PEMBERIAN ASAM ASKORBAT ORAL MENGHAMBAT PENURUNAN DENSITAS SEL ENDOTEL KORNEA PASCA FAKOEMULSIFIKASI

TESIS PEMBERIAN ASAM ASKORBAT ORAL MENGHAMBAT PENURUNAN DENSITAS SEL ENDOTEL KORNEA PASCA FAKOEMULSIFIKASI NOVIANTI PRIMASARI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

TESIS PEMBERIAN ASAM ASKORBAT ORAL MENGHAMBAT PENURUNAN DENSITAS SEL ENDOTEL KORNEA PASCA FAKOEMULSIFIKASI NOVIANTI PRIMASARI NIM 1014128202 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

PEMBERIAN ASAM ASKORBAT ORAL MENGHAMBAT PENURUNAN DENSITAS SEL ENDOTEL KORNEA PASCA FAKOEMULSIFIKASI Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana NOVIANTI PRIMASARI NIM 1014128202 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2016

Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL : 22 JULI 2016 Pembimbing I, Pembimbing II, dr. W.G. Jayanegara, SpM(K) dr. A.A.A. Sukartini Djelantik, SpM(K) NIP. 196402291991031002 NIP. 195604201982122001 Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pasca Sarjana Universitas Udayana Direktur Program Pasca Sarjana Universitas Udayana Dr.dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc,SPGK NIP. 19580521 1985 03 1 002 Prof.Dr.dr.A.A.Raka Sudewi, Sp.S(K) NIP. 19590215 1985 10 2 001

Tesis ini Telah Diuji Pada Tanggal 22 Juli 2016 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana No: 1848/UN14.4/HK/2016 Tanggal 22 Juli 2016 Ketua Sekretaris : dr. Wayan Gede Jayanegara, Sp.M(K) : dr. A.A.A Sukartini Djelantik, Sp.M (K) 1. Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH 2. dr. I. Putu Budhiastra, SpM(K) 3. Dr.dr. Ida Sri Iswari, Sp.MK., M.Kes.

UCAPAN TERIMA KASIH Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas berkah-nya, sehingga tesis ini dapat terselesaikan. Penulis menyadari sepenuhnya tesis ini tidak mungkin dapat selesai tanpa bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, izinkan penulis dengan setulus hati menghaturkan rasa terima kasih yang tak terhingga kepada Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, Sp.PD-KEMD dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 Bagian Ilmu Kesehatan Mata di Universitas Udayana. Ucapan yang sama juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S(K) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan sebagai mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada Ketua Program Studi Ilmu Biomedik, Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, Sp.GK yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti pendidikan Program Studi Ilmu Biomedik kekhususan Combined Degree. Tida lupa pula penulis ucapkan terima kasih kepada Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan dalam menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis 1 di Bagian Ilmu Kesehatan Mata.

Pada kesempatan ini, penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, dr. Putu Budhiastra, Sp.M.(K) dan Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, dr. A.A.A. Sukartini Djelantik, Sp.M.(K) yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi. Ungkapan terima kasih penulis sampaikan pula kepada dr. W.G. Jayanegara, Sp.M.(K), sebagai pembimbing I dan A.A.A. Sukartini Djelantik, Sp.M.(K), selaku pembimbing II yang telah meluangkan waktu, memberikan petunjuk dan pengarahan sejak awal penulisan sampai dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada Prof. Dr. dr. I Gede Raka Widiana, Sp.PD-KGH, Dr. I. Putu Budhiastra, SpM(K), Dr. dr. Ida Sri Iswari, Sp. MK, M. Kes selaku penguji yang selalu memberikan saran, masukan, bimbingan dan koreksi hingga terselesaikannya tesis ini. Pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada Direktur RS Bali Mandara Provinsi Bali, dr. Ni Made Yuniti, MM dan Kepala SMF Mata RS Bali Mandara Provinsi Bali, dr. I.G.N. Made Sugiana, Sp.M.(K) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melaksanakan penelitian di RS Bali Mandara Provinsi Bali. Penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus disertai penghargaan kepada seluruh Konsulen Ilmu Kesehatan Mata serta dosen Pascasarjana Program Studi Ilmu Biomedik Combined Degree atas segala bimbingannya, seluruh teman sejawat residen di Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas bantuan dan kerjasamanya selama

