1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pembangunan kesehatan dilaksanakan dengan tujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Untuk mencapai tujuan tersebut, pembangunan kesehatan dilaksanakan secara sistematis dan berkesinambungan (Depkes RI, 2003). Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih cukup tinggi dibandingkan dengan negara ASEAN lainnya. Menurut data Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI 228 per 100.000 kelahiran hidup, AKB 34 per 1000 kelahiran hidup. Kematian ibu masih merupakan masalah kesehatan yang serius di negara berkembang termasuk Indonesia dan diprioritaskan sebagai salah satu target tujuan pembangunan milenium (MDGs) ( Paul, MC, Nameeet al, 2009). Berdasarkan kesepakatan Global (Millenium Develoment Goals/MDG s 2000) pada tahun 2015 diharapkan Angka Kematian Ibu menurun dari 228 pada tahun 2007 menjadi 102 dan Angka Kematian Bayi menurun dari 34 pada tahun 2007 menjadi 23 (Kemenkes RI, 2011). Menurut hasil Riskesdas 2010, persalinan oleh tenaga kesehatan pada kelompok sasaran miskin baru mencapai sekitar 69,3%, sedangkan persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan baru mencapai 55,4%. Salah satu kendala penting untuk mengakses persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan adalah keterbatasan dan ketidaktersediaan biaya. Menurut Borghi et al, (2006), beberapa mekanisme untuk menyelesaikan permasalahan pembiayaan pada kesehatan ibu oleh pemerintah adalah penghapusan biaya, asuransi, transfer tunai bersyarat, voucher, pinjaman dana untuk biaya transportasi. Sehingga diperlukan kebijakan terobosan untuk meningkatkan persalinan yang ditolong tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan melalui kebijakan 1 1
2 yang disebut Jaminan Persalinan. Jaminan Persalinan dimaksudkan untuk menghilangkan hambatan finansial bagi ibu hamil untuk mendapatkan jaminan persalinan,yang didalamnya termasuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas termasuk KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir (Kemenkes RI, 2011). Tujuan utama jaminan persalinan adalah untuk meningkatkan akses terhadap pelayanan persalinan yang dilakukan oleh dokter dan bidan dalam rangka menurunkan AKI dan AKB melalui jaminan pembiayaan untuk pelayanan persalinan. Sedangkan tujuan khususnya adalah meningkatkan cakupan pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas ibu, pelayanan bayi baru lahir, KB pasca persalinan, penanganan komplikasi ibu hamil, bersalin, nifas, bayi baru lahir, KB pasca persalinan oleh tenaga kesehatan yang kompeten dan terselenggaranya pengelolaan keuangan yang efisien, efektif, transparan dan akuntabel. Peserta jaminan persalinan tingkat pertama mendapatkan manfaat pelayanan seperti pemeriksaan kehamilan selama hamil sekurang-kurangnya sebanyak 4 kali, persalinan normal, pelayanan nifas normal termasuk KB pasca persalinan, pelayanan bayi baru lahir normal, pemeriksaan kehamilan pada kehamilan resiko tinggi, pelayanan pasca keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar, pelayanan nifas dengan tindakan emergensi dasar, pelayanan bayi baru lahir dengan tindakan emergensi dasar. Sumber dana jaminan persalinan berasal dari ABPN Kementrian Kesehatan yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Sekretariat Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan. Alokasi dana untuk Kabupaten/Kota diperhitungkan berdasarkan perkiraan jumlah sasaran yang belum memiliki jaminan persalinan di daerah tersebut. Dana disalurkan langsung dari bank operasional Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) Jakarta V ke rekening Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai penanggung jawab program a/n institusi dan dikelola Tim Pengelola Kabupaten/Kota. Dari berbagai tenaga kesehatan, bidan merupakan tenaga kesehatan ujung tombak pelayanan kesehatan dan memberikan porsi besar (40%) dibandingkan dengan tenaga kesehatan lainnya, bidanlah yang mempunyai 2
