PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN PENCETAKAN DAN PENDISTRIBUSIAN BUKU PANDUAN LAYANAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN Nomor : 03/PLBP/0717

dokumen-dokumen yang mirip
PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN PLACEMENT IKLAN LAYANAN MASYARAKAT DI TELEVISI Nomor 03/PLPTV/0916

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN PERPANJANGAN MAINTENANCE LOAD BALANCER TAHUN 2018 Nomor : 03/PLMLB/0518

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PLACEMENT IKLAN RADIO TAHUN 2016 NOMOR 03/PLPIR/0816

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCDB2/0515

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCDB/0515

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PENCETAKAN DAN PENDISTRIBUSIAN MEDIA INFO BPJS KESEHATAN 2016

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN JASA AUDIT LAPORAN KEUANGAN BPJS KESEHATAN TAHUN BUKU 2017 NOMOR: 04/PLKAP/0717

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN RENEWAL SUBSCRIPTION DAN SUPPORT PRODUK LENOVO TAHUN 2017 NOMOR 03/PLRSL/0317

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENAMBAHAN DAN PERPANJANGAN LISENSI SOA MIDDLEWARE ORACLE 11G Nomor: 03/PLSOA/1017

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 02 / PLPBKIS2 / 1115

3. Ruang lingkup / area pekerjaan Pengadaan Tenaga Alih Daya BPJS Kesehatan sebagai berikut :

Laporan Arus Kas, Laporan Perubahan Ekuitas dan catatan atas Laporan Keuangan. 2) Review Laporan Kinerja.

PENGUMUMAN LELANG ULANG TERBATAS PENGADAAN PERPANJANGAN MAINTENANCE LOAD BALANCER NOMOR 02/PLPLB2/0816

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PADANG TAHUN 2018 NOMOR : 02/PLPADP/WIL-II/0118

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG MUARO BUNGO TAHUN 2018 NOMOR : 03/PLPADMB/WIL-II/1217

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLPMSS / 1015

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCKA/0815

PENGUMUMAN LELANG PRAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLJMM / 0416

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN JASA PUBLIKASI BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 NOMOR 04/PLPJP/0516

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PERUSAHAAN PENYEDIA JASA TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN WILAYAH KERJA DIVISI REGIONAL VIII. Nomor : 01/PLTAD/0117

PENGUMUMAN LELANG PRAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLBK / 0314

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN SERVER DATABASE DATA CENTER (DC) DAN DATA RECOVERY CENTER (DRC) BPJS KESEHATAN NOMOR 03/PLSDB/0917

PENGUMUMAN BEAUTY CONTEST

NOMOR : 6781/V.2/0518

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN PERANGKAT IT LEARNING CENTER CISARUA NOMOR 06/PLITLC/0416

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLKL/0914

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 02/PLTAD2/1215

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPFLC/0615

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPJPP/0315

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PASCAKUALIFIKASI Nomor : 04 / PLPUSP/ 1015

PENGUMUMAN LELANG NO. 02 /PLPP/0515

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

DAFTAR ALAMAT MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI TAHUN 2008/2009

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA KANTOR AKUNTAN PUBLIK DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO/Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

DAFTAR KANWIL DJP DAN KPP BERDASARKAN KELOMPOK TARGET RASIO KEPATUHAN PENYAMPAIAN SPT TAHUN 2017

KEPUTUSAN MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 914/KPTS/M/2017

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : SE-07/PJ/2016 TENTANG

D O K U M E N K U A L I F I K A S I BAHAN DAN ALAT KEBERSIHAN

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

BKN. Kantor Regional. XIII. XIV. Pembentukan. Pencabutan. PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

DAFTAR PERSYARATAN DATA KUALIFIKASI VENDOR UMUM VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

PROSEDUR SERTIFIKASI MELALUI PENGUJIAN PENGUKURAN. Tidak Lengkap Pemeriksaan & Persyaratan Dokumen

DOKUMEN PELELANGAN PENGADAAN TENDA KERUCUT DAN TENDA PAYUNG TAHUN 2015

Nomor : 02/PPBJ/Pick Up/Perhubungan/VII/2010 Hari Kamis Tanggal 8 Juli 2010

KETENTUAN & PERSYARATAN PENDAFTARAN REKANAN PENYEDIA (AUTHORIZED VENDOR) BARANG/JASA UNIVERSITAS INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN REPUBLIK INDONESIA,

