Are all Alpha Blocker the Same for BPH Drug Management?

Are all Alpha Blocker the Same for BPH Drug Management?

Peran Apoteker Apoteker memiliki peran vital dalam rasionalisasi obat, pengetahuan akan obat yang diresepkan menjadi sangat penting dalam konsultasi, edukasi ke pasien

Pentingnya Edukasi, Konsultasi yang benar untuk pasien Di dalam PP 51 tahun 2009, tercantum bahwa Apoteker sebagai salah satu tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan penting karena terkait langsung dengan Pelayanan Kefarmasian. PP 51 tahun 2009 pasal 24(b) juga dicantumkan bahwa apoteker diperbolehkan untuk mengganti obat merek dagang dengan obat generik yang sama komponen aktifnya atau obat merek dagang lain atas persetujuan dokter dan/atau pasien. Oleh karena itu, kompetensi apoteker diperlukan disini dalam menilai baik buruknya pergantian obat satu dengan yang lain, apoteker juga harus mempertimbangkan efikasi dan toleransi obat, misal obat yang sudah digunakan sejak lama dan cocok bagi pasien, perlu dipertimbangkan apakah bila diganti dengan obat baru akan sama efikasi/toleransinya sedangkan obat sudah lama memberikan efek dalam tubuh pasien Oleh sebab itu, perlu mengetahui profil farmakologi dan farmakokinetik dari obat yang diresepkan, selain itu perlu juga memperhatikan aspek farmakoekonomi suatu obat sehingga apoteker dapat menilai rasionalisasi peresepan suatu obat

Apa itu Farmakoekonomik? Farmakoekonomik merupakan salah satu cabang bidang farmakologi yang mempelajari pembiayaan pelayanan kesehatan, merupakan metode untuk mendapat pengobatan dengan biaya yang lebih efisien Biaya yang efisien maksudnya ialah biaya yang dibutuhkan pasien sejak menerima terapi hingga pasien sembuh Dengan memperhatikan aspek farmakokinetik, aspek yang diperhatikan bukan hanya berhubungan dengan upaya mendapat biaya obat yang murah, namun berhubungan dengan seluruh proses efisiensi obat, alat kesehatan, penyediaan, monitoring obat, lama terapi ataupun proses yang berhubungan dengan pemberian obatobatan Jadi pemberian item obat yang murah bila dilihat dari aspek farmakoekonomi bisa saja tidak cost effective karena lamanya pemberian, ataupun adanya tambahan pemberian obat lain karena efek samping, dll

Pentingnya pengetahuan tentang Penyakit BPH dan obat-obatannya Saat ini banyak tersedia obat-obat untuk terapi BPH (Benign Prostat Hyperplasia Golongan yang sering digunakan adalah alpha blocker dan 5- ARI

Treatment Options for BPH - Drug therapy Class of Drug Generic Name Brand name Alpha Blocker drug Alfuzosin Terazosin Doxazosin Prazosin Tamsulosin Xatral Hytrin Cardura Minipress (not available in Indonesia) HARNAL Anti androgen drug ( 5-ARI) Phytofarmaka Silodosin Finasteride Dutasterid Serenoa repens Pygeum africanum Urief Proscar Avodart

Jenis Alpha Blocker Nonselective alpha blockers Phenoxybenzamine (Dibenzyline) Nicergoline Thymoxamine Selective alpha1 blockers Prazosin Alfuzosin (Xatral- Sanopi) Long-acting alpha1 blockers Terazosin (Hytrin- Abbot) Doxazosin (Cardura- Pfizer) Super-selective alpha1 blockers Tamsulosin (Harnal) Silodosin

Jenis Reseptor Alpha adrenergic 1 dominan di prostate 2 ada di pembuluh darah & otot polos Lepor E, Saphiro E. J Urol 1984; 132: 1226-9 Non selective adrenergic akan memblok : blocks 1 dan 2 receptors Selective adrenergic : akan memblocks hanya 1 receptor

Terapi oral Doxazosin Terazosin Finasterid / Dutasterid Tamsulosin Farmakologi Menurunkan tekanan darah Memperbaiki gejala BPH Memperbaiki gejala BPH Mekanisme kerja Menghambat reseptor alfa 1 di uretra & prostat Menghambat kerja enzim 5 alfa reduktase sehingga konsentrasi DHT dalam prostat menurun Selektif Menghambat reseptor alfa 1a & 1d di uretra & prostat Efek terapi : 3 6 bulan Hanya efektif untuk prostat ukuran besar (>40 ml) Farmako kinetik Kadar tertinggi didalam plasma setelah 2 jam Kadar tertinggi didalam plasma setelah 1 jam Penurunan kadar dehidrotestosteron setelah 24 jam Kadar tertinggi di dalam darah setelah 7 8 jam Cara pemakaian Dengan titrasi Tanpa titrasi Efek samping Hipotensi Menurunkan kadar PSA Libido menurun impotensi Hipotensi Minimal (khususnya Harnal OCAS)