3 kesempatan paling banyak mengalami kontak langsung dengan pasien. Pelayanan kesehatan oleh bidan dalam sistem pelayananan kesehatan merupakan proses pelayanan profesional yang diberikan oleh bidan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat, baik sehat maupun sakit, berdasarkan kaidah-kaidah kebidanan. Jumlah tenaga bidan di Kabupaten Sumbawa sebanyak 227 orang dengan rasio 54/100.000 jumlah penduduk, sedangkan rasio standar nasional 100/100.000 jumlah penduduk. Untuk memenuhi kebutuhan bidan di Kabupaten Sumbawa sesuai dengan rasio standar nasional adalah sebanyak 416 orang bidan, jadi masih terdapat kekurangan189 tenaga bidan. Penempatan bidan di wilayah Kabupaten Sumbawa belum berdasarkan rasio standar nasional tetapi masih berdasarkan kebutuhan dengan rasio terendah berada di Kecamatan Sumbawa sebesar 20/100.000 jumlah penduduk dan rasio tertinggi berada di Kecamatan Ropang sebesar 299/100.000 jumlah penduduk. Hal ini disebabkan karena masih kurangnya tenaga bidan dan wilayah yang sangat luas yaitu 6.643,98 Km 2, letak wilayah geografis yang lebih banyak pegunungan dan masih banyak wilayah terpencil, jumlah penduduk 415.789 jiwa, jumlah kepala keluarga 107.211 KK, jumlah kecamatan 24 kecamatan, dan jumlah desa/kelurahan sebanyak 157 desa dan 8 kelurahan. Fasilitas pelayanan kesehatan di Kabupaten Sumbawa terdiri dari rumah sakit 2 unit, klinik swasta 1 unit, puskesmas 25 unit, puskesmas pembantu 91 unit, poskesdes 18 unit, polindes 37 unit, klinik bersalin 2 unit dan Bidan Praktik Swasta (BPS) 48 unit. Dari ke 2 Klinik Bersalin dan 48 Unit BPS belum ada yang melakukan Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa dalam memberikan pelayanan persalinan untuk program Jampersal, padahal dalam petunjuk tehnis jaminan persalinan yang diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2562/MENKES/PER/XII/2011 menyatakan fasilitas kesehatan tingkat pertama swasta seperti Bidan Praktik Mandiri, Klinik Bersalin diperbolehkan ikut serta dalam program Jampersal dengan syarat harus mempunyai PKS dengan Dinas Kesehatan Kabupaten selaku Tim Pengelola Jampersal atas nama pemerintah setempat. 3
4 Tabel 1. Angka Kematian Bayi (AKB) di Kabupaten Sumbawa Tahun 2008-2012 Tahun Jml Bumil Jumlah kelahiran Jumlah Kematian AKB Hidup Bayi 2008 9.408 7.500 92 12 2009 9.494 7.656 69 9 2010 10.756 9.239 83 9 2011 10.831 8.774 96 11 2012 10.922 10.097 86 8 Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa (2012) Tabel diatas menunjukkan bahwa terjadi peningkatan AKB dalam periode 4 (empat) tahun terakhir tetapi pada tahun 2012 mengalami penurunan dan tetap berada di bawah angka standar nasional yang pada Tahun 2015 diharapkan AKB mencapai 19 per 1000 KH. Tabel 2. Angka Kematian Ibu (AKI) di Kabupaten Sumbawa Tahun 2008-2012 Tahun Jumlah Jumlah Kelahiran Jumlah AKI Bumil Hidup Kematian Ibu 2008 9.408 7.500 10 133 2009 9.494 7.656 12 156 2010 10.756 9.239 12 130 2011 10.831 8.774 22 250 2012 10.922 10.097 8 75 Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa (2012) Tabel diatas menunjukkan bahwa terjadi peningkatan AKI pada Tahun 2011, AKI mencapai 250 per 100.000 KH, jumlah ini melebihi standar nasional yang pada Tahun 2015 diharapkan AKI mencapai 102 per 100.000 KH. Tetapi pada tahun 2012 AKI mengalami penurunan yaitu mencapai 75 per 100.000 KH. Pada tahun 2011 persalinan di fasilitas kesehatan sebesar 74,63% dari jumlah sasaran ibu bersalin dan pada tahun 2012 meningkat menjadi 85,12%. Persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan sebesar 80,62% dari 10.337 sasaran ibu bersalin, dan persalinan yang dilakukan oleh tenaga non kesehatan atau dukun sebesar 4,73% dari jumlah sasaran ibu bersalin yang seharusnya tidak boleh ada lagi persalinan yang ditolong oleh dukun. 4
5 Di banyak negara berkembang, dukun beranak masih dominan, terutama di daerah pedesaan. Dukun beranak itu populer di kalangan wanita hamil karena beberapa alasan seperti biaya yang tidak mahal, semacam keyakinan, toleransi dan baik. Selain itu beberapa alasan kunjungan antenatal di Maluku memiliki drop-out yang tinggi adalah wanita di daerah tersebut merasa perlu bidan hanya ketika ada masalah dengan kandungannya, wanita lebih nyaman dengan dukun beranak karena dapat menghabiskan waktu yang lebih berkualitas dengan mereka dan bisa menggunakan sistem barter untuk pembiayaan biaya persalinan; wanita di daerah tersebut takut mereka tidak mampu membayar biaya bidan di pusat pelayanan kesehatan. Tidak memadainya akses dan di bawah standar pelayanan kesehatan moderen adalah alasan utama untuk buruknya kesehatan di negara berkembang (Amin et al, 1989). Tabel 3. Data kasus rujukan obstetri dan neonatal Tahun 2011 2012 Kasus Tahun 2011 % Tahun 2012 % OBSTETRI Ditemukan Dirujuk NEONATAL Ditemukan Dirujuk 1.979 665 33,6 374 55 14,7 Sumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa (2012) 2.670 1.098 41,1 438 98 22,4 Tabel diatas menunjukkan bahwa terjadi peningkatan rujukan kasus obstetri dan neonatal. Pada Tahun 2011 rujukan kasus obstetri sebesar 33,6% dari jumlah kasus yang ditemukan meningkat menjadi 41,1% pada Tahun 2012, dan terjadi peningkatan rujukan juga pada kasus neonatal dimana pada Tahun 2011 sebesar 14,7% dari jumlah kasus yang ditemukan meningkat menjadi 22,4% pada Tahun 2012. Dana Jampersal merupakan dana belanja bantuan sosial yang diperuntukkan untuk pelayanan persalinan bagi seluruh ibu hamil/bersalin yang membutuhkan. Setelah dana tersebut disalurkan pemerintah melalui SP2D ke rekening Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai penanggung jawab program dan 5
6 pencairannya melalui kas daerah, maka status dana tersebut berubah menjadi dana masyarakat (sasaran), yang ada di rekening dinas kesehatan. Setelah puskesmas dan jaringannya serta fasilitas kesehatan lainnya (swasta yang bekerjasama), melakukan pelayanan kesehatan dan mendapatkan pembayaran klaim dari pengelola kabupaten/kota, maka status dana tersebut berubah menjadi pendapatan/penerimaan fasilitas kesehatan. Pelayanan persalinan yang dilakukan oleh bidan di puskesmas pada setiap bulannya akan dilakukan pengklaiman ke dinas kesehatan selaku Tim pengelola anggaran melalui kepala puskesmas dengan persyaratan fotokopi lembar kartu ibu, partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan, fotokopi identitas diri (KTP atau identitas lainnya) dari ibu hamil/yang melahirkan atau apabila pasien tidak mempunyai identitas diganti dengan surat keterangan kelahiran yang ditandatangani oleh dokter atau kepala puskesmas dan surat keterangan perawatan. Setelah pengklaiman masuk dari seluruh puskesmas akan dilakukan verifikasi berkas sesuai persyaratan kemudian dinas kesehatan melakukan pemindah bukuan uang yang dari rekening kepala dinas ke kas daerah dan membuat Surat Perintah Membayar (SPM) ke Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah (DP PKD) dengan pemotongan untuk pendapatan anggaran daerah (PAD) sebesar 2,5%, setelah itu akan dibuatkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP 2D) untuk pengambilan dana ke bank yang ditunjuk kemudian bendahara dinas kesehatan akan memasukkan dana pengklaiman masing-masing puskesmas ke rekening puskesmas atas nama kepala puskesmas, dari pengklaiman tersebut akan diatur pembagiannya oleh kepala puskesmas selaku penanggung jawab, dan setelah dana di klaim puskesmas harus membuat Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) sesuai dengan jumlah anggaran yang diterima. Pembagiannya di puskesmas adalah untuk pajak sebesar 5% (bagi bidan yang pangkat/golongan 3), untuk manajemen puskesmas sebesar 20%, jasa tenaga medis sebesar 10% (persalinan normal) dan 30% (persalinan dengan penyulit), dan jasa pelayanan persalinan untuk tenaga bidan sebesar 65% 6
