Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 EC ( Electro Cauter) Rp. 57.000 Rp. 38.000 Rp. 95.000 b. Tindakan Medik dan Therapi di poli kebidanan Pasang dan angkat KB susuk 1. Dengan Bidan Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 2. Dengan dokter umum Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 3. Dengan Dokter spesialis 4. Tanpa komplikasi Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 5. Dengan komplikasi Rp. 48.000 Rp. 45.000 Rp. 93.000 Vulva Hiegene Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 Amnioscopy Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Papsmear 1. bidan Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 2. dokter umum Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 3. dokter spesialis Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Pasang dan angkat IUD 1. dengan bidan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. dengan dokter umum Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 25

3. dengan dokter spesialis Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Kontrol IUD Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 KB suntik Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Pasang/buka pesarium Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 Tamponade Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 Tutul albotyl Rp. 4.800 Rp. 3.200 Rp. 8.000 Biopsi Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 USG Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Kolposcopy Rp. 54.000 Rp. 36.000 Rp. 90.000 Perawatan tali pusat + breast care Rp. 12.000 Rp. 18.000 Rp. 30.000 c. Tindakan Medik Dan Therapi di Poli Interne Injeksi Kostikosteroid (Tidak termasuk bahan alat) Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Pleural pungtieproef Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Aspirasi Abses Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 48.000 Punctie Cairan Sendi Rp. 12.500 Rp. 12.500 Rp. 25.000 Biopsi jarum halus ( bajah ) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Nebulizer Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 Joint tap therapeutik Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 48.000 d. Tindakan Medik dan Therapy di Poli Anak 1. Imunisasi Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 2. Mantaux test (tidak termasuk obat) Rp. 25.200 Rp. 16.800 Rp. 42.000 e. Tindakan Medik dan Therapy Poli Gigi Pencabutan gigi susu 1. Dengan Suntikan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. Tanpa Suntikan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Pencabutan gigi tetap Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Pencabutan gigi dengan penyulit oleh dokter gigi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Penambalan gigi permanen (amalgam dan silikat) 1. Siklikat Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 2. Amalgan Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 3. GIC Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 4. Tambalan sementara Rp. 3.000 Rp. 3.000 Rp. 6.000 5. Tambalan Sinar Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 Perawatan saluran akar ( satu kali kunjungan ) 1. Pulp capping Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. Pulpectomy Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 26

3. Pengisian saluran akar Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Skalling (membersihkan karang gigi )1 rahang Rp. 18.000 Perawatan abses gigi 1. Ringan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 25.000 2. Berat Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Tindakan medik gigi mulut lainnya 1. odontectomy Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000 2. alveoloctomy Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 3. protesa satu gigi Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 4. protesa rahang atas/rahang bawah Rp. 450.000 Rp.300.000 Rp. 750.000 5. jembatan gigi( satu gigi ) Rp. 180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000 reparasi protesa 1. Ringan Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 2. Berat Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 3. Jacket Crown acritic ( satu gigi ) Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000 f. Tindakan Poli Mata 1. Epilasi Trikiasis Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 2. Etraksi Korpus Alienum Kornea Rp. 15.000 Rp. 7.500 Rp. 22.500 3. Ekstraksi Korpus Alienum Konjunctiva Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 4. Ekstraksi Calsium Oksalat Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 5. Tonometri Rp. 7.500 Rp. 2.500 Rp. 10.000 6. Funduskopi Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 7. Visus Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 8. Tes Buta warna Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 9. Kampimetri Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 10. Slit Lamp Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 11. Anell Test Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 12. Heacting aff mata Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 13. Auto refraktometer Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 14. Gonioscopy Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 15. Screping Conjuctiva Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 16. water Drinking Test Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 17. Refraksi Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 18. Pemeriksaan lensa dg Lensometer Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 g. Tindakan Poli THT 1. Evakuasi Simplek Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. Evakuasi Duplex Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 27