Mekanisme kerja α blockers Causes prostatic relaxation Harnal Nerve ending Norepinephrine (Blockade) Menghambat alfa 1a & 1d pada otot polos di uretra & prostat α1d α1c α1b α1a α1a α1a prostate α1a α1a α1a Relaksasi / menurunkan tekanan uretra d bagian prostat Nerve ending Norepinephrine α1d α1c α1b α1b α1b α1b α1b Blood Vessel (causes vascular contraction) Blood Vessel = α 1B Memperbaiki gangguan buang air kecil yg disebabkan oleh BPH

α-blockers for the treatment of BPH/LUTS Terazosin Doxazosin Alfuzosin Tamsulosin Naftopidil Silodosin α 1 -AR subtype selectivity Non subtype selective Non subtype selective Non subtype selective Subtype selective Subtype selective Subtype selective Pharmacological selectivity Clinical selectivity Usual daily dose (mg) Regimen (doses/d) Modified-release formulation No No No Yes Yes Yes No No No Yes Yes Yes (α 1A =α 1b =α 1d) (α 1A =α 1b =α 1d) (α 1A =α 1b =α 1d) (α 1A =α 1b >α 1d) (α 1A α 1b >α 1d) (α 1A >α 1b >α 1d) 1-10 1-8 7.5-10 0.4 (US) 0.2 (Asia) 25-75 4 1 1 1-3 1 1-2 2 No Yes No-Yes Yes No No Schwinn DA and Roehrborn CG. Int J Urol 2008;15:193-9

SELEKTIFITAS TERHADAP RESEPTOR 1 a & 1 d PADA KELAS ALFA BLOKER (1) selektivitas reseptor 25 20 15 10 5 Alfa 1 a Alfa 1 b Alfa 1 d 0 Tamsulosin Terazosin Alfuzosin Doxazosin Studi reseptor 1a dilakukan pada manusia, untuk reseptor 1b secara invivo pada hamster, 1d tikus Foglar R.et.al.,Eur J.Pharmacol Mol Pharmacol Section 288, 201,1995 12

Dibuktikan pada penelitian meta analisa bahwa Tamsulosin memperlihatkan safety data yang lebih aman dibandingkan alpha bloker lainnya Nickel.JC, et al. Int J Clin Pract, October 2008, 62, 10, 1547 1559

Tamsulosin sangat minimal memberikan resiko drop out (berhenti) pengobatan dibandingkan alpha bloker lainnya Vallancien G. Eur Urol 2003;38 (suppl 1)

Tamsulosin memberikan resiko progresifitas untuk operasi paling kecil dibandingkan alpha bloker lainnya Berges R. Eur Urol Suppl.2003(2):19-24

Berapa lama Tamsulosin memberikan hasil terapi? Harnal signifikan memperbaiki gejala BPH Dalam waktu 4 hari Narayan, et al. The Journal of Applied Research Vol. 5, No. 2, 2005

Tamsulosin 0.2 mg vs other α-blockers - safety Meta-analysis; N=10 RCTs including 1,418 men N=722 tamsulosin N=696 other α-blockers (terazosin, doxazosin, naftopidil, silodosin) Study duration (range): 4-24 wk Tamsulosin 0.2 mg efek samping lebih kecil dibandingkan dengan α-bloker yang lain Shim SR et al. Yonsei Med J 2016;57:407-18

Tamsulosin tidak meningkatkan resiko dari kardiovaskular - terkait efek samping Vasodilatation-related adverse events T e r a z o s in 3.7 1 ( 9 5 % C I: 2.4 8, 5.5 3 ) D o x a z o s in 3.3 2 ( 9 5 % C I: 2.1 0, 5.2 3 ) D o x a z o s in G IT S 3.8 6 ( 9 5 % C I: 1.8 6, 8.0 2 ) A lfu z o s in 1.6 6 ( 9 5 % C I: 1.1 7, 2.3 6 ) T a m su lo s in 1.4 2 ( 9 5 % C I: 1.0 0, 2.0 5 ) 0 5 1 0 O d d s r a t io (9 5 % C I) Oelke M et al. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1187-97

Kejadian efek samping Tamsulosin 0.2 mg lebih kecil dibandingkan dengan Silodosin P<0.0001 3 pts treated with silodosin discontinued treatment due to adverse events: diarrhoea (N=2) and difficult urination (N=1) Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42

