BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Penyakit Filariasis 1. Pengertian Filariasis Filariasis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit nematoda yang tersebar di Indonesia. Walaupun penyakit ini jarang menyebabkan kematian, tetapi dapat menurunkan produktivitas penderitanya karena timbulnya gangguan fisik atau kecacatan. Dampaknya terhadap penderita sering diasingkan di lingkungan keluarga maupun masyarakat. Penyakit ini jarang terjadi pada anak karena manifestasi klinisnya timbul bertahun-tahun kemudian setelah infeksi. 4,10 Di Indonesia filariasis yang sering dikenal sebagai penyakit kaki gajah disebabkan oleh tiga spesies cacing filaria, yaitu Brugia malayi, Brugia timori, dan Wuchereria bancrofti. Cacing dewasa hidup di dalam saluran limfe dan pembuluh limfe, sedangkan larva cacing (mikrofilaria) dijumpai di dalam darah tepi penderita. 11 2. Penyebaran Filariasis Kepadatan vektor, suhu, dan kelembaban sangat berpengaruh terhadap penularan filariasis. Suhu dan kelembaban berpengaruh terhadap umur nyamuk. 12 Hospes definitif filaria umumnya adalah manusia, kecuali Brugia malayi yang merupakan parasit zoonotik yang dapat hidup pada beberapa jenis hewan mamalia. Hospes perantaranya adalah berbagai jenis nyamuk, sesuai dengan spesies filaria. 11 Kemampuan nyamuk untuk mendapatkan mikrofilaria saat menghisap darah yang mengandung mikrofilaria juga sangat terbatas, nyamuk yang menghisap mikrofilaria terlalu banyak dapat mengalami kematian, tetapi jika mikrofilaria yang mengisap terlalu sedikit dapat memperkecil jumlah mikrofilaria larva L3 yang akan ditularkan. 12

Filaria ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk, dan sesuai dengan terdapatnya mikrofilaria di dalam darah tepi, dikenal periodik nokturnal (mikrofilaria hanya ditemukan malam hari), subperiodik diurnal (mikrofilaria terutama ditemukan siang hari, malam hari jarang ditemukan) dan subperiodik nokturnal (mikrofilaria terutama ditemukan malam hari, jarang ditemukan siang hari). 11 Lingkungan merupakan faktor penting dalam penyebaran filariasis, dimana lingkungan berperan sebagai tempat berlangsungnya hidup host dan berinteraksi dengan agent. Lingkungan yang menjadi tempat perindukan nyamuk adalah sungai dan lahan basah seperti; sawah, selokan, rawa. 13 3. Gejala dan Tanda Gejala penyakit filariasis pada tahap awal (fase akut), seperti demam selama 3-4 hari yang dapat hilang dengan sendirinya tanpa diobati. Serangan demam dialami 4-7 kali tiap tahunnya dengan kata lain demam berulang lagi setelah 1-2 bulan, atau gejala akan timbul bila penderita filariasis melakukan aktifitas terlalu berat. Dapat timbul benjolan dan terasa nyeri pada lipatan-lipatan (paha dan ketiak) dengan tidak ada luka di badan. Terasa sakit dari benjolan menuju ke arah ujung kaki atau tangan dan berwarna merah. 10,12 Gejala berulang selama berbulan-bulan bahkan sampai menahun, mulai dari yang ringan sampai dengan yang berat. Cacing filaria akan menyebabkan fibrosis dan penyumbatan pada pembuluh limfe, sehingga akan mengakibatkan pembengkakan pada daerah yang bersangkutan. Tanda klinis yang biasanya ditemukan yaitu pembengkakan pada anggota gerak terutama di kaki (elefantiasis) dan pembengkakan skrotum. Diagnosis dapat dilakukan melalui pemeriksaan laboratorium dengan ditemukannya mikrofilaria dalam darah. 10 4. Diagnosis Filariasis Cara untuk mendiagnosis penyakit filariasis dapat menggunakan diagnosis klinis dan diagnosis laboratorium. Diagnosis klinis ditegakkan