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLDKIS / 1015

JASA PENGAMANAN STATION BOOSTER, METERING & WAREHOUSE PT. PERTAMINA GAS CSA TAHUN

SURAT EDARAN NOMOR: 07/SE/M/2012

Tanggal : 15 SEPTEMBER Untuk PENGADAAN BARANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA TOMOHON

KETENTUAN & PERSYARATAN PENDAFTARAN REKANAN PENYEDIA BARANG/JASA UNIVERSITAS INDONESIA

PENGUMUMAN LELANG NO. 01 / PL/ 0614

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN,

TIM PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

D O K U M E N K U A L I F I K A S I. Tanggal: 18 Januari Untuk Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Managerial Staff (M/S)

PENGUMUMAN LELANG NO. 03/PLPT/0414

Jakarta, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jogjakarta, Kalimantan Tengah, Kalimantan Barat, Sumatera Selatan, Bangka Belitung, Bengkulu, Lampung

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA UNIT LAYANAN PENGADAAN

JASA PENYEDIAAN TENAGA KERJA JASA PENUNJANG OPERASI DI WILAYAH KERJA SOUTHERN SUMATERA AREA PERIODE 1 JANUARI 2015 S/D 31 DESEMBER 2016

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA,

KETENTUAN & PERSYARATAN PENDAFTARAN VENDOR PT. GMF AEROSIA

Dokumen Pengadaan. Program MCAI-RIMBA, WWF-Indonesia 2017

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK

PENGUMUMAN PENGADAAN Nomor: Peng/LG.01/SBUT6/ / PPBJ-KP/2008

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/SBU1LA/2014

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Lelang/Seleksi Umum

PENGUMUMAN PELELANGAN Nomor: PENG/LG.01.00/KP-LUP/2014

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS. : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang

PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA REPUBLIK INDONESIA,

Dokumen Pengadaan. : Pengadaan bahan baku kayu untuk pembuatan 60 sekat kanal. : Pascakualifikasi. Sumber Pendanaan : MCA Indonesia

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA KECAMATAN... Alamat : UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA

DOKUMEN PELELANGAN PENGADAAN MOBIL AMBULANCE

DAFTAR PERSYARATAN DATA KUALIFIKASI VENDOR UMUM VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DOKUMEN PELELANGAN PENGADAAN PATUNG MEKANIS ROBOT POLISI TAHUN 2015

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Pemilihan /Seleksi Langsung

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah II, Jalan Pemuda No Surabaya, Telepon: ext 703.

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. KAUR TAHUN ANGGARAN 2012 JL.

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA NOTARIS DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

PENGUMUMAN PENUNDAAN PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN PEMILIHAN LANGSUNG

Berita Acara Rapat Penjelasan/Aanwijzing & Addendum

Populasi Ternak Menurut Provinsi dan Jenis Ternak (Ribu Ekor),

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN KANTOR AKUNTAN PUBLIK

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/KP-LOG/2014

PENGUMUMAN PENUNDAAN PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN PEMASANGAN PIPA C No Peng/LG.01.01/SBU1LA/2014

- Peninjauan Lapangan (site visit) : Selasa, 21 April PENGUMUMAN PELELANGAN No Peng/LG.01.00/KP-PJDGF/2015

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.01/SBU1LA/2012

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/SBU1LA/2014

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN BARANG DAN JASA

Republik Indonesia. Standar Dokumen Pengadaan. Pengadaan Barang. - Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi-

Republik Indonesia. Pengadaan Barang. [Dokumen Kualifikasi] - dengan Prakualifikasi - Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

PENGUMUMAN PELELANGAN

Transkripsi:

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN PENCETAKAN DAN PENDISTRIBUSIAN BUKU PANDUAN LAYANAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN Nomor : 03/PLBP/0717 Diumumkan bahwa BPJS Kesehatan Kantor Pusat akan melaksanakan Lelang Umum Pengadaan Pencetakan dan Pendistribusian Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pelaksanaan Lelang Umum Pengadaan Pencetakan dan Pendistribusian Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan akan dilaksanakan melalui aplikasi e-procurement BPJS Kesehatan sehingga Perusahaan yang berminat mengikuti Lelang ini harus terdaftar sebagai Daftar Rekanan Terseleksi (DRT) BPJS Kesehatan. 2. Apabila Perusahaan belum terdaftar sebagai DRT BPJS Kesehatan, agar Perusahaan melakukan Pendaftaran Calon Rekanan BPJS Kesehatan Kantor Pusat, yaitu melakukan registrasi online melalui website http://eproc.bpjs-kesehatan.go.id, melakukan pengisian data, menyerahkan dokumen administrasi dan melakukan verifikasi keaslian dokumen administrasi. 3. Ruang lingkup pekerjaan Pengadaan Pencetakan dan Pendistribusian Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan yaitu : a. Melakukan pekerjaan pencetakan dan pendistribusian buku panduan layanan bagi peserta BPJS Kesehatan sebanyak 1.331.000 Buku. b. Spesifikasi Pencetakan: 1) Spesifikasi Cover Buku: a) Jenis/bentuk : Buku Panduan. b) Size : 10 x 14,5 cm (Tertutup). c) Printing : 4/4 Full Color (2 Muka). d) Material : Bahan Art Carton 230 gr. e) Finishing : Laminating Glossy per Buku (Jahit Kawat). 2) Spesifikasi Buku: a) Size : 10 x 14,5 cm (Tertutup). b) Printing : Isi Buku 4/4 Full Color (2 Muka). c) Material : Bahan HVS 80 gr. d) Jumlah Isi : 56 Halaman. e) Finishing : Laminating Glossy per Buku (Jahit Kawat). 3) Packing : Wrapping plastik per 100 buku + dus (500 buku)

c. Franco Pengiriman: No Kedeputian Wilayah Kota Jumlah Buku (Eksemplar) 1 Sumatera Utara & Aceh Medan 119.000 2 Riau Kep.Riau, Sumatera Barat Dan Jambi Pekanbaru 87.500 3 Sumatera Selatan,Kep.Bangka Belitung Dan Bengkulu 4 DKI Jakarta, Bogor,Depok, Tangerang Dan Bekasi Palembang 72.000 Jakarta 172.500 5 Jawa Barat Bandung 185.000 6 Jawa Tengah & DIY Semarang 196.000 7 Jawa Timur Surabaya 196.000 8 Kalimantan Timur, Kalimantan Selatan, Kalimantan Tengah Dan Kalimantan Utara 9 Sulawesi Selatan, Sulawesi Barat, Sulawesi Tenggara Dan Maluku 10 Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Gorontalo Dan Maluku Utara 11 Bali, Nusa Tenggara Barat Dan Nusa Tenggara Timur Balikpapan 32.000 Makassar 65.000 Manado 33.000 Denpasar 61.000 12 Papua Dan Papua Barat Jayapura 36.000 13 Banten,Kalimantan Barat Dan Lampung Serang 74.000 14 Kantor Pusat Jakarta 2.000 Jumlah 1.331.000 4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang a. Dibuka Tanggal : Tanggal 26 Juli 2017 Jam 09.00 WIB (hari dan jam kerja) b. Ditutup Tanggal : Tanggal 02 Agustus 2017 Jam 14.00 WIB c. Tempat : BPJS Kesehatan Kantor Pusat, Kedeputian Bidang SDS dan Umum, Gedung Rizali Noor. Lt 7, Jl. Letjen Suprapto, Kavling 20, Nomor 1,4 Cempaka Putih, Jakarta Pusat.

5. Pendaftaran lelang dilakukan dengan persyaratan sebagai berikut: a. Terdaftar sebagai Daftar Rekanan Terseleksi (DRT) BPJS Kesehatan (baik yang sudah terdaftar sebelumnya maupun yang baru mendaftar dalam masa pendaftaran untuk lelang ini), dibuktikan dengan Print Out sertifikat DRT BPJS Kesehatan dengan status aktif. b. Asli Surat Pendaftaran keikutsertaan Lelang Umum Pengadaan Pencetakan dan Pendistribusian Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan yang ditandatangani oleh Pimpinan dan di stempel Perusahaan. c. Asli Surat Kuasa pendaftaran dari Pimpinan Perusahaan (Direksi atau Kepala Cabang Perusahaan) apabila yang mendaftar bukan Pimpinan Perusahaan. Diketik di atas kertas kop perusahaan, bermeterai Rp6.000,00 yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan dan distempel perusahaan. d. Photocopy SIUP Badan Usaha Cetakan atau Bidang Usaha terkait dengan kualifikasi Menengah (M) atau Besar (B) yang masih berlaku. e. Photocopy Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan Tahun 2016 yang telah diaudit Kantor Akuntan Publik (KAP) berikut opininya, yaitu Wajar, yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik atau Badan Lain yang berwenang. Apabila saat ini sedang proses Audit oleh KAP, maka wajib melampirkan a) Photocopy Surat Keterangan sedang proses Audit dari KAP. b) Photocopy Neraca Perusahaan dan Laba Rugi Perusahaan Tahun 2015 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan opini Wajar. c) Asli Laporan Neraca Perusahaan Tahun 2016 Unaudited yang diketik di atas kertas kop perusahaan, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan distempel perusahaan. d) Asli Laporan Laba Rugi Perusahaan Tahun 2016 Unaudited yang diketik di atas kertas kop perusahaan, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan distempel perusahaan. f. Photocopy Bukti Pajak Badan Tahun 2016, adapun bukti pajak badan meliputi : 1) Bukti Penerimaan Surat SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2016. 2) SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2016 (dapat secara manual atau elektronik). 3) Surat Setoran Pajak (SSP) Tahun 2016 apabila kurang bayar (dapat secara manual atau elektronik). g. Asli Daftar Pengalaman Kerja diketik di atas kertas kop perusahaan, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan distempel Perusahaan serta dibuktikan dengan photocopy Perjanjian Kerjasama/Kontrak minimal 1 (satu) di bidang cetakan berwarna dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir dengan nilai minimal Rp1.000.000.000,00 (Satu miliar rupiah) dalam 1 (satu) Perjanjian Kerja Sama/Kontrak.