ini, serta seluruh paramedik di Poliklinik Mata RSUP Sanglah dan RS Bali Mandara Provinsi Bali atas bantuan dan kerjasamanya dalam pengumpulan sampel penelitian. Rasa syukur dan sujud kepada Ayahanda dan Ibunda penulis Prof. dr. H. Wasisdi Gunawan, Sp.M(k) dan Hj. Endah Tri Andari, Ayahanda dan Ibunda Mertua Drs. H. Marnio Pudjono, M.S (Alm.) dan Hj. Susilowati, S. IP (Almh.) yang telah memberikan doa, bekal pendidikan, motivasi dan semangat kepada penulis selama ini. Akhirnya kepada suami tercinta Caesar Aji Nugroho, M.Psi atas dorongan semangat dan pengertian selama penulis menyelesaikan pendidikan dan penelitian ini. Semoga tesis ini memberikan manfaat dan sumbangan yang berguna bagi perkembangan pelayanan kesehatan mata serta bagi pendidikan Ilmu Kesehatan Mata. Terakhir, semoga Sang Hyang Widhi Wasa Tuhan Yang Maha Esa, selalu melimpahkan rahmat-nya kepada kita semua. Denpasar, Juli 2016 Penulis

ABSTRAK PEMBERIAN ASAM ASKORBAT ORAL MENGHAMBAT PENURUNAN DENSITAS SEL ENDOTEL KORNEA PASCA FAKOEMULSIFIKASI Katarak merupakan salah satu penyebab kebutaan yang utama di dunia. Terapi katarak yang tersedia saat ini dengan tindakan pembedahan, paling modern saat ini adalah dengan metode fakoemulsifikasi. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah edema kornea, yang terjadi karena berkurangnya jumlah sel endotel. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui pengaruh asam askorbat oral melindungi sel endotel kornea pada pasien katarak senilis imatur yang dilakukan fakoemulsifikasi. Metoda penelitian ini merupakan suatu penelitian uji klinis, dengan rancangan Randomized, Double Blinded, Placebo-Controled Clinical Trial dengan Pre and Posttest Group Design di RSU Bali Mandara periode Januari Desember 2015. Sebanyak 70 mata dilakukan pemeriksaan coefficient of variation (CV), persentase sel heksagonal dan densitas sel endotel kornea sebelum operasi menggunakan mikroskop spekular. Tiga puluh lima pasien diberikan asam askorbat 2000 mg dalam 4 kali dosis terbagi perhari selama 2 hari sebelum operasi, dan 35 pasien diberikan plasebo. Pasien di follow-up pada hari pertama pasca operasi, hari ke-8 dan hari ke-30 pasca operasi. Perubahan CV, persentase sel heksagonal dan densitas sel endotel kornea sebelum dan sesudah fakoemulsifikasi antara kelompok perlakuan dan kontrol dianalisis menggunakan repeated measurement Anova. Kelompok yang diberikan asam askorbat, didapatkan rerata CV dan persentase sel heksagonal tidak berbeda bermakna dibandingkan plasebo. Perbedaan bermakna tampak pada densitas sel endotel kornea sentral sebelum operasi pada kelompok yang diberikan asam askorbat adalah 2541,94 ± 208,86 sel/mm 2 menjadi 2218,91 ± 310,32 sel/mm 2 pada hari ke-30 pasca operasi. Pada kelompok plasebo, sebelum operasi adalah 2523,96 ± 201,74 sel/mm 2 menjadi 2125,00 ± 414,89 sel/mm 2 pada hari ke-30 pasca operasi. Penurunan densitas sel endotel lebih sedikit pada kelompok askorbat dibanding plasebo. Hasil ini bermakna signifikan secara statistik (p=0,030), demikian juga pada densitas endotel kornea temporal menunjukkan hasil signifikan (p=0,035). Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa asam askorbat memiliki efek proteksi pada densitas sel endotel kornea pasca fakoemulsifikasi. Kata kunci: katarak, asam askorbat, fakoemulsifikasi, sel endotel kornea

