ANALISIS FAKTOR PEMERIKSAAN IVA DALAM UPAYA DETEKSI DINI KANKER SERVIKS DI KELURAHAN CANDIREJO KABUPATEN SEMARANG Dwi Fuji Astuti 1),Heni Setyowati 2), Eti Salafas 3) 1 Fakultas Ilmu Kesehatan,UniversitasNgudi Waluyo Email: dwifuji@yahoo.com 2 Fakultas Ilmu Kesehatan,UniversitasNgudi Waluyo Email: h3nysetyo@yahoo.co.id 3 Fakultas Ilmu Kesehatan,UniversitasNgudi Waluyo Email: etisalafas@yahoo.com ABSTRAK Presentase tingginya angka penderita kanker serviks di Indonesia, dengan kasus 62,65% dari 814 kanker ginekologi (RSCM, 2011) salah satu penyebabnya adalah karena penyakit ini tidak menimbulkan gejala dan rendahnya kesadaran wanita untuk memeriksakan kesehatan dirinya, sebagian besar terdeteksi pada stadium lanjut. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan dan sikap wanita usia subur dengan motivasi pemeriksaan IVA dalam upaya deteksi dini kanker serviks di Kelurahan Candirejo Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang. Desain penelitian yang digunakan adalah deskriptif korelasi dengan pendekatan cross sectional. Populasi dan sampel dalam penelitian ini adalah wanita usia subur yang terdapat di Kelurahan Candirejo pada bulan April 2015. Teknik sampelnya adalah dalam proportional random sampling sebanyak 56 orang. Hasil penelitian menunjukkan 48.40% responden memiliki pengetahuan kurang, 53.60% responden memiliki sikap cukup baik dan 66.10% responden memiliki motivasi cukup baik. Nilai p-value pengetahuan dan motivasi sebesar 0,110>0,05 dengan angka korelasi +0,200 berarti tidak ada hubungan pengetahuan dengan motivasi pemeriksaan IVA. P-value sikap dan motivasi sebesar 0,007<0,05 dengan angka korelasi +0,345 berarti ada hubungan sikap WUS dengan motivasi pemeriksaan IVA dalam upaya deteksi dini kanker serviks. Kata Kunci: motivasi, sikap, pengetahuan, pemeriksaan IVA, kanker serviks 1
PENDAHULUAN Kanker adalah istilah umum untuk pertumbuhan sel tidak normal yaitu tumbuh sangat cepat, tidak terkontrol dan tidak berirama yang dapat menyusup kejaringan tubuh yang normal dan menekan jaringan tubuh normal sehingga mempengangaruhi fungsi tubuh. Kanker serviks atau kanker leher rahim adalah tumbuhnya sel-sel tidak normal pada leher rahim. Seperti penyakit kanker pada umumnya, kanker serviks akan menimbulkan masalah pada kesakitan, penderitaan, kematian financial dan ekonomi, masalah pada lingkungan kehidupan dan masalah pada pemerintah. Dengan demikian penanggulangan kanker serviks harus dilakukan secara menyeluruh dan terintegrasi (Roumauli dan Vida, 2012; h.151). Tanda dan gejala dari kanker serviks pada umumnya keluhan berupa perdarahan, cairan atau discharge vagina kemerahan, rasa berat diperut bawah,atau rasa kering di vagina. Tetapi 92% penderita tidak mempunyai keluhan apaapa. Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam asetat (IVA) merupakan salah satu cara untuk melakukan deteksi dini kanker serviks yang paling sederhana dengan menggunakan asam asetat 3-5%, meski demikian masih banyak Wanita Usia Subur (WUS) yang kurang termotivasi untuk melakukan pemeriksaan IVA (Marmi, 2013; h.270) Menurut data World Health Organization (WHO) menyatakan saat ini 490.000 perempuan didunia setiap tahun di diagnosa terkena kanker serviks dan 80 % berada di negara berkembang termasuk Indonesia. Setiap 1 menit muncul 1 kasus baru dan setiap 2 menit meninggal 1 orang perempuan karena kanker serviks. Di Indonesia diperkirakan setiap hari muncul 