Only Tamsulosin have study for 6 years Therapy (remains effective in the long term)* Narayan P et al. J Urol 2003;170:498-502 * The other alpha blockers have 52 weeks (approximately 1 year) long term treatment study All changes relative to baseline P<0.05 N= 600 600 573 516 461 418 109

Alasan untuk memilih Obat BPH Alasan Tamsulosin 0.2 mg (% of pts) Silodosin (% of pts) Efikasi yang bagus 27% 13% Tidak ada/sedikit efek samping 20% 2% Memilih dosis 1 x sehari 17% 0% Alasan lain 6% 6% Neither (% of pts) Total 70% 21% 8% Proporsi lebih tinggi pada pasien laki-laki memilih Tamsulosin 0.2 mg/hari diatas Silodosin dan memilih menggunakan Tamsulosin untuk pengobatan lanjutan Tamsulosin 0.2 mg/d dilaporkan pasien efektif dan aman Watanabe T et al. J Int Med Res 2011;39:129-42

5α-REDUCTASE INHIBITORS

5α-Reductase Inhibitors

Mekanisme Kerja 5 α -Reductase Inhibitor Testis Chlormadinone (Prostal) Testosterone Testosterone Dihydrotestosterone (DHT) Androgen receptors Finasteride (Proscar) 5α -reductase Protein synthesis Prostate

5α-Reductase Inhibitors Keuntungan Menurunkan ukuran prostat 20-30% memperbaiki I-PSS ~15% Memperbaiki secara moderat urinary flow rates Menurunkan risiko retensi urin Menurunkan risiko operasi Efikasi jangka panjang Disadvantages Tidak direkomendasikan untuk ukuran prostat <40ml Efek samping menurunkan fungsi seksual hingga 12% dari pasien Menurunkan serum levels PSA, sehingga dapat menutupi deteksi dari kanker prostat Perlu waktu 6 untuk mencapai efikasi maksimal Tidak ada efek terhadap komponen otot halus dari BPH de la Rosette J, et al, 2002. EAU guidelines on benign prostatic hyperplasia.

5α-reductase Inhibitors: Tolerabilitas AE yang dilaporkan terkait dengan disfungsi seksual termasuk: Penurunan libido Disfungsi ereksi Kelainan ejakulasi (lebih jarang) Ginekomasti muncul di ~ 1-2 % pasien Treatment of non-neurogenic male LUTS. European Association of Urology, 2010

J Sex Med 2008;5:2917 2924 5- Alpha Reductase Inhibitor related with ED Results : Sexual AEs are reported in clinical trials at rates of 2.1% to 38%. The most common sexual AE is ED, followed by EjD and decreased libido

The true fact about 5ARI Efek samping berupa keluhan seksual dilaporkan sekitar 2.1% to 38% pada terapi mengunakan obat golongan 5ARI Disfungsi ereksi -ED merupakan efek penting mempengaruhi yg kualitas hidup pasien, kepercayaan dirinya dan kemampuan membina hubungan relasi yang intim Eldemir.F, et al. J Sex Med 2008;5:2917 2924

Differentiation from Anti-androgen Drugs Anti-androgen drugs Diminum 3-6 bulan untuk menimbulkan efikasi (menurunkan volume prostat) Tamsulosin Hanya 4 hari pengobatan terjadi peningkatan perbaikan dan urodinamik Perbaikan gejala dan urodinamik yang tidak cukup Perbaikan gejala dan urodinamik terlihat Kejadian impotensi dan penurunan libido lebih tinggi Tidal ada kejadian dari impotensi atau penurunan libido 29

TAKE HOME MESSAGE Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalah alpha blocker dan 5-ARI Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memiliki efikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH Tamsulosin dengan nama dagang Harnal-D dan Harnal OCAS adalah satu-satunya jenis tamsulosin yang terdaftar dalam e- catalogue BPJS

TAKE HOME MESSAGE Obat-obat yang biasa diberikan untuk terapi BPH adalah alpha blocker dan 5-ARI Tamsulosin salah satu golongan alpha-blocker yang memiliki efikasi dan toleransi yang baik untuk pasien-pasien BPH Tamsulosin mempunyai safety profile yang baik dibandingkan dengan non sub type α-blocker selektif. Efek samping kardiovaskular lebih kecil dibandingkan α-blocker yang lain Ejakulasi abnormal pada Silodosin lebih tinggi dibandingkan Tamsulosin 70% pasien memilih menggunakan Tamsulosin untuk pengobatan BPH.

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION