LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA SALINAN FORM SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH S K R D Surat Ketetapan Retribusi Daerah KOP DINAS / BADAN Masa Retribusi : No. Urut :. N a m a Alamat :... BAPL / No. Berkas Tanggal Jatuh Tempo No Ayat Jenis Retribusi Daerah Jumlah (Rp) Retribusi Izin Gangguan Jumlah Ketetapan Pokok Jumlah Sanksi : a. Bunga b. Kenaikan. Jumlah Keseluruhan Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Teller Bankaltim di Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Samarinda (Bankaltim) dengan Rekening No. A/n. KEWAJIBAN SEGERA, RETRIBUSI BPPTSP menggunakan SKRD ini. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan 2. sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan Penyetor Samarinda,... Kepala Badan (.) ( N a m a ) -------------------------------------------------------gunting disini ------------------------------------------------------------------------------ RUANG UNTUK TERAAN KAS REGISTER / TANDA TANGAN / CAP BKP No. BAPL / No. Berkas : N A M A : TANDA TERIMA No. SKRD Samarinda,.. Yang Menerima : ( )
LAMPIRAN II : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA FORM SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH S K R D Pemerintah Kota Samarinda Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kecamatan.. Masa Retribusi : Jln.. :. Telp. (0541)... No. Urut N a m a Alamat :... BAPL / No. Berkas Tanggal Jatuh Tempo No Ayat Jenis Retribusi Daerah Jumlah (Rp) Retribusi Izin Gangguan Jumlah Ketetapan Pokok Jumlah Sanksi : a. Bunga b. Kenaikan. Jumlah Keseluruhan Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bankaltim dengan Rekening No. A/n. KEWAJIBAN SEGERA, RETRIBUSI BPPTSP menggunakan SKRD ini. 2. Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan Penyetor Samarinda,... Camat, (.) ( N a m a ) -------------------------------------------------------gunting disini ------------------------------------------------------------------------------ RUANG UNTUK TERAAN KAS REGISTER / TANDA TANGAN / CAP BKP No. BAPL / No. Berkas : N A M A : TANDA TERIMA No. SKRD Samarinda,.. Yang Menerima : ( )
LAMPIRAN III : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA FORM SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA KOP DINAS / BADAN S S R D (SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH) N a m a :,,,.. Menyetor berdasarkan *) : Masa Retribusi SKRD STRD SKRDT SK Keberatan SKRD SK Pembetulan Lain-lain :. :. No. Urut :.. No Ayat Jenis Retribusi Jumlah (Rp) Izin Gangguan Bunga 2 % x Bulan Sanksi Administrasi Jumlah Setoran Retribusi Dengan huruf Ruang untukteraan/kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima oleh : PetugasTempat Pembayaran Tanggal : Tanda Tangan : Nama Terang : Samarinda, Penyetor (..) *) Beritanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki
LAMPIRAN III : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA FORM SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH PEMERINTAH KOTA SAMARINDA KECAMATAN. Jln... Telp... S S R D (SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH) N a m a :.. Menyetor berdasarkan *) : Masa Retribusi SKRD SKRDT SK Keberatan SKRD STRD SK Pembetulan Lain-lain :. :. No. Urut :.. No Ayat Jenis Retribusi Jumlah (Rp) Izin Gangguan Bunga 2 % x Bulan Sanksi Administrasi Jumlah Setoran Retribusi Dengan huruf Ruang untukteraan/kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima oleh : PetugasTempat Pembayaran Tanggal : Tanda Tangan : Nama Terang : Samarinda, Penyetor (..) *) Beritanda V pada kotak sesuai dengan ketetapan yang dimiliki
LAMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA SURAT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH KOP DINAS BADAN S T R D Surat Tagihan Retribusi Daerah No. Urut Jln. Masa Retribusi: : N a m a Alamat :... Tanggal Jatuh Tempo : I. Berdasarkan Pasal 160 Undang-undang RI Nomor 28 2009. telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : II. Dari penelitian dan ataupemeriksaan tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Retribusi yang kurang dibayar Rp. 2. Sanksi administrasi : a. Bunga Pasal Rp. 3. Jumlah yang masih harus dibayar ( 1 + 2a ) Rp. Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui atau Kas Daerah (Bankaltim)dengan Rekening No. A/n. KEWAJIBAN SEGERA, RETRIBUSI BPPTSP dengan menggunakan SuratTagihan Retribusi Daerah (STRD). 2. Apabila STRD init idak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan Samarinda,... Kepala Badan ( N a m a ) -------------------------------------------------------guntingdisini ------------------------------------------------------------------------------ No. STRD: TANDA TERIMA N A M A : Samarinda, Yang Menerima ( )
LAMPIRAN IV : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA SURAT TAGIHAN RETRIBUSI DAERAH Pemerintah Kota Samarinda Kecamatan.. Jln. Telp... S T R D Surat Tagihan Retribusi Daerah Masa Retribusi: :. No. Urut N a m a Alamat :... Tanggal Jatuh Tempo : III. Berdasarkan Pasal 160 Undang-undang RI Nomor 28 2009 telah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : IV. Dari penelitian dan ataupemeriksaan tersebut di atas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Retribusi yang kurang dibayar Rp. 2. Sanksi administrasi : b. Bunga Pasal. Rp. 3. Jumlah yang masih harus dibayar ( 1 + 2a ) Rp. Dengan Huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Kas Daerah (Bankaltim) dengan Rekening No. A/n. KEWAJIBAN SEGERA, RETRIBUSI BPPTSPdengan menggunakan SuratTagihan Retribusi Daerah (STRD). 2. Apabila STRD init idak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) per bulan Samarinda,... Camat, ( N a m a ) -------------------------------------------------------guntingdisini ------------------------------------------------------------------------------ No. STRD: TANDA TERIMA N A M A : Samarinda, Yang Menerima ( )
LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA SURAT TEGURAN/SURAT PERINGATAN KOP BADAN / DINAS NPWRD *) : KepadaYth.. di... Nomor : SURAT TEGURAN Menurutpembukuan kami, hinggasaatinisaudaramasihmempunyaitunggakanretribusi Daerah sebagaiberikut : Jenis Retribusi Retribusi Izin Gangguan Nomor & Tanggal SKRD, SKRDT, STRD, SKKeberatan, SK Pembetulan *) Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tagihan (Rp) Jumlah Dengan Huruf : ( ) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 28 2009, maka dimohon kepada Saudara agar dapat rmelunasi jumlah Tunggakan dalam waktu 7 (Tujuh) hari setelah Surat Teguran ini diterima. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami. Samarinda,. Kepala Badan, Pada tanggal 10 Nopember 2016
LAMPIRAN V : PERATURAN WALIKOTA SAMARINDA PEMERINTAH KOTA SAMARINDA KECAMATAN.... Jln. Telp. (0541) NPWRD *) : KepadaYth.. di... Nomor : SURAT TEGURAN Menurutpembukuan kami, hinggasaatinisaudaramasihmempunyaitunggakanretribusi Daerah sebagaiberikut : Jenis Retribusi Retribusi Izin Gangguan Nomor & Tanggal SKRD, SKRDT, STRD, SKKeberatan, SK Pembetulan *) Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tagihan (Rp) Jumlah Dengan Huruf : ( ) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 28 2009, maka dimohon kepada Saudara agar dapat rmelunasi jumlah Tunggakan dalam waktu 7 (Tujuh) hari setelah Surat Teguran ini diterima. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut di atas, dimohon agar Saudara segera melaporkan kepada kami. Samarinda,., Camat, *) Coret yang tidakperlu Diundangkan di Samarinda Pj. SEKRETARIS DAERAH KOTA SAMARINDA, H. HERMANTO Pada tanggal 10 Nopember 2016 WALIKOTA SAMARINDA BERITA DAERAH KOTA SAMARINDA TAHUN 2016 NOMOR 62. Salinan Sesuai dengan aslinya Sekretariat Daerah Kota Samarinda Kepala Bagian Hukum A. Fydayeen, SH Nip. 19700202 199603 1 002