40-45 kasus baru, 20-25 orang meninggal, berarti setiap 1 jam diperkirakan 1 orang perempuan meninggal dunia karena kanker serviks tiap tahunnya (Yayasan Kanker Indonesia, 2013). Berdasarkan data yang ada, kanker leher rahim menempati urutan kedua dari jumlah kanker yang terjadi pada wanita. Begitu juga dengan jumlah kasus kanker yang dilaporkan ke Dinas Kesehatan provinsi Jawa Tengah pada tahun 2012 dengan jumlah insidens untuk kanker payudara sebanyak 2.261 kasus dan kanker leher rahim sebanyak 909 kasus (DepKes,2014). Insiden kanker serviks menurut perkiraan DEPKES, 100 per 100.000 penduduk pertahun, sedangkan dari data Laboratorium Patologi Anatomi seluruh Indonesia, frekuensi kanker serviks paling tinggi diantara kanker yang ada di indonesia, apabila dilihat penyebarannya terlihat bahwa 92,4% terakumulasi di Jawa dan Bali (Roumauli dan Vida, 2012; h.152). Berdasarkan profil Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang, kasus penyakit kanker serviks di puskesmas dan rumah sakit Kabupaten Semarang tahun 2013 jumlah kasus per 100.000 penduduk 4.168.662 jiwa yaitu 41 positif kanker serviks, khususnya Ungaran Barat 4 positif kanker serviks (Profil DinKes, 2013). Upaya penanganan deteksi dini kanker serviks ada beberapa hal yaitu seperti Tes Papanicolaou (PAP) smear, Kolposkopi, Gineskopi, Inspeksi serviks, servikografi konisasi, PAPNET, Tes HPV- DNA, akan tetapi di Indonesia yang paling tersosialisasikan adalah pemeriksaan 2
Papsmear namun pemeriksaan IVA penting dilakukan oleh wanita usia subur karena pemeriksaannya sederhana dan terjangkau (Marmi, 2013; h.255-256). Berdasarkan studi pendahuluan yang telah dilaksanakan pada tanggal 5 Oktober 2014 di Puskesmas Ungaran didapatkan informasi, bahwa di puskesmas tersebut belum pernah dilakukan program sosialisasi IVA dan puskesmas belum melayani pemeriksaan IVA. Wawancara yang dilakukan pada bidan Desa Candirejo diperoleh informasi yang serupa dimana bidan juga belum melayani pemeriksaan IVA dan belum pernah melakukan sosialisasi tentang IVA. METODE PENELITIAN Penelitian ini dilakukan di Kelurahan Candirejo Kecamatan Ungaran Barat, Kabupaten Semarang. Penelitian dilakukan pada tanggal 5-20 April 2015. Dalam penelitian ini menggunakan pendekatan Cross Sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah 56 WUS usia 35-40 tahun yang berada di Kelurahan Candirejo Ungaran Barat Kabupaten Semarang. Sedangkan pada kuesioner pengetahuan diketahui jawaban benar diberi skor 1 dan jawaban salah diberi skor 0, Kuesioner sikap dan motivasi diketahui jawaban apabila SS=4, S=3, TS=2, STS=1. Hasil perhitungan tiaptiap item akan dibandingkan dengan tabel nilai r product moment, instrumen dikatakan valid apabila r hitung > r tabel dimana untuk n=20 pada taraf signifikasi 5% dari r tabelnya adalah 0.444. HASIL DAN PEMBAHASAN Analisis Univariat Tabel 1 Distribusi Frekuensi Responden Menurut Pengetahuan Pengetahuan Distribusi frekuensi mengenai IVA Jumlah Persentase Baik 18 32.10 Cukup 11 19,60 Kurang 27 48.40 Total 56 100,00 Berdasarkan tabel 1 diatas, menunjukkan bahwa dari jumlah responden 56 responden yaitu di dapatkan sebanyak 27 responden 48,40% termasuk dalam kategori kurang Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kurangnya pengetahuan ibu. Faktor yang pertama adalah pengetahuan yang kurang mengenai pengertian IVA. Kurangnya pengetahuan ibu tentang pemeriksaan IVA dilihat dari banyaknya kesalahan