LAMPIRANl PERATURAN JAKSA AGUNG RI N omor : PER-032/ AjJ.Aj08j2010. Tanggal : 25 Agustus 2010 DAFT AR INFORMASI

dokumen-dokumen yang mirip
LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA BADAN STANDARDISASI NASIONAL NOMOR : 11 TAHUN 2011 TANGGAL : 4 Agustus 2011

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran :...*

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LOMBOK BARAT Alamat : Jln. Penas IX No. 10 Giri Menang Gerung Telp Fax

Manual Prosedur Layanan Informasi

[Nama Satuan Kerja Kewenangan PPID] ... [alamat, nomor telepon, faksimili, ]

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggung Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi. Waktu dan Tempat Pembuatan Informasi

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI. Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permintaan informasi : Pemohon Informasi. Nomor KTP (Sesuai KTP)*

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI NO. Pendaftaran ( diisi petugas )*:...

BENTUK DAN FORMAT FORMULIR DALAM PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANDUNG

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG TATA KERJA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KABUPATEN KUDUS BUPATI KUDUS,

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER-17/PJ/2013 TENTANG

Bagan Organisasi PPID

Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Layanan Informasi Publik;

2011, No Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 199, T

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI NEGARA RISET DAN TEKNOLOGI,

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI (RANGKAP DUA) No. Pendaftaran (diisi petugas)* :...

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggung Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DAFTAR INFORMASI PUBLIK* No

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Nomor :

Standar Operasional Prosedur Pelayanan Permohonan Informasi Publik

LAMPIRAN : PERATURAN WALI KOTA BANDUNG NOMOR : 1340 TAHUN 2017 TANGGAL : 29 Desember 2017

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran*:..

BUPATI BELITUNG PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 32 TAHUN 2014 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 81 TAHUN 2011 TENTANG

RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG TATA KERJA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KABUPATEN KUDUS BUPATI KUDUS,

SOP LAYANAN INFORMASI PUBLIK STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK BALAI JARINGAN INFORMASI & KOMUNIKASI (BJIK BPPT)

TUJUAN. Disahkan. Akademi Teknologi Kulit Yogyakarta sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahur RUANG LINGKUP

BUPATI KEBUMEN PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 30 TAHUN 2013 TENTANG

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggungjawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi

BUPATI BERAU PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI BERAU NOMOR 37 TAHUN 2014 TENTANG

2 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846); 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelaya

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP BADAN PUBLIK DI JAWA BARAT TAHUN 2017 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK PETUNJUK UMUM

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP DI PEMERINTAH KABUPATEN DAN KOTA DI JAWA BARAT TAHUN 2016 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI. No. Pendaftaran : (diisi petugas) :...

PPID UTAMA MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP DI PPID PEMBANTU DAN SATKER PENDIDIKAN TAHUN 2017 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

Maklumat Pelayanan Informasi Publik. Lembaga Kajian dan Advokasi untuk Independensi Peradilan

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

2011, No Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1

Pembina BUPATI. PPID Utama. PPID Pembantu PEJABAT FUNGSIONAL

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL PROSEDUR PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DESA JATILOR KECAMATAN GODONG PERATURAN KEPALA DESA JATILOR NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG

Pengadilan Tinggi Palembang Jl. Jendral Sudirman KM 3,5 Palembang Telepon : (0711) , Fax : (0711) info@pt-palembang.go.

SOP PERMINTAAN INFORMASI

PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nomor : PROSEDUR PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DAFTAR ISI

BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG

2011, No Tata Cara Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 3

PERATURAN KEPALA BADAN INFORMASI GEOSPASIAL NOMOR 9 TAHUN 2015 TENTANG PELAKSANAAN KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK DI BADAN INFORMASI GEOSPASIAL

BUPATI PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

3. HAK BADAN PUBLIK 1. Badan Publik berhak menolak memberikan informasi yang dikecualikan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 2.