ABSTRACT ORAL ASCORBIC ACID REDUCE CORNEAL ENDOTHELIAL CELL DENSITY LOSS POST PHACOEMULSIFICATION Cataract is one of the main blindness cause. Cataract can only be treated by surgical procedure, the most modern procedure is phacoemulsification. The most common complication is corneal edema, caused by corneal endothelial cell decreased. This study aims to determine oral ascorbic acid effect protecting corneal endothelial cell on cataract senile patients underwent phacoemulsification. Method of this study is clinical trial randomized, double blinded, placebo controlled pre-posttest design at Bali Mandara Hospital periode January- December 2015. Seventy eyes underwent specular microscopy examination to evaluate coefficient of variation (CV), hexagonal cells percentage, and corneal endothelial cell density. Thirty five patients received ascorbic acid 2000 mg divided by 4 times dosage per day for 2 days before procedure, and 35 patients with placebo. Follow up done at first day post phacoemulsification, 8 days, and 30 days post phacoemulsification. Hexagonal cells percentage, CV, and density change before and after phacoemulsification were recorded and analysed by repeated measurement Anova. Mean CV and hexagonal cell percentage on ascorbic acid group compared to placebo did not statistically significant. Significant difference shown on central corneal endothelial cells density before procedure on ascorbic group 2541,94 ± 208,86 cells/mm 2 to 2218,91 ± 310,32 cells/mm 2 on 30 days post phacoemulsification. Placebo group before phacoemulsification adalah 2523,96 ± 201,74 cells/mm 2 to 2125,00 ± 414,89 cells/mm 2 on day 30 post phacoemulsification. Corneal endothelial cell loss are lower on ascorbic acid group compare to placebo.there were statistically significant (p=0,030), and significant result also shown on temporal endothelial cells density (p=0,035). Conclusion of this study is showed that ascorbic acid has protective effect on corneal endothelial cell density post phacoemulsification. Keyword: cataract, ascorbic acid, phacoemulsification, corneal endothelial cells

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL... i PRASYARAT GELAR... ii LEMBAR PENGESAHAN... iii PENETAPAN PANITIA PENGUJI... iv SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v UCAPAN TERIMA KASIH... vi ABSTRAK... ix ABSTRACT... x DAFTAR ISI... xi DAFTAR TABEL... xiv DAFTAR GAMBAR... xv DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG... xvi DAFTAR LAMPIRAN... xvii BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah.. 6 1.3 Tujuan Penelitian.... 6 1.4 Manfaat Penelitian.. 7 1.4.1 Manfaat teoritis..... 7 1.4.1 Manfaat praktis..... 7 BAB II KAJIAN PUSTAKA 2.1 Kornea.... 8 2.1.1 Anatomi dan Histologi Kornea......... 8 2.1.2 Fisiologi Endotel Kornea....... 10 2.1.3 Morfologi Endotel Kornea. 11

2.1.4 Perubahan Endotel Kornea pada Fakoemulsifikasi... 12 2.1.5 Pengukuran Sel Endotel Kornea... 15 2.2 Asam Askorbat (Vitamin C).. 16 2.2.1 Definisi.......... 16 2.2.2 Waktu Paruh Asam Askorbat...... 16 2.2.3 Fungsi Antioksidan..... 17 2.2.4 Metabolisme dan Transportasi ke Mata... 17 2.2.5 Bioavailabilitas...... 18 2.2.6 Konsentrasi di Humor akuos 18 2.2.7 Efek Samping Asam Askorbat. 19 BAB III KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Berpikir... 20 3.2 Konsep Penelitian.... 21 3.3 Hipotesis Penelitian..... 22 BAB IV METODE PENELITIAN 4.1 Rancangan Penelitian.. 23 4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 24 4.3 Populasi dan Sampel Penelitian... 24 4.3.1 Populasi Penelitian.......... 25 4.3.2 Sampel Penelitian............ 25 4.3.2.1 Kriteria inklusi dan eksklusi penelitian... 25 4.3.2.1.1 Kriteria Inklusi..... 25 4.3.2.1.2 Kriteria Eksklusi... 26 4.3.2.1.3 Kriteria Drop Out. 26 4.3.2.2 Besar Sampel....... 26 4.3.2.3 Cara pemilihan sampel......... 26 4.4 Variabel Penelitian.. 27 4.4.1 Klasifikasi dan identifikasi variabel........ 27 4.4.2 Definisi operasional variable.......... 28