dalam menjawab pertanyaan berikut: 1) IVA merupakan pemeriksaan serviks dengan cara melihat langsung (dengan mata telanjang) serviks setelah memulas leher rahim dengan larutan asam asetat 3-5% sebesar 51.8%; 2) Jika terdapat serviks terjadi peradangan merupakan hasil yang positif sebesar 58.9%. Menurut teori (Marmi 2013) IVA merupakan pemeriksaan leher rahim (serviks) dengan cara melihat langsung (dengan mata telanjang) leher rahim setelah memulas leher rahim dengan larutan asam asetat 3-5% dan IVA radang = serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak lainnya (positif serviks) 3
Fakor yang kedua adalah pekerjaan ibu yang paling banyak adalah IRT (48.2%) dikarenakan sosial ekonomi yang rendah dan lingkungan yang kurang mendukung. Menurut Thomas yang dikutip oleh Nursalam (2003), pekerjaan adalah keburukan yang harus dilakukan terutama untuk menunjang kehidupannya dan kehidupan keluarga. sedangkan bekerja pada umumnya merupakan kegiatan yang menyita waktu. Bekerja bagi ibu-ibu akan mempunyai pengaruh terhadap kehidupan keluarga. Hubungan tingkat pekerjaan ini dapat dilihat dari 48.2% ibu menjawab salah mengenai ideal dilakukannya pemeriksaan IVA setiap wanita minimal 1x pada usia 35-40 tahun. Tabel 2 Distribusi Frekuensi Responden Menurut Sikap Sikap Distribusi frekuensi Jumlah Persentase Baik 20 35,70 Cukup 30 53,60 Kurang 6 10,70 Total 56 100,00 Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa jumlah responden yang memiliki tingkat sikap yang cukup baik memiliki proporsi yang paling banyak yaitu sebanyak 30 orang atau 53,60% diikuti dengan responden dengan sikap yang baik yaitu sebanyak 20 orang atau 35,70% dan yang paling sedikit adalah responden dengan sikap yang kurang baik yaitu sebanyak 6 orang atau 10,70%. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kurangnya sikap responden terhadap pemeriksaan IVA. Faktor yang pertama adalah pengalaman pribadi untuk dapat menjadi dasar pembentukan sikap, pengalaman pribadi haruslah meninggalkan kesan yang kuat (Wawan dan Dewi (2011; h.35-36) dapat dilihat bahwa terdapat 37.50% ibu tidak setuju untuk melakukan pemeriksaan IVA setiap satu tahun sekali. Faktor yang kedua adalah Pengaruh orang lain yang dianggap penting pada umumnya, individu cenderung untuk memiliki sikap yang konformis atau searah dengan pemikiran orang lain yang dianggap penting tersebut, Wawan dan Dewi (2011; h.35-36), dapat dilihat bahwa terdapat 41.1% ibu tidak setuju untuk melakukan pemeriksaan IVA apabila dilakukan tiap tahun guna deteksi dini kanker serviks. Hasil ini menceminkan bahwa banyak wanita di Kelurahan Candirejo Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang nampaknya sudah memiliki sikap yang cukup positif. Sikap adalah salah satu faktor predisposisi yang merupakan pendorong perilaku seseorang untuk bertindak (Green dalam Notoatmodjo, 2010). Tabel 3 Distribusi Frekuensi Responden Menurut Motivasi Motivasi Distribusi frekuensi Pemeriksaan Jumlah Persentase IVA Baik 16 28,60 Cukup 37 66,10 Kurang 3 5.40 Total 56 100,00 Berdasarkan tabel 5 pemeriksaan IVA yang cukup baik memiliki proporsi yang paling banyak yaitu sebanyak 37 orang atau 66,10%. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi kurang baiknya motivasi WUS terhadap pemeriksaan IVA yaitu 4