3. Tamponade Hidung / Epistaksis Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000 4. Spoeling hidung / telinga Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 5. Test provokasi Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 6. Corpus Alienum telinga Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 7. Corpus Alienum Hidung Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 8. Parasentese Rp. 16.500 Rp. 11.000 Rp. 27.500 9. Swap Nasal / Faring / tosing Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 10. Biopsi Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 11. Test Vestibular Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 12. Ear Toilet Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 13. Audiometry Rp. 14.400 Rp. 9.600 Rp. 24.000 14. Ekstraksi cerumen 1 telinga Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 15. Buka gips telinga / hidung Rp. 8.700 Rp. 5.600 Rp. 14.000 16. Pasang gips telinga persatu telinga Rp. 25.200 Rp. 16.800 Rp. 42.000 17. Ekstraksi garanulasi liang telinga 1 telinga Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 18. Ekstraksi garanulasi liang telinga 2 telinga Rp. 23.400 Rp. 15.600 Rp. 39.000 19. Irigasi sinus ulang Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 20. Heacting bekas tindik telinga per telinga Rp. 21.600 Rp. 14.400 Rp. 36.000 Medikal cek Up a. Medical Cek Up PNS/CPNS 1. Pemeriksaan fisik Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 2. Pemeriksaan gigi Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 3. Pemeriksaan mata Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 4. Pemeriksaan THT Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 5. Pemeriksaan Jantung Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 6. Pemeriksaan laboratorium klinik Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 7. Pemeriksaan Rongent Rp. 22.000 Rp. 8.000 Rp. 30.000 8. Pemeriksaan EKG Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 9. Biaya administrasi Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 b. General medical cek up 1. Pemeriksaan Fisik Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. Pemeriksaan gigi Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 3. Pemeriksaan mata Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 4. Pemeriksaan THT Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 5. Pemeriksaan Jantung Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 28

6. Pemeriksaan kandungan Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 7. Pemeriksaan kelainan bedah Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 8. Pemeriksaan Laboratorium klinik Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 9. Pemeriksaan Rongent Rp. 25.000 Rp. 15.000 Rp. 40.000 10. Pemeriksan EKG Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 30.000 11. Biaya administrasi Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 12. Perawatan Kesehatan Masyarakat RS Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 c. Dokter penguji tersendiri Rp. 26.000 Rp. 26.000 B. GAWAT DARURAT a. Pemeriksaan Dokter umum Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 b. Pemeriksaan Dokter spesialis(cyto) Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 c. Konsultasi dengan Dokter spesialis dan Dokter spesialis gigi di IGD(Cyto) Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 d. Perawatan luka bersih tanpa heacting Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 e. Perawatan luka tanpa heacting dengan jasa suntikan ATS Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 f. Perawatan luka tambah heacting < 5 tanpa suntikan ATS Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 g. Perawatan luka tambah heacting < 5 dengan jasa suntikan ATS Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 h. Perawatan luka tambah heacting > 5 dgn jasa suntikan ATS Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 i. Perawatan luka tambah heacting > 10 dgn jasa suntikan ATS Rp. 26.000 Rp. 14.000 Rp. 40.000 j. Perawatan luka tambah heacting > 20 dgn jasa suntikan ATS Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 k. Incisi abces kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 l. Tindakan Kecil dengan anastesi lokal Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 m. Suction / hari Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 n. Eksterpasi korpus allienum Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 o. Eksterpasi kuku Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 p. Eksplorasi (tusuk Paku) Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 q. Observasi di IGD perhari Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 r. Pemeriksaan EKG di IGD Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500 s. Tamponade hidung/epistaksis Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 t. Ekstraksi cerumen Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 u. Pemasangan ETT (Endo Tracheal Tube) Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 v. DC Shock Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 w. Sircumsisi Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000 x. Spooling Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 y. Pasang Nebulizer Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 z. Ganti verban 29

1. kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 3. besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Tindakan Kolaborasi Keperawatan * Pasang Infus Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Pasang Chateter Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Pasang Sonde/NGT Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Suction Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Kumbah Lambung Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 * Klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 * VT Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 * Vebriding Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Pasang Spalak Kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Pasang Spalak sedang Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 Pasang Spalak Besar Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Monitoring EKG perhari Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Persalinan Normal Rp.100.000 Rp. 75.000 Rp. 175.000 Manual Placenta Rp.150.000 Rp.125.000 Rp. 275.000 RT( Rectal Tuse) Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000 Pemasangan Skin traksi Oleh dokter Spesialis Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Debridement * Kecil Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 * Sedang Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Besar Rp. 14.400 Rp. 9.600 Rp. 24.000 C PENUNJANG MEDIK PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan Radio Diagnostik Sederhana Film Ukuran Sedang kelas III Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 Kelas II /rawat jalan Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Kelas I Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Kelas utama Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000 VIP Rp. 27.000 Rp. 18.000 Rp. 45.000 b. Pemeriksaan radiodiagostik sederhana film ukuran besar kelas III Rp. 26.775 Rp. 17.850 Rp. 44.625 Kelas II/rawat jalan Rp. 35.700 Rp. 23.800 Rp. 59.500 Kelas I Rp. 44.625 Rp. 29.750 Rp. 74.375 30