7 (persalinan normal) dan 45% (persalinan dengan penyulit), jadi jumlah yang diterima bidan untuk persalinan normal sebesar ± Rp. 300.000,- dan untuk persalinan dengan penyulit sebesar ± Rp. 275.000. Pencairan/pembayaran dananya dari dinas kesehatan kadang ditunda 3 sampai 6 bulan dengan alasan belum adanya pengiriman dana dari pusat. Untuk jasa pelayanan bidan tersebut akan dibagi lagi dengan teman sesama bidan karena dalam aturannya bidan puskesmas tidak boleh menolong persalinan sendiri minimal harus ada pendamping bidan yang lain, dan untuk ibu bersalin yang dibawa ke puskesmas oleh dukun terlatih atau kader kesehatan akan diberikan transport oleh bidan minimal sebesar Rp. 25.000,-. Tarif yang berlaku di Kabupaten Sumbawa dalam memberikan pelayanan di BPS, Klinik Bersalin, Tarif Jampersal Tahun 2011 dan Tarif Jampersal Tahun 2012 bisa terlihat pada tabel berikut. Tabel 4. Perbandingan Tarif Pelayanan Persalinan di BPS, Klinik Bersalin, Tarif Jampersal 2011, Tarif Jampersal 2012 di Kabupaten Sumbawa Jenis Pelayanan Pemeriksaan kehamilan Persalinan normal Pelayanan Nifas Persalinan dengan penyulit BPS (Rp) Klinik Bersalin (Rp) Jampersal 2011 (Rp) Jampersal 2012 (Rp) 25.000 30.000 10.000 20.000 700.000 1.000.000 350.000 500.000 25.000 30.000 10.000 20.000 900.000 1.250.000 500.000 650.000 Tabel diatas menunjukkan bahwa tarif yang ditetapkan oleh pemerintah dalam memberikan pelayanan persalinan untuk Tahun 2011 dan Tahun 2012 masih dibawah tarif BPS dan tarif Klinik Bersalin yang berada di wilayah Kabupaten Sumbawa. 7
8 Dari wawancara pendahuluan yang dilakukan terhadap beberapa bidan puskesmas, peneliti menemukan keluhan mengenai ketidakadilan dalam sistem pembagian jasa, kecilnya jasa pelayanan yang diterima dan tidak sesuai dengan beban kerja dan tanggung jawab yang dilakukan. Bidan lebih menyukai menolong persalinan di tempat praktek mandirinya karena pembayaran jasa pelayanan persalinannya secara langsung pasca persalinan atau bidan puskesmas lebih banyak merujuk ke rumah sakit. Keluhan atau kesenjangan-kesenjangan tersebut menggambarkan ketidakpuasan bidan terhadap sistem pembayaran Jampersal yang diterapkan. Hal ini perlu mendapat perhatian karena bagaimanapun bidan merupakan ujung tombak dalam menolong persalinan dan merupakan tenaga kesehatan yang berada di desa. Berdasarkan pada latar belakang dan uraian yang telah disampaikan sebelumnya, penelitian tentang kepuasan bidan terhadap sistem pembayaran Jampersal di Kabupaten Sumbawa menjadi penting. Hal ini karena bidan merupakan ujung tombak dalam memberikan pelayanan pertolongan persalinan dan diharapkan nantinya dapat menurunkan Angka Kematian Ibu dan Angka Kematian Bayi. B. RumusanMasalah Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka rumusan masalahnya adalah: Bagaimana kepuasan bidan terhadap sistem pembayaran Jampersal di Kabupaten Sumbawa Provinsi NTB? C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah: 1. Untuk mengeksplorasi kepuasan bidan terhadap kebijakan dan sistem pembayaran Jampersal (Wajar, Adil, tepat waktu dan puas/tidak puas) 2. Untuk menggali manfaat potensial yang diperoleh bidan apabila berpartisipasi dalam program Jampersal. 8
9 D. Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat, antara lain : 1. Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa Sebagai bahan pertimbangan/masukan dalam menetapkan Peraturan Daerah untuk biaya pelayanan dan sistem pembayaran jaminan persalinan. 2. Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Sebagai bahan dalam membuat kebijakan dan pengembangan sistem pembayaran jaminan persalinan. E. Keaslian Penelitian 1. Amir Husin (2008) meneliti mengenai analisis tarif pelayanan persalinan oleh bidan di puskesmas Kabupaten Barito Kuala. Tujuan penelitian ini adalah menggambarkan besaran usulan tarif persalinan oleh bidan di puskesmas kabupaten Barito Kuala. Perbedaan dengan penelitian ini jenis penelitiannya adalah deskriptif dengan rancangan studi kasus dan subjek penelitian adalah ibu hamil yang pernah ditolong bidan. 2. Ipi Handri (2008) meneliti mengenai analisis kebijakan yang berhubungan dengan kepuasan kerja bidan pegawai tidak tetap di Kabupaten Bengkulu Selatan. Perbedaan dengan penelitian ini adalah dari jenis penelitiannya adalah deskriptif dengan rancangan study kasus. Persamaan dengan penelitian ini adalah dalam subjek penelitiannya adalah bidan. 3. Sitti sarah (2002) meneliti mengenai faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat kepuasan Kepala Puskesmas terhadap sistem pembayaran kapitasi PT. Askes. Perbedaan dengan penelitian ini jenis penelitiannya adalah observasional dengan rancangan cross sectional dan subjek penelitiannya adalah Kepala Puskesmas. 9