SALINAN PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 132/PMK.01/2012 TENTANG

PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KOMISI INFORMASI

2 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4846); 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembara

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA 200 /PMK.01/2016 TENT ANG

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

PROSEDUR PELAYANAN PERMINTAAN INFORMASI DI PENGADILAN NEGERI KAB. SEMARANG DI UNGARAN

PERATURAN KEPALAPUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,

STANDART OPERATIONAL PROCEDURE (SOP) PELAYANAN INFORMASI BERBASIS PERMOHONAN / PERMINTAAN PENGADILAN NEGERI KOTABUMI

WALIKOTA MADIUN WALIKOTA MADIUN,

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT DINAS KESEHATAN. Jln. Perintis Kemerdekaan No.65 A, Telp (0751) Padang http :/

- 1 - MENTERI DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL, DAN TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN KEPALA BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL NOMOR: 148/KA/VII/2010 TENTANG PELAKSANAAN KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK DI BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

BUPATI PESISIR SELATAN PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN BUPATI PESISIR SELATAN NOMOR 18 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 06 TAHUN 2011 TENTANG PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KOMISI INFORMASI

S U R A B A Y A 60175

TATA CARA MEMPEROLEH INFORMASI PUBLIK

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi. Dasar Hukum

PERATURAN MENTERI KOORDINATOR BIDANG POLITIK, HUKUM DAN KEAMANAN NOMOR : : PER- 01 /MENKO/POLHUKAM/5/2011 TENTANG

LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA BUKITTINGGI NOMOR : 7 TAHUN 2017 TENTANG STRUKTUR ORGANISASI PENGELOLA LAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 47 TAHUN 2013 TENTANG

PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI

KOMISI INFORMASI PUSAT REPUBLIK INDONESIA PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PROSEDUR PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PEMBENTUKAN PPID. Pembentukan PPID didasari oleh UU Nomor 14 Tahun 2008 tentang KIP, Pasal 13

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) LAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KPU KABUPATEN PURWOREJO

2017, No Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 99, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5149); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN KO

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

I. DEFINISI II. KATEGORI INFORMASI. A. Informasi yang Wajib Diumumkan Secara Berkala oleh Pengadilan

1. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik; 2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;;

PERATURAN BUPATI TANGERANG

KATA PENGANTAR. Yogyakarta, 3 Januari 2017 Kepala BKPP DIY. Ir. Arofa Noor Indriani, M.Si. NIP

OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

STANDAR OPERASIONAL DAN PROSEDUR PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI FITRA RIAU

PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK PUSAT KOMUNIKASI PUBLIK KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN - 1 -

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 16 TAHUN 2017 TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTAHANAN REPUBLIK INDONESIA,

LAMPIRAN I PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG PROSEDUR PENYELESAIAN SENGKETA INFORMASI PUBLIK. Alamat Lengkap Jalan:

KEMENTERIAN PERTAHANAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WALIKOTA PEKANBARU PROVINSI RIAU PERATURAN WALIKOTA PEKANBARU NOMOR 10 TAHUN 2017

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Transkripsi:

LAMPIRANl PERATURAN JAKSA AGUNG RI N omor : PER-032/ AjJ.Aj08j2010. Tanggal : 25 Agustus 2010 DAFT AR INFORMASI PUBLIK* KETERANGAN: *Format ini adalah format Daftar secara manual. PPID dapat mengembangkan dalam format lain, misalnya secara komputerisasi yang harus tetap dapat diakses oleh publik serta mencakup unsur-unsur yang termuat dalam format ini.

LAMPIRAN2 PERA TURAN JAKSA AGUNG RI Nomor : PER-032/A/J.Al08/2010 Tanggal : 25 Agustus 2010 FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PlJBLIK (RANGKAP OlIA) Logo Kejaksaan [nama Kejaksaan (sesuai tingkatannya) dan alarnat, nornor telepon, faksirnili, email tjika ada)] FORMlILIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran idiisi petugas)":. Nama Alamat Pekerjaan Nomor Telepon/E-maiJ Rincian yang dibutuhkan (tambahkan kertas bila perlu) Tujuan Penggunaan Cara Memperoleh ** I. DMelihatlmembacalmendengarkan/Mencatat'" 2. D Mendapatkan salinan infonnasi (hardcopy/softcopy)'" Cara Mendapatkan Salinan " I. D Mengambil Langsung 2. DKurir 3. D Pos 4. DFaksimili 5. DE-mail...(tempat) (tanggallbulan/tahun) Petugas Pelayanan (Penerima Permohonan) Pemohon ( ) Narna dan Tanda Tangan ( ) Nama dan Tanda Tangan Keterangan: Diisi oleh petugas berdasarkan nornor registrasi pennohonan lnformasi Publik Pilih salah satu dengan rnernberi tanda Cv) Coret yang tidak perlu I I