bila ditemukan gejala dan tanda klinis akut ataupun kronis. Diagnosis laboratorium yaitu dengan pemeriksaan darah jari yang dilakukan pada malam hari pukul 20.00 sampai pukul 02.00 waktu setempat. Seseorang dikatakan sebagai penderita penyakit filariasis, apabila dalam sedian darah tebal ditemukan adanya mikrofilaria. Deteksi mikrofilaria pada nyamuk dapat dilakukan dengan metode pembedahan. Bedah nyamuk dilakukan untuk mengetahui keberadaan mikrofilaria pada nyamuk. 14 5. Epidemiologi Filariasis Dalam epidemiologi, kejadian penyakit menular tergantung pada interaksi antara host, agent, dan environment. Begitu pula dengan kejadian filariasis, adanya hubungan yang saling berkaitan antara host, agent, dan environment pada penularan filariasis. 13 Perilaku nyamuk sebagai vektor filariasis turut menentukan penyebarluasan penyakit filaria dan timbulnya daerah-daerah endemi filaria. 15 Diantara perilaku vektor tersebut adalah: a. Derajat infeksi alami hasil perbedahan nyamuk alam/ liar yang tinggi b. Sifat antropofilik dan zoofilik yang meningkatkan jumlah sumber infeksi c. Umur nyamuk yang panjang sehingga mampu mengembangkan pertumbuhan larva mencapai stadium infektif untuk disebarkan/ ditularkan d. Dominasi terhadap spesies nyamuk lainnya yang yang ditunjukkan dengan kepadatan yang tinggi di suatu daerah endemi e. Mudahnya menggunakan tempat-tempat merngandung air sebagai tempat perindukan yang sesuai untuk pertumbuhan dari telur sampai menjadi dewasa. Endemis adalah suatu keadaan dimana suatu penyakit atau agen infeksi tertentu secara terus menerus ditemukan disuatu wilayah tertentu, bisa juga dikatakan sebagai suatu penyakit yang umum ditemukan disuatu wilayah. 16

6. Penyebab Penyakit Penyakit filariasis di Indonesia disebabkan oleh cacing panjang halus seperti benang yaitu: a. Wuchereria bancrofti b. Brugia malayi c. Brugia timori. 7. Identifikasi a. Wuchereria bancrofti Filariasis bancrofti umumnya bersifat periodik nokturnal (nocturnal periodic), sehingga mikrofilaria hanya dijumpai di dalam darah tepi hanya pada malam hari (pukul 22.00 hingga 02.00). Daerah perkotaan, filariasis W. bancrofti ditularkan oleh nyamuk Culex quinquefasciatus. Nyamuk Anopheles dan nyamuk Aedes merupakan vektor filariasis W. bancrofti di pedesaan. 17 Cacing dewasa berbentuk seperti rambut, berwarna putih susu. Cacing jantan panjang tubuhnya sekitar 4 cm, mempunyai ekor melengkung yang dilengkapi dua psikulum yang tidak sama panjang. Cacing betina berukuran sekitar 10 cm, mempunyai ekor yang runcing bentuknya. Larva filaria ini mudah ditemukan di dalam darah tepi, dengan panjang sampai 300 mikron dan lebar 8 mikron, mempunyai selubung (sheath) hialin, dengan inti atau sel somatik berbentuk granul yang tersusun tidak mencapai ujung ekor. Gambar 2.1 Wuchereria bancrofti

Jika mikrofilaria yang beredar di dalam darah penderita terhisap oleh nyamuk, di dalam tubuh nyamuk dalam waktu 10 sampai 20 hari larva berkembang menjadi larva stadium tiga yang infektif (L3), yang panjangnya sekitar 1500 sampai 2000 mikron dan lebar badan antara 18 dan 23 mikron. L3 dapat ditemukan di dalam selubung proboscis nyamuk yang menjadi vektor perantaranya. Jika nyamuk menggigit manusia lainnya akan memindahkan larva L3 yang secara aktif akan masuk ke saluran limfe lipat paha, skrotum atau saluran limfe perut, dan hidup di tempat tersebut. Sesudah berganti dua kali, di dalam tubuh manusia mikrofilaria akan berkembang menjadi cacing dewasa. Cacing dewasa betina yang berumur 5 sampai 18 bulan telah matang seksual dan sesudah mengadakan kopulasi dengan cacing jantan dapat mulai melahirkan mikrofilaria, yang segera memasuki sistem sirkulasi perifer. Pada fase awal perjalanan penyakit, penderita mengalami limfangitis akut dengan gejala saluran limfe yang dapat diraba, bengkak dan berwarna merah, serta terasa nyeri. Penderita juga menderita demam disertai menggigil. Gejala tersebut selanjutnya diikuti gejala dan keluhan yang terkait dengan terjadinya limfadenitis, tunikulitis dan abses. Apabila terjadi obstruksi saluran limfe, maka dapat disimpulkan manifestasi berupa varises limfe, hidrokel, kiluria, limfskrotum dan elefantiasis. Untuk menentukan diagnosis pasti filariasis bancrofti, dilakukan pemeriksaan darah (tetes tebal) untuk menemukan mikrofilaria yang khas bentuknya di dalam darah tepi. 11 b. Brugia malayi dan Brugia timori Disebabkan oleh cacing nematode Brugia malayi dan Brugia timori. B. malayi ditemukan pada masyarakat pedesaan yang tinggal di daerah persawahan terbuka yang sebagian besar ditemukan di Asia Tenggara. 4