Photocopy Perjanjian Kerjasama/Kontrak yang disampaikan harus lengkap (melampirkan ruang lingkup pekerjaan atau spesifikasi teknis dan nilai pekerjaan). h. Asli Surat pernyataan bermaterai Rp6.000,00 diketik di atas kertas kop perusahaan, diberi tanggal, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan diberi stempel perusahaan yang menyatakan bahwa: 1) Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas, peralatan dan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud. 2) Dokumen-dokumen yang disampaikan adalah benar. 3) Tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak menjalani sanksi pidana. i. Asli Surat pernyataan bermaterai Rp6.000,00 diketik di atas kertas kop perusahaan, diberi tanggal, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan diberi stempel perusahaan yang menyatakan bahwa Perusahannya telah mendaftarkan seluruh pekerja dan keluarganya sebagai Peserta BPJS Kesehatan dengan mencantumkan nomor Virtual Account BPJS Kesehatan, dan melampirkan photocopy bukti bayar premi bulan Juni 2017 j. Asli Pakta Integritas bermaterai Rp6.000,00 diketik di atas kertas kop perusahaan, diberi tanggal, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan diberi stempel perusahaan sesuai format sebagaimana terlampir. 6. Asli Dokumen tersebut pada angka 5 huruf d sampai dengan g di atas diperlihatkan pada saat pendaftaran. 7. Pemberian Penjelasan Pekerjaan *) Hari/Tanggal : Jumat, 04 Agustus 2017 8. Pemasukan Penawaran *) Hari/Tanggal : Kamis, 10 Agustus 2017 Keterangan : 1. Apabila terjadi perubahan jadwal akan diberitahukan kepada Calon Peserta Lelang.

2. Pimpinan Perusahaan adalah salah satu Pimpinan Perusahaan yang namanya tercantum dalam Akta Pendirian atau Akta Perubahan terakhir, apabila ada perubahan) dan berdasarkan kewenangannya berhak untuk mewakili Perusahaan, atau Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat yang dibuktikan dengan Surat Pengangkatannya sebagai Kepala Cabang oleh Kantor Pusat /Kuasa Direksi yang dituangkan dalam Akte Notaris Jakarta, 26 Juli 2017 Ketua Panitia Lelang Pengadaan Barang dan Jasa BPJS Kesehatan Kantor Pusat Tahun 2017 Marjianto

Lampiran 1 Pengumuman Nomor : 03/PLBP/0717 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [Pimpinan Perusahaan] No. Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : : PT/CV/Firma/ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] dalam rangka Lelang Umum Pengadaan Pencetakan dan Pendistribusian Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan pegawai/oknum pegawai BPJS Kesehatan atau sesama Penyedia Barang/Jasa dalam proses pengadaan barang/jasa di lingkungan BPJS Kesehatan 2. Akan melaporkan kepada Direksi BPJS Kesehatan apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. Menghormati dan mentaati segala keputusan proses Lelang Umum Pengadaan Pencetakan dan Pendistribusian Buku Panduan Layanan Bagi Peserta BPJS Kesehatan; 5. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun] Nama Perusahaan Meterai Rp6.000,00 TTD & Cap Perusahaan ( Nama Pimpinan Perusahaan...) Jabatan