Kelas utama Rp. 53.550 Rp. 35.700 Rp. 89.250 VIP Rp. 44.625 Rp. 29.750 Rp. 74.375 c. Pemeriksaan Radiodiagnostik Film Gigi kelas III Rp. 11.700 Rp. 35.700 Rp. 47.400 Kelas II/rawat jalan Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000 Kelas I Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500 Kelas utama Rp. 23.400 Rp. 15.600 Rp. 39.000 VIP Rp. 27.300 Rp. 18.200 Rp. 45.500 d. Pemeriksaan Radiodiagnostik Sedang IVP Rp. 75.600 Rp. 50.400 Rp. 126.000 Tarif digunakan untuk satu kali ekspos apabila dilakukan ekspos 2 kali menggunakan film besar, tarif yang dikenakan sama dengan ukuran film sedang Tarif kiriman poliklinik/dokter sama dengan tarif kelas II PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK a. Pemeriksaan Elektromedik Sederhana kelas III Rp. 6.750 Rp. 4.500 Rp. 11.250 Kelas II / rawat jalan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 kelas I Rp. 11.250 Rp. 7.500 Rp. 18.750 Kelas utama Rp. 13.500 Rp. 9.000 Rp. 22.000 VIP Rp. 15.750 Rp. 10.500 Rp. 26.250 b.pemeriksaan Elektromedik Sedang kelas III Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000 Kelas II / rawat jalan Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Kelas I Rp. 37.500 Rp. 25.000 Rp. 62.500 Kelas utama Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 VIP Rp. 52.500 Rp. 35.000 Rp. 87.500 c. Pemeriksaan Radiodiagnostik Film Gigi Kelas III Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Kelas II / rawat jalan Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Kelas I Rp. 37.500 Rp. 10.000 Rp. 47.500 31

Kelas utama Rp. 45.000 Rp. 10.800 Rp. 55.800 VIP Rp. 52.500 Rp. 12.000 Rp. 64.500 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kelas III a. Sederhana * Gula darah Rp. 4.800 Rp. 3.200 Rp. 8.000 * LED Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 * HB Automatic Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 Manual Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Eritrosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Retikulosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Hematokrit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Leukosit automatic Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 Leukosit manual Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Dif count Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Thrombosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *malaria Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 *Filaria Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 *Gol darah Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *PH Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Protein Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Reduksi Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Urobilin Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Billirubin Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Sedimen Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Tinja Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 *BTA Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Bleeding time Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Clotthing time Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 b.sedang *Total protein Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Albumin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Total Billirubin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *BillirubinDirek Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 32

*Ureum Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Creatinin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Asam Urat Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *SGOT Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *SGPT Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *LDL Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *HDL Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Widal test Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 *Plano test Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 *sekret uretika/vagina Rp. 6.300 Rp. 4.200 Rp. 10.500 *alkaline phospatase Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *analisa sperma Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 C.Canggih *Trigliserida Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 HBs Ag Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 *Anti HBs Ag Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 *Narkoba Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 *Natrium Rp. 13.500 Rp. 9.000 Rp. 22.500 *Kalium Rp. 13.500 Rp. 9.000 Rp. 22.500 *Asrtrup Rp. 49.500 Rp. 33.000 Rp. 82.500 * Elisa I a. T3 Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 b. T4 Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 c. TSH Rp. 33.000 Rp. 22.000 Rp. 55.000 * Elisa II a. AFP Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000 b. CA Rp. 81.000 Rp. 54.000 Rp. 135.000 c. CEA Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000 d. PSA Rp. 54.000 Rp. 36.000 Rp. 90.000 e. Toxo IGG Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 f. Toxo IGM Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 * Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 * Gall Kultur Rp. 33.000 Rp. 22.000 Rp. 55.000 * HIV Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 * Anti HIV Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 * BMP Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 * Anti Dengue IgG-IgM Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 33