faktor pertama adalah minat dalam pemeriksaan IVA dapat dilihat bahwa terdapat 35.7% ibu tidak setuju dalam melakukan pemeriksaan IVA jika dalam pemeriksaan IVA dilakukan secara sederhana dan suami tidak mendukung dilakukan pemeriksaan IVA pada ibu. Minat adalah suatu lebih suka dan rasa keinginan dalam suatu hal tanpa ada yang menyuruh. Minat merupakan faktor yang mempengaruhi motivasi intrinsik seseorang (Taufik,2007). Faktor yang kedua adalah sifat dan kepribadian yang dapat diketahui berdasarkan pernyataan bahwa terdapat 35.7% ibu menyatakan suami tidak setuju apabila ibu melakukan pemeriksaan IVA. Wahyu Sumidjo (2005) menyatakan sifat kepribadian adalah corak kebiasaan manusia yang terhimpun dalam dirinya dan digunakan untuk bereaksi serta menyesuaikan diri terhadap rangsangan dari dalam diri maupun lingkungan, sehingga corak dan kebiasaannya itu merupakan kesatuan fungsional yang khas pada manusia itu, sehingga orang yang berkepribadian pemalu akan mempunyai motivasi berbeda dengan orang yang memiliki kepribadian keras. Sehingga ibu yang merasa malu apabila dilakukan pemeriksaan oleh tenaga keshatan yang kurang profesional maka ibu kurang termotivasi. Banyaknya responden yang belum sampai terjadi keterlambatan menjadikan banyak responden yang termotivasi untuk menggunakan pemeriksaan IVA. Responden nampaknya sudah cukup mendapatkan motivator yang cukup baik untuk selalu Adanya beberapa responden yang memiliki motivasi yang kurang baik dapat dikarenakan WUS kurang mengerti mengenai pemeriksaan IVA sesuai dengan anjuran maupun kondisi ekonomi keluarga yang memungkinkan sebagai penghambat dan yang melemahkan motivasi dalam melakukan pemeriksaan IVA Analisis Bivariat Tabel 4 Uji Hubungan Pengetahuan dengan Motivasi Pemeriksaan IVA Hubungan Korela si Kendal Tau Pengetahu an Motivasi Signifikan si Keteranga n 0,200 0,110 Tidak ada hubungan Berdasarkan hasil analisis korelasi Kendall's Tau menunjukkan nilai korelasi sebesar 0,200. Hal ini menunjukkan tidak adanya hubungan antara pengetahuan wanita usia subur mengenai IVA dengan motivasi dalam pemeriksaan IVA. Nilai uji statistic Kendall's tau diperoleh signifikansi sebesar 0,110. Nilai signifikansi tersebut lebih besar dari 0,05. Hal ini berarti ada tidak ada hubungan antara pengetahuan dengan motivasi pemeriksaan IVA. Dengan demikian hipotesis 1 yang menyatakan bahwa tidak ada hubungan pengetahuan dengan motivasi WUS tentang pemeriksaan IVA dalam upaya deteksi dini kanker serviks tidak dapat diterima. Arah koefisien positif berarti bahwa wanita dengan pengetahuan yang lebih baik mengenai IVA cenderung memiliki motivasi yang lebih kuat terhadap pemeriksaaan IVA dalam upaya deteksi dini kanker serviks. 5
Tabel 5 Uji Hubungan Sikap dengan Motivasi Pemeriksaan IVA Hubunga n Korelas i Kendal Signifikans i Keteranga n Sikap Motivasi Tau 0,345 0,007 Hubungan positif signifikan Berdasarkan hasil analisis korelasi Kendal Tau menunjukkan nilai korelasi sebesar 0,345. Hal ini menunjukkan adanya hubungan yang lemah antara sikap wanita mengenai IVA dengan motivasi dalam pemeriksaan IVA. Nilai uji statistic Kendall's tau diperoleh signifikansi sebesar 0,007. Nilai signifikansi tersebut lebih kecil dari 0,05. Hal ini berarti ada hubungan positif antara sikap dengan motivasi pemeriksaan IVA. Dengan demikian hipotesis 2 yang menyatakan bahwa ada hubungan sikap WUS dengan motivasi pemeriksaan IVA dalam upaya deteksi dini kanker serviks dapat diterima. Arah koefisien positif berarti bahwa wanita dengan sikap yang lebih baik mengenai IVA cenderung memiliki motivasi yang