Di Balik Formulir Permohonan Dicetak informasi be~ikut: Hak-hak Pemohon Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Publik I. Pemohon berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Kejaksaan kecuali (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon inforrnasi dapat: Menghambat proses penegakan hukum; Menganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-suat antar Kejaksaan atau intra Kejaksaan yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Kornisi Inforrnasi atau Pengadilan; yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan Undang-undang. (b) Kejaksaan juga dapat tidak memberikan inforrnasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan. 11. PASTlKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi anda kurang lengkap. Ill. Pemohon berhak rnendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Kejaksaan. Kejaksaan dapat memperpanjang waktu untuk rnernberi jawaban tertulis I x 7 hari kerja, dalam hal: inforrnasi yang dirninta belum dikuasaildidokumentasikanl belurn dapat diputuskan apakah inforrnasi yang diminta termasuk inforrnasi yang dikecualikan atau tidak. IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Kejaksaan adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Kejaksaan)/ Peraturan Nomor Tahun tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak V. Apabila Pemohon tidak puas dengan keputusan PPID (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon inforrnasi dapat rnengajukan keberatan kepada atasan PPID sesuai dengan Pasal 3 I Peraturan Jaksa Agung No. PER- 032/A/J.A/8/2010 Tentang Pelayanan Inforrnasi Publik Di Kejaksaan RI dalam jangka waktu 30 (tiga puluh)-hari kerja sejak permohonan informasi ditolaklditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon lnformasi selambatlambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimaldicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan. VI. Apabila Pemohon tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon lnforrnasi Publik.

LAMPlRAN3 PERA TURAN JAKSA AGUNG RI Nomor : PER-032/A/J.Al08/2010 Tanggal : 25 Agustus 2010 REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK* Softcopy KETERANGAN: Nomor Tangga I Nama Alamat Nomor Kontak Pekerjaan Yang Diminta Tujuan Penggunaan Sta tus I nformasi Bentuk Jenis Permohonan Keputusan Alasan Penolakan Hari dan Tanggal Yang Dikuasai Biaya & Cara Pembayaran *Format ini adalah format Register Permohonan format ini. Hardcopy Melihatl Mengetahui Pemberi tahuan Tertulis Pemberian Biaya Cara diisi tentang nomor pendaftaran permohonan Publik. diisi tentang tanggal permohonan diterirna. diisi tentang nama pernohon. diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon untuk memudahkan pengiriman informasi publik yang diminta. diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Publik. diisi tentang pekerjaan Pemohon Publik. diisi tentang detail informasi yang diminta. diisi tentang tujuanjalasan permohonan dan penggunaan informasi. diisi dengan memberikan tanda ('>/). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Badan Publik atau Kejaksaan lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis. diisi dengan memberikan tanda ('>/). diisi dengan memberikan tanda ('>/). diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis. diisi tentang alasan penolakan oleh atasan PPID. Diisi tentang: a. Hari dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 Peraturan ini. Waktu pemberitahuan tertulis juga menandakan waktu penolakan informasi apabila permohonan ditolak. Dengan kata lain, dalam hal permohonan informasi publik ditolak, maka pemberitahuan tertulis ini sama dengan penolakan. b. Hari dan tanggal pemberian informasi kepada Pemohon Publik. diisi tentang biaya yang dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan. Publik secara manual. PPID dapat mengembangkan dalam format lain, misalnya secara komputerisasi dengan memenuhi unsur-unsur yang termuat dalam