Kelas II/ Rawat Jalan a. Sederhana * Gula darah Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 * LED Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 * HB Automatic Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 Manual Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Eritrosit Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Retikulosit Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Hematokrit Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Leukosit automatic Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 Leukosit manual Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Dif count Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Thrombosit Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *malaria Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *Filaria Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *Gol darah Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *PH Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Protein Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Reduksi Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Urobilin Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Billirubin Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Sedimen Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Tinja Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *BTA Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Bleeding time Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Clotthing time Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 b.sedang *Total protein Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Albumin Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Total Billirubin Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *BillirubinDirek Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Ureum Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Creatinin Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Asam Urat Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *SGOT Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *SGPT Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 34

*Cholesterol Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *LDL Cholesterol Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *HDL Cholesterol Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Widal test Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000 *Plano test Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 *sekret uretika/vagina Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *alkaline phospatase Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *analisa sperma Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000 C.Canggih *Trigliserida Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 HBs Ag Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000 *Anti HBs Ag Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000 *Narkoba Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000 *Natrium Rp. 14.100 Rp. 9.400 Rp. 23.500 *Kalium Rp. 14.100 Rp. 9.400 Rp. 23.500 *Asrtrup Rp. 50.100 Rp. 33.400 Rp. 83.500 * Elisa I a. T3 Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000 b. T4 Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000 c. TSH Rp. 33.600 Rp. 22.400 Rp. 56.000 * Elisa II a. AFP Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000 b. CA Rp. 81.600 Rp. 54.400 Rp. 136.000 c. CEA Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000 d. PSA Rp. 54.600 Rp. 36.400 Rp. 91.000 e. Toxo IGG Rp. 36.600 Rp. 24.400 Rp. 61.000 f. Toxo IGM Rp. 36.600 Rp. 24.400 Rp. 61.000 * Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 60.600 Rp. 40.400 Rp. 101.000 * Gall Kultur Rp. 33.600 Rp. 22.400 Rp. 56.000 * HIV Rp. 45.600 Rp. 30.400 Rp. 76.000 * Anti HIV Rp. 45.600 Rp. 30.400 Rp. 76.000 * BMP Rp. 21.600 Rp. 14.400 Rp. 36.000 * Anti Dengue IgG-IgM Rp. 60.600 Rp. 40.400 Rp. 101.000 Kelas I a. Sederhana 35

* Gula darah Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 * LED Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 * HB Automatic Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Manual Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Eritrosit Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Retikulosit Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Hematokrit Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Leukosit automatic Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Leukosit manual Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Dif count Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Thrombosit Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *malaria Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *Filaria Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *Gol darah Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000 *PH Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Protein Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Reduksi Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Urobilin Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Billirubin Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Sedimen Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Tinja Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *BTA Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 11.000 *Bleeding time Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Clotthing time Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 b.sedang *Total protein Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Albumin Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Total Billirubin Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *BillirubinDirek Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Ureum Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Creatinin Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Asam Urat Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *SGOT Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *SGPT Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Cholesterol Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *LDL Cholesterol Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *HDL Cholesterol Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Widal test Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000 36

*Plano test Rp. 10.200 Rp. 6.800 Rp. 17.000 *sekret uretika/vagina Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 *alkaline phospatase Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *analisa sperma Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000 C.Canggih *Trigliserida Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 HBs Ag Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000 *Anti HBs Ag Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000 *Narkoba Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000 *Natrium Rp. 14.700 Rp. 9.800 Rp. 24.500 *Kalium Rp. 14.700 Rp. 9.800 Rp. 24.500 *Asrtrup Rp. 50.700 Rp. 33.800 Rp. 84.500 * Elisa I a. T3 Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000 b. T4 Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000 c. TSH Rp. 34.200 Rp. 22.800 Rp. 57.000 * Elisa II a. AFP Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000 b. CA Rp. 82.200 Rp. 54.800 Rp. 137.000 c. CEA Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000 d. PSA Rp. 55.200 Rp. 36.800 Rp. 92.000 e. Toxo IGG Rp. 37.200 Rp. 24.800 Rp. 62.000 f. Toxo IGM Rp. 37.200 Rp. 24.800 Rp. 62.000 * Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 61.200 Rp. 40.800 Rp. 102.000 * Gall Kultur Rp. 34.200 Rp. 22.800 Rp. 57.000 * HIV Rp. 46.200 Rp. 30.800 Rp. 77.000 * Anti HIV Rp. 46.200 Rp. 30.800 Rp. 77.000 * BMP Rp. 22.200 Rp. 14.800 Rp. 37.000 * Anti Dengue IgG-IgM Rp. 61.200 Rp. 40.800 Rp. 102.000 Kelas Utama a. Sederhana * Gula darah Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 * LED Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 * HB Automatic Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 Manual Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Eritrosit Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Retikulosit Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 37