lebih kuat untuk pemeriksaaan IVA untuk deteksi dini kanker serviks. Hubungan Pengetahuan dan Motivasi WUS dalam Upaya Deteksi Dini Kanker Serviks Dapat diketahui bahwa berdasarkan uji korelasi Kendal Tau, diperoleh nilai = 0.200 dengan p-value sebesar 0.110 oleh karena p-value = 0.110> (0.05) maka Ha ditolakdan Ho diterima dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan yang signifikan antara pengetahuan dengan motivasi ibu dalam pemeriksaan IVA di Kelurahan Candirejo Kecamatana Ungaran Barat Kabupaten Semarang. Pengetahuan mempengaruhi motivasi dalam pemeriksaan IVAdi Kelurahan Candirejo Kecamatan Ungaran Barat pada tahun 2015 dapat dilihat dari hasil penelitian bahwa terdapat 48.40% ibu yang memiliki pengetahuan kurang tentang pemeriksaan IVA memiliki motivasi yang kurang pula dan terdapat 32.10% ibu memiliki pengetahuan yang baik mengenai pemeriksaan IVA memilki sikap yang baik pula. Penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Sri Suyatmi (2010) "Hubungan Pengetahuan dengan Motivasi untuk melaksanakan pemeriksaan IVA pada WUS di Kelurahan Bojong Salaman Wilayah Kerja Puskesmas Karang Ayu Semarang, tingkat pengetahuan WUS termasuk kurang (65,9%) sedangkan tingkat motivasi ibu juga masih rendah (63,6%). Sehingga ada hubungan antara pengetahuan dengan motivasi untuk melaksanakan metode IVA pada WUS di Kelurahan Bojong Salaman Semarang. Sehingga ada perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian terdahulu adalah pada judul, pendekatan, tempat dan waktu penelitian. Hubungan Sikap dan Motivasi WUS dalam Upaya Deteksi Dini Kanker Serviks Dapat diketahui pula bahwa berdasarkan uji korelasi Kendal Tau, diperoleh nilai = 0.345 dengan p-value sebesar 0.007 oleh karena p-value = 0.007< (0.05) maka H 0 ditolakdan Ha 6
diterima dapat disimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara sikap dengan motivasi ibu dalam pemeriksaan IVA di Kelurahan Candirejo Kecamatana Ungaran Barat Kabupaten Semarang, dengan kekuatan hubungan yang lemah. Hubungan ini mempunyai arah yang positif artinya semakin baik sikap ibu maka semakin baik pula motivasi ibu terhadap pemeriksaan IVA dalam upaya deteksi dini kanker serviks. Sikap mempengaruhi motivasi dalam pemeriksaan IVA di Kelurahan Candirejo Kecamatan Ungaran Barat Kabupaten Semarang pada tahun 2015 dapat dilihat dari hasil penelitian bahwa terdapat 53.60% ibu yang memiliki sikap cukup baik tentang pemeriksaan IVA memiliki motivasi yang cukup baik pula dan terdapat 35.70% ibu memiliki sikap yang baik mengenai pemeriksaan IVA memilki motivasi yang baik pula. Hasil penelitian ini selaras dengan penelitian Arianti Wahidatul Nisa (2013) bahwa terdapat hubungan antara tingkat umur dengan tindakan pengetahuan kanker serviks dengan nilai p-value 0.008 ada hubungan antara pendidikan dengan tindakan pengetahuan kanker serviks dengan nilai p-value 0.001. Hal ini sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Notoadmodjo (2012) pengetahuan kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan atau motivasi seseorang, dengan pengetahuan yang diperoleh, seseorang akan mengetahui mafaat dari saran atau nasihat sehingga akan termotivasi dalam usaha meningkatkan status kesehatan. Seperti halnya penelitian Marissa (2013) diperoleh kesimpulan bahwa menunjukkan adanya perbedaan antara WUS yang menjalani tes IVA dengan yang tidak menjalani tes IVA dengan nilai p- value <0.05. Namun perilaku manusia