SURAT PERJANJIAN Bagi PNS Berdasarkan pemberitahuan dari Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: /P.01/03/2008 ( Nomor yang tercantum pada surat yang akan saudara terima dari PUSBINDIKLATREN BAPPENAS) tanggal 3 Maret 2008, perihal Calon Penerima Beasiswa Program Gelar S2 Double Degree MPWK ITB RUG Groningen Belanda, dan direncanakan mulai kuliah pada bulan Agustus 2008. Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Suroyo N I P : 3500000932 Jabatan/Pekerjaan : Pelaksana Sub Bidang Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Lembaga : BAPPENAS A l a m a t : Jl.Taman Suropati No.2 Jakarta Pusat Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji pula: 1. akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren; 2. akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat; 3. akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya; 4. akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu; 5. akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika (a) dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; (b) melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi; 6. setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang-kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun); 7. akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika (a) terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; (b) mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau (c) mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi; 8. jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Mengetahui Kepala Biro Kepegawaian, Ttd+ cap instansi Jakarta, 10 Maret, 2008 yang berjanji, materai Rp.6000,- (Dr.Ir.Dida Heryadi Salya,MA) ( S u r o y o ) NIP.35 000 388
SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : DR.Avip Syaefullah, drg,m.pd NIP : 130 779 421 Jabatan : Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Instansi : BAPPENAS Dengan ini menyetujui: Nama : Suroyo NIP : 3500000932 Jabatan : Pelaksana Sub Bidang Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Instansi : BAPPENAS untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Double Degree : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi : ITB RUG, Belanda : S2 (Master) : MPWK ITB DEVELOPMENT PLANNING AND MANAGEMENT RUG : Maret 2008 s.d. September 2010 (termasuk Diklat EAP) : 2 Tahun 8 Bulan Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 10 Maret 2008 Mengetahui Kepala Pusbindiklaten Peserta, Ttd+Stempel (DR.Avip Syaefullah,Drg,M.Pd) ( S u r o y o ) NIP.130 779 421 NIP. 3500000932
SURAT TUGAS Nomor: /B.02/03/2008 Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor:./P.01/03/2008 ( Nomor yang tercantum pada surat yang akan saudara terima dari PUSBINDIKLATREN BAPPENAS) tanggal 3 Maret 2008, Perihal Calon Penerima Beasiswa Program Gelar S2 Double Degree Indonesia Belanda Tahun 2008, dengan ini kami perintahkan kepada: Nama : Suroyo NIP : 3500000932 Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/III/b Jabatan : Pelaksana Unit Kerja : Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Instansi : Bappenas Untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program pascasarjana S2 Double Degree : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung Mulai Lama studi : Institut Teknologi Bandung (ITB) dan Rijks Universiteit Groningen (RUG) : S2 (Master) : MPWK ITB Development Palnning and Management RUG : Maret 2008 s.d. September 2010 ( termasuk Diklat EAP) : 2 Tahun 8 Bulan Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 10 Maret 2008 Kepala Biro Kepegawaian ttd + stempel (DR.Ir.Dida Heryadi Salya, MA) NIP: 350 000 388 Tembusan Yth.: 1. Bapak Sekretaris Menteri Negara PPN/Sekretaris Utama Bappenas; 2. Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas; 3. PPK PPSDMA Bappenas; 4. Kepala Biro Kepegawaian Bappenas; 5. Pertinnggal.
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI MPWK ITB RUG BELANDA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Suroyo Nip : 3500000932 Jabatan : Pelaksana Unit Kerja : Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Instansi : BAPPENAS Menyatakan bersedia mengikuti Program pascasarjana S2 Double Degree : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program studi Terhitung mulai Lama studi : Institute Teknologi Bandung (ITB) dan Rijks Universiteit Groningen (RUG) : S2 (Master) : MPWK ITB Development Planning and Management RUG : Maret 2008 s/d September 2010 ( termasuk Diklat EAP) : 2 Tahun 8 Bulan Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui, Atasan Langsung Kepala Pusbindiklatren Jakarta, 10 Maret 2008, Yang Menyatakan, Ttd + stempel (Dr.Avip Syaefullah, drg,m.pd) NIP:130 779 421 (S u r o y o ) NIP: 3500000932
(Surat Kesediaan Cost-Sharing) Jakarta, 10 Maret 2008 Nomor :../B.03/08/2008 Kepada Yth. Lamp. :...(berkas) Sdr. Kapusbindiklatren Perihal : Kesediaan Pembiayaan Diklat Bappenas a.n. 1. Suroyo, S.Sos di 2. Sdr Y Jakarta Sehubungan dengan surat Sestama Bappenas, nomor: 3036./Ses/06/2007 tanggal 4 Juni 2007, tentang ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. Suroyo,S.Sos dan Sdr. Y dengan pengaturan biaya sebagai berikut: NO NAMA PESERTA 1 Suroyo,S.Sos 2 Y ITEM MANDATORY JUMLAH (dalam Rp.) ITEM VOLUNTARY ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.) Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan Yth.: 1. Sesmeneg PPN/Sekretaris Utama Bappenas ; 2. Penyelenggara Diklat; 3. Unit Kerja Eselon II terkait; 4. Peserta diklat yang bersangkutan. Kepala Biro Kepegawaian Ttd+Stempel (DR.Ir.Dida Heryadi Salaya,MA) NIP: 350 000 388 Catatan: Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa: a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau double degree); b. Uang saku. Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.