Brugia malayi dan Brugia timori ditularkan oleh nyamuk Anopheles barbirostris. Daur hidup kedua parasit ini lebih pendek daripada W.bancrofti. 17 Cacing dewasa hidup di dalam saluran dan pembuluh limfe, sedangkan mikrofilaria dijumpai di dalam darah tepi hospes definitif. Bentuk cacing dewasa mirip bentuknya dengan W. bancrofti, sehingga sulit dibedakan. Panjang cacing betina B. malayi dapat mencapai 55 mm, dan cacing jantan 23 cm. B. timori betina panjang badannya sekitar 39 mm dan yang jantan panjangnya dapat mencapai 24 mm. Mikrofilaria Brugia mempunyai selubung, panjangnya dapat mencapai 260 mikron pada B. timori. Ciri khas mikrofilaria B. malayi adalah bentuk ekornya yang mengecil, dan mempunyai dua inti terminal, sehingga mudah dibedakan dari mikrofilaria W. bancrofti. 11 Gambar 2.2 Brugia malayi Gambar 2.3 Brugia timori Masa pertumbuhan B. malayi dan B. timori di dalam tubuh nyamuk kurang lebih 10 hari dan pada manusia kurang lebih 3 bulan. Dalam tubuh nyamuk kedua parasit ini mengalami dua kali pergantian kulit, brkembang dari larva stadium II dan III, menyerupai perkembangan W. bancrofti. Perkembangan di dalam tubuh manusia kedua parasit ini sama dengan perkembangan W. bancrofti. 17

Brugia ada yang zoonotik, tetapi ada yang hanya hidup pada manusia. Pada Brugia yang zoonotik, selain manusia juga berbagai hewan mamalia dapat bertindak selaku hospes definitif. Periodisitas B. malayi bermacam-macam, ada yang nocturnal periodic, nocturnal subperiodic, atau non periodic. B. timori bersifat periodik nokturna. Nyamuk yang dapat menjadi vektor penularnya adalah Anopheles (vektor brugiasis non zoonotik) atau Mansonia (vektor brugiasis zoonotik). Berbeda dengan filariasis bancrofti, limfadenitis pada brugiasis malayi yang terjadi pada satu kelenjar inguinal dapat menjalar ke bawah. Selain itu limfadenitis jika sembuh akan meninggalkan jaringan parut yang khas. Elefantiasis pada brugiasis malayi hanya mengenai tungkai bawah yang terletak di bawah lutut. Hanya kadang-kadang terjadi di lengan bawah di bawah siku. Pada penyakit ini juga tidak pernah terjadi limfangitis dan elefantiasis pada alat kelamin dan payudara. Untuk menetapkan diagnosis pasti harus diperiksa darah tepi untuk menemukan mikrofilaria yang khas bentuknya. Pemeriksaan imunologik yang dilakukan terutama bertujuan untuk meningkatkan kepekaan dalam menentukan diagnosis dini filariasis malayi ini. 11 8. Masa Inkubasi Manifestasi inflamasi alergik mungkin timbul lebih cepat yaitu sebulan setelah terjadi infeksi, mikrofilaria berada pada darah tepi, mikrofilaria akan terus ada selama 5-10 tahun atau lebih sejak infeksi awal. Nyamuk akan menjadi infektif sekitar 12-14 hari setelah menghisap darah yang terinfeksi mikrofilaria. 16 9. Kerentanan dan Kekebalan (imunitas) Semua orang mungkin rentan terhadap infeksi namun ada perbedaan yang bermakna secara geografis terhadap jenis dan beratnya infeksi. Infeksi ulang yang terjadi di daerah endemis dapat mengakibatkan manifestasi lebih berat seperti elefantiasis. 16

