BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan merupakan salah satu kebutuhan yang sangat penting bagi manusia. Berbagai upaya perlu dilakukan untuk memberikan pelayanan kesehatan secara maksimal. Untuk mewujudkan pelayanan yang maksimal, fasilitas pelayanan kesehatan harus memperhatikan pelayanan baik medis maupun non medis. Menurut Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan merupakan tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitative yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. Salah satu fasilitas pelayanan kesehatan adalah rumah sakit. Menurut Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggitingginya. Rumah Sakit juga merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan di rumah sakit dilakukan oleh tenaga kesehatan. Menurut Peraturan Pemerintah RI No 32 Tahun 1996 tentang Tenaga 1
kesehatan, menyebutkan bahwa tenaga kesehatan terdiri dari: (a) tenaga medis, (b) tenaga keperawatan, (c) tenaga kefarmasian, (d) tenaga kesehatan masyarakat, (e) tenaga gizi, (f) tenaga keterapian fisik, dan (g) tenaga keteknisian medis. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan sanitarian. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, otorik prostetik, teknisi transfusi dan perekam medis. Pendokumentasian terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien di rumah sakit dilaksanakan dengan adanya rekam medis. Peraturan menteri kesehatan RI Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, menyebutkan bahwa setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pentingnya pembuatan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan karena rekam medis berguna untuk aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan, dan aspek dokumentasi (Depkes RI, 1997). Maksud dari aspek dokumentasi adalah 2
bahwa suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan penenggungjawaban dan laporan rumah sakit. Salah satu data penting yang harus ada dalam rekam medis adalah diagnosis. Diagnosis adalah kondisi setelah pemeriksaan yang merupakan penyebab utama pasien masuk ke rumah sakit untuk dirawat (Huffman,1994). Diagnosis pasien merupakan titik awal kegiatan suatu pelayanan/asuhan kesehatan yang direncanakan akan dilakukan, sedang dilakukan, sudah dilakukan dan akan berkelanjutan secara berkesinambungan (Naga, 2003). Diagnosis pada umumnya tercantum di lembar Ringkasan Masuk dan Keluar (RMK) dan lembar Resume Medis. Lembar Ringkasan masuk dan keluar adalah lembaran yang berisi informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan pasien malalui cara masuk, dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit (Depkes RI,1997). Resume medis merupakan ringkasan seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait (Hatta, 2011). Resume medis dibuat dengan tujuan untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit, sebagai bahan penilaian staf medis di rumah sakit, untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi (dengan persetujuan pimpinan) dan untuk memberikan 3
tembusannya kepada staf ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat (Depkes RI,1997). Karena besarnya kegunaan rekam medis terutama pendokumentasian diagnosis, maka data tersebut harus berkualitas. Karakteristik kualitas data menurut Johns (1997) dalam jurnal AHIMA adalah accesbility, consistency, currency, granularity, precision, accuracy, comprehensivness, definition, relevancy, timeliness. Maksud data accuracy adalah nilai data yang benar dan valid. Maksud data comprehensiveness adalah seluruh elemen data yang diperlukan terdapat dalam rekam medis termasuk diagnosis. Berdasarkan studi pendahuluan pada tanggal 10 Januari 2014 di RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede dengan cara wawancara kepada salah satu petugas rekam medis diperoleh hasil bahwa rumah sakit tersebut belum menggunakan rekam medis elektronik sehingga berkas rekam medis merupakan alat pendokumentasian utama pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien. Namun, petugas rekam medis tersebut juga mengatakan bahwa diagnosis pasien rawat inap di rekam medis lembar Ringkasan Masuk dan Keluar (RMK) dan lembar resume medis sering tidak terisi sehingga pelaksanaan pembuatan laporan ekternal untuk data diagnosis pasien hanya bersumber dari buku register pasien rawat inap. Hasil dari observasi awal terhadap 13 berkas rekam medis rawat inap secara acak, terdapat 9 lembar RMK dan Resume yang terisi diagnosis dan 4 lembar RMK dan Resume medis yang tidak terisi diagnosis. Penelitian Kurniawan (2010), mengatakan bahwa dampak yang ditimbulkan dari ketidakterisian diagnosis akhir pada lembar ringkasan 4
masuk dan keluar terhambatnya proses pengajuan klaim jamkesmas pasien rawat inap. Selain itu, penelitian Mutmainah (2013), dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis adalah kesulitan dalam pembuatan surat keterangan medis dikarenakan diagnosis pada lembar resume medis tidak terisi petugas rekam medis harus menghubungi dokter yang merawat untuk mengisi diagnosis dan memakan waktu yang lebih lama dalam pembuatan SKM. Berdasarkan masalah di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang analisis ketidakterisian diagnosis pada lembar Ringkasan Masuk dan Keluar (RMK) dan Resume Medis RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah yang akan dikaji dalam penelitian ini adalah bagaimana analisis ketidakketerisian diagnosis pasien rawat inap di RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede. C. Tujuan Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menganalisis ketidakketerisian diagnosis pasien rawat inap di berkas rekam medis RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede. Tujuan khusus yang ingin dicapai adalah sebagai berikut. 5