merupakan refleksi dari berbagai gejala kejiwaan seperti pengetahuan, keinginan, kehendak, minat, motivasi, persepsi sikap dan sebagainya (Notoadmodjo, 2010) Hubungan Sikap dan motivasi pada WUS akan memberikan dorongan dalam diri seseorang (motivasi) untuk, mengambil suatu tindakan. Dengan demikian, dapat diketahui bahwa pengetahuan yang baik dan benar mengenai pemeriksaan IVA akan memberikan dorongan sikap dan motivasi dalam pemeriksaan IVA dalam upaya deteksi dini kanker serviks yang baik pula. KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang telah dipaparkan pada bab terdahulu, maka dapat disimpulkan sebagai berikut : 1. Paling banyak responden masih memiliki pengetahuan yang masih kurang sebesar 48.40%. 2. Paling banyak responden memiliki sikap yang cukup baik terhadap pemeriksaan IVA sebesar 53.60%. 3. Paling banyak responden memiliki motivasi yang cukup baik mengenai pemeriksaan IVA sebesar 66.10%. 4. Hasil analisis menunjukkan bahwa tidak ada hubunganantara pengetahuan dengan motivasi pemeriksaan IVA dengan nilai signifikansi sebesar 0.110>0.05 dengan korelasi kendalls tau 0.200. Hasil analisis menunjukkan bahwa ada hubungan positif antara sikap dengan motivasi pemeriksaan IVA dengan tingkat 7
hubungan yang lemah dengan nilai signifikansi sebesar 0.007<0.05 dengan korelasi kendalls tau sebesar 0.345. Hubungan ini mempunyai arah yang positif artinya semakin baik sikap ibu maka semakin baik pula motivasi ibu terhadap pemeriksaan IVA dalam upaya deteksi dini kanker serviks REFERENSI Administrator. Deteksi Dini Kanker Dengan Metode IVA Diakses tanggal 26 oktober 2014. Didapat dari: http://www.dinkesjatengprov.go.id Arikunto S. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka Cipta; 2010 B.Uno, Hamzah. Teori Motivasi dan Pengukurannya. Jakarta: Bumi Aksara; 2013. Fathiyani GM. Hubungan Pengetahuan dengan Motivasi Ibu Nifas Dalam Menggunakan KB IUD di Wilayah Kerja Puskesmas Kayen Kabupaten Pati. KTI. Ungaran: Akademi Kebidanan Ngudi Waluyo; 2013 Ikatan Bidan Indonesia. 50 Tahun IBI Bidan Menyongsong Masa Depan. Jakarta: IBI; 2006 Kholid A. Promosi Kesehatan dengan Pendekatan Teori Perilaku, Media dan Aplikasinya Untuk Mahasiswa dan Praktisi Kesehatan. Jakarta: Rjawali Pers; 2014 Kumalasari I, Andhyantoro I. Kesehatan Reproduksi Untuk Mahasiswa Kebidanan dan Keperawatan. Jakarta; Salemba Medika; 2012 Malayu H. Organisasi dan Motivasi. Jakarta: Bumi Aksara; 2014 Marmi. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta: Pustaka Pelajar; 2013 Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta; 2005 Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta; 2007 Notoatmodjo S. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta; 2012 Notoatmodjo S. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Jakarta: Rineka Cipta; 2007 Purwati I. Hubungan Pengetahuan dengan Minat Wanita Usia Subur Terhadap Pemeriksaan Papsmear di Desa Gogik Ungaran Barat Kabupaten Semarang. KTI.Ungaran: Akademi Kebidanan Ngudi Waluyo; 2014 Riyanto BA. Kapita Selekta Kuesioner Pengetahuan dan Sikap dalam Penelitian Kesehatan. Jakarta: Salemba Medika; 2014 Roumauli S, Vinda A V. Kesehatan Reproduksi Buat Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika; 2012 Sugiyono. Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta; 2010 Wawan dan Dewi. Teori dan Pengukuran Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Manusia. Yogyakarta: Nuha Medika; 2011 8