Kebiasaan berada di luar rumah pada malam hari merupakan perilaku yang dapat mempengaruhi gigitan nyamuk sehingga lebih berisiko terjadi penularan filariasis. Status gizi seseorang akan mempengaruhi imunitas tubuhnya untuk merespon terjadinya suatu penyakit. 17 10. Pengobatan Pengobatan dengan menggunakan obat Diethyl Carbamazine Citrate (DEC) dikombinasikan dengan Albendazole sekali setahun selama 5 tahun berturut-turut, untuk mencegah reaksi pengobatan diberikan Paracetamol. Pengobatan massal dilakukan di daerah endemis yang diikuti oleh seluruh masyarakat yang berusia 2 tahun ke atas. Pengobatan ditunda pada orang yang sakit, berumur kurang dari 2 tahun, dan wanita hamil. 14 B. Nyamuk Kingdom : Animalia Philum : Arthropoda Kelas : Insecta Ordo : Diptera Sub Ordo : Nematocera Famili : Culicidae Sub famili: Culicinae Genus: Aedes Culex Sub famili : Anophelinae Genus : Anopheles Nyamuk dapat mengganggu manusia dan binatang melalui gigitannya serta berperan sebagai vektor penyakit pada manusia dan binatang yang penyebabnya berbagai macam parasit. Didalam tubuh nyamuk parasit penyebab filariasis berubah bentuk tanpa berkembang biak. 15

1. Kehidupan Nyamuk Culex Di Indonesia sendiri terdapat kurang lebih 82 spesies Culex, dan beberapa spesies diantaranya merupakan vektor penyakit Filariasis. Spesies yang tersebar paling luas adalah Culex quinquefasciatus. 18 a. Habitat Tempat hidup nyamuk Culex berada di sekitar rumah. Inilah sebabnya nyamuk Culex disebut sebagai nyamuk rumahan. 18 Berkembangbiak dalam air setengah kotor di sekitar tempat tinggal manusia. b. Morfologi Ukuran tubuh nyamuk Culex tidak terlalu besar. Dilihat dari segi warna tubuh, warna Culex cenderung coklat dan coklat kehitamhitaman Dibanding dengan genus Aedes, tubuh Culex tidak menampakkan adanya bercak hitam-putih pada kaki, abdomen dan thoraknya. Sedangkan dibandingkan dengan genus Anopheles yang memiliki proboscis dengan palpi hampir sama panjang, Culex justru memiliki palpi yang panjangnya kurang dari setengah dari panjang proboscisnya. 18 c. Perilaku Mengisap dan Kesukaan Beristirahat Perilaku mengisap (mencari darah) antara lain menyukai darah manusia (antropofilik), menyukai darah hewan (zoofilik), menyukai darah manusia dan hewan (zooantropofilik), menggigit di luar rumah (eksofagik) dan menggigit di dalam rumah (endofagik). 15 Perbedaan lain yang tampak adalah pada keadaan istirahat. Pada keadaan istirahat, Culex memiliki persamaan dengan Aedes yaitu membentuk posisi mendatar atau paralel dengan permukaan bidang datar, sedangkan Anopheles pada posisi istirahat akan membentuk sudut 45 dengan permukaan bidang datar. 18 Tempat istirahat nyamuk ini biasanya di dalam rumah seperti di kolong tempat tidur, baju-baju yang digantung dan tempat yang gelap dan kotor. 17