1. Menganalisis ketidakketerisian diagnosis pasien rawat inap di lembar Ringkasan Masuk dan Keluar (RMK) dan Resume Medis RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede. 2. Mengetahui penyebab ketidakterisian diagnosis pasien rawat inap lembar Ringkasan Masuk dan Keluar (RMK) dan Resume Medis RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede. D. Manfaat 1. Manfaat Praktis a. Bagi Institusi Pelayanan Kesehatan Sebagai bahan masukan bagi rumah sakit untuk meningkatkan mutu rekam medis, sehingga dapat digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan. b. Bagi Peneliti Memberikan kesempatan bagi peneliti untuk menambah wawasan dan pengetahuan mengenai pendokumentasian diagnosis di berkas rekam medis pasien rawat inap. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan untuk memeperluas disiplin ilmu rekam medis khususnya terkait kegiatan pendokumentasian diagnosis di berkas rekam medis. 6
b. Bagi Peneliti Lain Dapat dijadikan referensi atau dasar dalam penelitan selanjutnya yang berhubungan dengan pendokumentasian diagnosis di berkas rekam medis. E. Keaslian 1. Penelitian Mutmainah (2013) yang berjudul Penyebab Ketidakterisian Diagnosis pada Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. Hasil penelitiannya adalah penyebab ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten adalah beberapa faktor, yaitu faktor SDM: 1) Dokter: kesibukan dokter di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. Para dokter spesialis akan visite jika ada jadwal praktik poliklinik saja, visite dilakukan sebelum dokter spesialis praktek di poliklinik. Sedangkan di poliklinik pasien telah menunggu, hal tersebut yang membuat dokter spesialis tergasa-gesa dan tidak menulis diagnosis pada lembar resume. 2) Perawat: usaha pihak perawat untuk mengingatkan dokter mengisi diagnosis pada lembar resume medis tidak membuahkan hasil dan berkas rekam medis hanya tertumpuk. Karena hal tersebut, maka perawat sudah jarang untuk mengingatkan dokter dan langsung mengembalikan berkas ke unit rekam medis. 3) petugas rekam medis : berkas rekam medis yang kembali tidak di assembling dan hanya ditulis di buku register kemudian dikembalikan ke ruang filing. Dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resuma medis adalah kesulitan dalam pembuatan surat keterangan medis 7
dikarenakan diagnosis pada lembar resume medis tidak terisi petugas rekam medis harus menghubungi dokter yang merawat untuk mengisi diagnosis dan memakan waktu yang lebih lama dalam pembuatan SKM. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Mutmainah (2013) adalah tema yang diteliti yaitu tentang ketidakterisian diagnosis, metode yang digunakan yaitu cross-sectional. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian Mutmainah (2013) terdapat di tujuan khususnya yaitu penelitian Mutmainah (2013) tidak meneliti besar angka ketidakterisian diagnosis dan pelaksanaan pendokumentasian diagnosis. Obyek yang digunakan berbeda. Penelitian Mutmainah (2013) menggunakan lembar resume medis sedangkan penelitian ini menggunakan lembar RMK dan resume medis. Selain itu, tempat dan waktu penelitian berbeda. 2. Penelitian Kurniastuti (2006) yang berjudul Kebijakan RS Terhadap Pengisian Diagnosis Utama Resume Medis Bedah Umum Pasien Rawat Inap di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Hasil penelitian ini adalah diagnosis utama lembar resume medis dari 72 berkas rekam medis terdapat 47 (65,27%) diagnosis utama tidak terisi. Hal ini disebabkan karena keterbatasan waktu yang dokter miliki dalam pengisian diagnosis utama, kurangnya sosialisasi dari pihak medis, paramedis dan tenaga administrasi serta kurang responsifnya pihak top manajemen dalam mengambil keputusan. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Kurniastuti (2006) adalah tema yang diambil tentang pengisian diagnosis, metode yang digunakan yaitu cross-sectional. Perbedaannya terdapat pada fokus yang diambil yaitu penelitian Kurniastuti (2006) memfokuskan pada kebijakan 8
sedangkan penelitian ini memfokuskan pada ketidakterisian diagnosis dan penyebabnya. Objek yang digunakan berbeda. Penelitian Kurniastuti (2006) menggunakan lembar resume medis sedangkan penelitian ini menggunakan lembar RMK dan resume medis. Teknik pengambilan data berbeda. Penelitian Kurniastuti (2006) hanya menggunakan teknik wawancara dan observasi, sedangkan penelitian ini menggunakan teknik wawancara, observasi dan studi dokumentasi. Selain itu, tempat dan waktu penelitian juga berbeda. 3. Penelitian Kurniawan (2010) yang berjudul Ketidakterisian Diagnosis Akhir Pada Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien Jamkesmas di Rumah Sakit Panti Rini Kalasan. Hasil penelitiannya adalah penyebab ketidakterisian diagnosis akhir pada lembar ringkasan masuk dan keluar antara lain keterbatasan waktu dokter, dokter tergesa-gesa, dokter sibuk, banyaknya lembaran rekam medis yang harus diisikan penempatan lembar ringkasan masuk dan keluar tidak di depan, penyusunan lembaran tidak teratur, tidak ada protap. Dampak yang ditimbulkan dari ketidakterisian diagnosis akhir pada lembar ringkasan masuk dan keluar terhambatnya proses pengajuan klaim jamkesmas pasien rawat inap. Persamaan penelitian ini dengan penelitian Kurniawan (2010) adalah tema yang diangkat yaitu tentang ketidakterisian diagnosis. Metode yang digunakan yaitu jenis penelitian diskriptif dengan pendekatan kualitatif, rancangan penelitian cross-sectional. Perbedaan antara penelitian ini dengan penelitian Kurniawan (2010) adalah tujuannya yaitu penelitian Kurniawan (2010) tidak mengetahui besarnya angka ketidakterisian diagnosis, lembar yang digunakan yaitu Kurniawan 9
(2010) menggunakan lembar ringkasan masuk dan keluar sedangkan penelitian ini menggunakan lembar RMK dan Resume Medis, tempat dan waktu penelitian. 10