4.5 Instrumen Penelitian.... 32 4.6 Prosedur Penelitian.. 33 4.6.1 Tahap persiapan.......... 33 4.6.2 Pelaksanaan penelitian............ 33 4.6.2.1 Pemeriksaan awal... 33 4.6.2.2 Prosedur tindakan........ 35 4.6.2.3 Pemeriksaan pasca bedah katarak.... 37 4.7 Alur Penelitian..... 37 4.8 Analisis Data.... 39 BAB V HASIL 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian 40 5.2 Perbandingan Peningkatan Coefficient of Variations, Penurunan Sel Hexagonal dan Penurunan Densitas Sel Endotel Kornea Pasca Fakoemulsifikasi pada Kelompok yang Diberikan Asam Askorbat dan Plasebo 42 BAB VI PEMBAHASAN 6.1 Subjek Penelitian.. 51 6.2 Perubahan Coefficient of Variations, Persentase sel heksagonal, dan Densitas Sel Endotel Kornea Pasca Fakoemulsifikasi pada Pasien Katarak Senilis yang Diberikan Asam Askorbat dan Plasebo... 54 BAB VII SIMPULAN DAN SARAN 7.1 Simpulan 60 7.2 Saran.. 60 DAFTAR PUSTAKA..... 62 LAMPIRAN-LAMPIRAN. 67

DAFTAR TABEL 5.1 Gambaran Karakteristik Subjek Berdasarkan Kelompok Penelitian.. 42 5.2 Perbandingan Coefficient of Variations Kornea pada Setiap Waktu Pengukuran Berdasarkan Kelompok.. 43 5.3 Perbandingan Persentase Sel Hexagonal Kornea pada Setiap Waktu Pengukuran Berdasarkan Kelompok.. 45 5.4 Perbandingan Jumlah Densitas Sel Endotel Kornea pada Setiap Waktu Pengukuran Berdasarkan Kelompok.. 47 5.5 Tabulasi silang Coefficient of Variations sel endotel kornea. 49 5.6 Tabulasi silang Persentase Sel Heksagonal Endotel Kornea. 50 5.7 Tabulasi Silang Selisih Densitas Sel Endotel Kornea 50

DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Lapisan Kornea... 9 2.2 Mekanisme Pompa Endotel Kornea.. 11 2.3 Pemeriksaan Endotel Kornea dengan Alat Mikroskop Spekular... 16 3.1 Bagan Konsep Penelitian... 21 4.1 Skema Rancangan Penelitian... 23 4.2 Skema Hubungan Antar Variabel... 28 4.3 Skema Alur Penelitian... 38 5.1 Profil Penelitian... 41 5.2 Perbandingan rerata densitas sel endotel kornea sentral antara kedua kelompok pada setiap pemeriksaan. 48

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG U/S ROS : Ultrasonik : Reactive Oxygen Species DNA : Deoxyribonucleic Acid SOD : Super Oxide Dismutase GPx Cat IOL : Glutation Peroxidase : Catalase : Intra Ocular Lens LASIK : Laser-Assisted in situ Keratomileusis PRK CV : Photorefractive keratectomy : Coefficient of Variations

DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 Surat Ijin Penelitian di RS Bali Mandara Provinsi Bali... 65 Lampiran 2 Surat Keterangan Kelaikan Etik... 65 Lampiran 3 Penjelasan Penelitian... 67 Lampiran 4 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)... 69 Lampiran 5 Status Oftalmologi Penderita 70 Lampiran 5 Tabel Induk Penelitian..74 Lampiran 6 Hasil Output SPSS... 78