d. Siklus Hidup 1) Telur Culex betina meletakkan telur dalam bentuk berkelompok yang tersusun rapi di atas permukaan air, sehingga berbentuk seperti rakit. Sedangkan nyamuk betina lain meletakkan telur mereka secara individual. Culex ini meletakkan telurnya pada habitatnya yang berupa dark water atau air yang terpolusi dengan kondisi permukaan air yang relatif tenang, dimana banyak terdapat nutrisi organik yang kelak dibutuhkan larvanya untuk makan. Telur Culex ini awalnya berwarna putih, namun lamakelamaan telur ini akan berubah warna menjadi hitam. Pada keadaan yang mendukung, dalam waktu 1-2 hari telur Culex ini akan menetas mengeluarkan larva yang berwarna putih. 18 2) Larva Larva Culex menghabiskan waktu untuk tumbuh dan berkembang antara 7-8 hari. Larva akan memakan zat-zat organik dan organisme kecil yang hidup di habitatnya. Larva Culex tersebut dapat dibedakan dari larva nyamuk lain dengan adanya siphon pada ujung abdomennya. Siphon ini berfungsi sebagai alat pernafasan. Selain larva Culex, larva Aedes juga memiliki siphon, tapi ukurannya lebih pendek dari larva Culex. Adanya siphon pada ujung abdomen ini menjadikan larva Culex dan Aedes pada kondisi istirahat membentuk sudut terhadap permukaan air. Hal ini berbeda dengan larva Anopheles yang tidak mempunyai siphon, posisi istirahat larva ini mendatar dengan permukaan air. 18 3) Pupa Pupa merupakan fase berikutnya setelah larva. Dalam fase ini tidak ada aktifitas makan. Pada fase ini perubahan fisiologis banyak terjadi sampai menghasilkan nyamuk dewasa. Adapun

waktu yang dibutuhkan pupa untuk tumbuh menjadi nyamuk dewasa berlangsung singkat antara 1-2 hari. 18 4) Nyamuk Dewasa Nyamuk yang baru menetas ini tidak langsung terbang. Nyamuk betina sendiri akan terbang untuk menghisap darah guna pematangan telurnya, sedangkan nyamuk jantan akan terbang mencari untuk sari-sari tumbuhan. Pada umumnya Culex ini menghisap darah unggas, hewan mamalia dan manusia. Tetapi pada saat dimana merasa lapar, maka akan memakan semua tipe hewan sekalipun itu reptile. Culex betina aktif menggigit pada pukul 21.00-02.00. pada siang hari akan istirahat pada tempat-tempat yang gelap disekitar rumah, diantara tanaman dan tempat lain yang terlindung dari sinar matahari. Walaupun dapat terbang sampai jarak 2 km, tapi rata-rata culex ini hanya aktif pada radius 200 meter. 18 Untuk upaya perlindungan terhadap gigitan nyamuk ini sendiri dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti menggunakan kelambu, penggunaan obat nyamuk bakar, spray maupun repellent menjadi alternatif bagi masyarakat guna melindungi tubuh dari gigitan nyamuk. Efektifitas penggunaan insektisida terkait dengan resistensi nyamuk. Insektisida dikatakan resisten bila angka kematian nyamuk dibawah 80%. Selain penggunaan insektisida rumah tangga, perlu juga adanya usaha meminimalisasi tempat perkembangbiakan Culex dengan cara tidak membiarkan adanya air yang tergenang di sekitar rumah yang berpotensi sebagai tempat perkembangbiakan Culex. 6,17 2. Beberapa Rumus Perhitungan a. Angka kepadatan populasi (Man Hour Density) jumlah nyamuk tertangkap per spesies jumlah jam lamanya hari jumlah inang lama penangkapan penangkapan pengumpan

b. Umur nyamuk Rata-rata umur nyamuk dapat diketahui dengan cara melakukan pembedahan perut nyamuk- nyamuk yang tertangkap untuk memeriksa keadaan ovariumnya di bawah mikroskop. Ujung pipa-pipa udara (tracheolus) pada ovarium masih menggulung berarti nyamuk itu belum pernah bertelur (nuliparous), jika ujung pipa-pipa udara sudah terurai/ terlepas gulungannya maka nyamuk itu sudah pernah bertelur (parous). 19 Gambar 2.4 Ovarium Nyamuk Untuk mengetahui rata-rata umur nyamuk, apakah nyamuknyamuk baru (menetas) atau nyamuk-nyamuk yang sudah tua digunakan indek parity rate. Parity Rate = Jumlah nyamuk dengan ovarium parous Jumlah nyamuk yang diperiksa ovariumnya 100% Hasil dari survey entomologi suatu wilayah jika parity rate-nya rendah berarti populasi nyamuk-nyamuk di wilayah tersebut sebagian masih muda. Parity rate-nya jika tinggi menunjukkan bahwa keadaan dari populasi nyamuk di wilayah tersebut sebagian besar sudah tua. Menghitung rata-rata umur nyamuk suatu populasi nyamuk secara lebih tepat dilakukan pembedahan ovarium dari nyamuk-nyamuk

parous, untuk menghitung jumlah dilatasi pada saluran telur (pedikulus). Umur populasi nyamuk = rata-rata jumlah dilatasi x satu siklus gonotropik. 19 C. Mikrofilaria Larva cacing filaria disebut juga dengan mikrofilaria. Keberadaan mikrofilaria dalam darah digunakan untuk menegakkan diagnosa filariasis. Mengidentifikasi spesies mikrofiaria dapat dilihat dengan ada tidaknya selubung (sheath) pada mikrofilaria, jumlah dan penyebaran body nuclei (nukleus yang banyak ditemukan hampir diseluruh tubuh mikrofilaria) serta letak body nuclei berjajar baik atau bergerombol, ada tidaknya serta ukuran cephalic space yaitu rongga yang terdapat di bagian anterior tubuhyang tidak tertutup oleh body nuclei, adanya bagian yang dinamakan inner body, yaitu bagian tubuh yang pada pewarnaan nampak berwarna lebih merah, letak dari nerve ring, excretory apparatus dan anus, serta letak dan ukuran genital cell (G cell). 20 Spesies mikrofilaria W. bancrofti mudah ditemukan di dalam darah tepi, dengan panjang sampai 300 mikron dan lebar 8 mikron, mempunyai selubung (sheath) hialin, dengan inti atau sel somatik berbentuk granul yang tersusun tidak mencapai ujung ekor. 1. Daur Hidup Mikrofilaria Mikrofilaria yang diisap oleh nyamuk dari darah penderita (mikrofilaremia) mengalami metamorfosis dalam hospes perantara (nyamuk). Metamorfosis terjadi perubahan dari larva bentuk rhabditoid ke bentuk filarial. Pemindahan larva yang infeksius melalui kulit ke hospes yang baru, disini larva tumbuh dewasa. 21 Beberapa jam setelah nyamuk mengisap darah, mikrofilaria berada dalam lambung nyamuk, kemudian melepas selubung dan menerobos dinding lambung menuju ke rongga badan mencari jalan menuju ke otot toraks dan mengalami metamorfosis. Mikrofilaria telah mencapai stadium

infeksius dalam waktu 1 sampai 2 Minggu. Bila nyamuk mengisap darah hospes definitif maka larva bebas dari ujung probosis ke kelut dekat luka gigitan dan masuk ke dalam tubuh manusia. Mikrofilaria dalam tubuh nyamuk tidak berkembangbiak hanya mengalami perubahan bentuk, sehingga memerlukan gigitan berulang kali untuk terjadinya infeksi. Dalam tubuh manusia larva stadium III (L3) akan menuju sistem limfe dan selanjutnya tumbuh menjadi cacing dewasa jantan atau betina. Cacing betina menghasilkan mikrofilaria yang beredar dalam darah. Seekor cacing betina secara periodik akan mengeluarkan sekitar 50.000 larva setiap hari. 14,17 Gambar 2.5 Daur Hidup B. Malayi

D. Kerangka Teori Berdasarkan tinjauan pustaka di atas dapat dibuat kerangka teori sebagai berikut: Proteksi diri Densitas vektor Tingkat Mf Rate Endemisitas filariasis Keberadaan mikrofilaremia Blood feeding Infeksi mikrofilaria pada vektor Pengobatan Program pengendalian vektor Gambar 2.6 Kerangka Teori E. Kerangka Konsep Variabel bebas Densitas nyamuk Culex Variabel terikat Mikrofilaria pada nyamuk Culex sp Tingkat Mf Rate Gambar 2.7 Kerangka Konsep F. Hipotesis 1. Ada perbedaan proporsi infeksi mikrofilaria pada nyamuk Culex sp berdasarkan densitas nyamuk 2. Ada perbedaan proporsi infeksi mikrofilaria pada nyamuk Culex sp di daerah Mf Rate tinggi dengan di daerah Mf Rate rendah.