LAMPIRAN 4 PERA TURAN JAKSA AGUNG RI Nomor : PER-032/A/J.A/08/2010 Tanggal : 25Agustus 2010 logo [nama Kejaksaan (sesuai tingkatan) dan alamat, nomor telepon, faksimili, email (jika ada)] Kejaksaan PEMBERITAHUAN TERTULlS Berdasarkan permohonan pada tanggal... bulan... tahun... dengan nomor penda ftaran *..., Kami menyampaikan kepada SaudaraJi: Nama :...... Alamat :......... No. Telp/Email :...... Pemberitahuan sebagai berikut: A. Dapat Diberikan No. Hal-hal terkait Keterangan Publik I. Penguasaan 0 Kami Publik** 0 Kejaksaan lain, yaitu... 0 Badan Publik lain, vaitu... 2. Bentuk fisik yang tersedia** 0 So(tcopy (rermasuk rekaman). 0 Hardcopylsalinan tertulis. 3. Biaya yang dibutuhkan*** D Penyalinan Rp... x... (jrnlh lembaran) = Rp... 0 Penziriman Rp... 0 Lain-lain Rp... lumlah Rp... 4. Waktu penyediaan..... hari 5. Penjelasan penghitaman/pengaburan lnformasi yang dimohon**** (tambahkan kertas bila perlu)...... B. tidak dapat diberikan karena:** 0 lnformasi yang diminta belum dikuasai 0 yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu... *****... (tempat),... (tanggallbulan/tahun) Pejabat Pengelola dan Dokumentasi (PPID) (... ) Narna & Tanda Tangan Keterangan: * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir permohonan. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda (>I). *** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan. **** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi denzan keterangan waktu vanz ielas untuk menyediakan informasi yang diminta.

LAMPIRAN 5 PERATURAN JAKSA AGUNG RI Nomor : PER-03Z/A/J.AjOB/2010 Tanggal : 25 Agustus 2010 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORM AS I (RANGKAP DUA) logo Kejaksaan [nama Kejaksaan (sesuai tingkatan) dan alarnat, nomor telepon, faksimili, ernailjjika ada)] SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN Nama Alamat No. Pendaftaran:*. No. TelpjEmail Rincian yang dibutuhkan : PPID memutuskan bahwa yang dimohon adalah: I~ I_N_F_O_R_M_A SI_Y_A N_G_D IK_E_C_U_A L_IK_A_N I Pengecualian didasarkan pada alasan D Pasal 17 huruf UU KIP atau Pasal....Peraturan Jaksa Agung Tentang Pelayanan Publik di Kejaksaan RI** D Pasal... Undang-Undang... *** Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut: Dengan demikian men vatakan bahwa: ~---------------------------------------. PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK [ika Pemohon keberatan atas penolakan ini maka Pemohon dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-iambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini. [ (Tempat), (tanggai, bulan, dan tahun) ****] Pejabat Pengelola dan Dokumentasi (PPID) ( ) Nama & Tandatangan Keterangan: * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Publik. ** Diisi oleh PPID sesuai dengan pengecualian pada Pasal17 huruf a - i UU KIP atau Peraturan [aksa Agung Tentang Pelayanan Publik Di Kejaksaan RI. *** Sesuai dengan PasaI 17 huruf j UU KIP, diisi oleh PPID sesuai dengan pasal pengecualian dalam undang-undang lain yang mengecualikan informasi yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undang-undangnya). **** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas ten tang jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini.

LAMPIRAN6 PERA TURAN JAKSA AGUNG RI Nomor : PER-032/A/J.Aj08.2010 Tanggal : 25Agustus 2010 [FORMAT] MAKLUMAT PELAYANAN INFORMASI KEJAKSAAN (sesuai tingkatan) REPUBLIK INDONESIA 1) Dasar Hukum a) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2004 tentang Kejaksaan Republik Indonesia b) Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Publik c) Peraturan Komisi Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Layanan Publik d) Peraturan Jaksa Agung Republik Indonesia Nomor PER- 032/ A/J.A/8/2010 tentang Pelayanan Publik di Kejaksaan Republik Indonesia 2) Pemohon Publik Pemohon Publik adalah warga negara dan/ atau badan hukum Indonesia yang mengajukan permohonan Publik berdasarkan ketentuan yang berlaku. 3) Kejaksaan Republik Indonesia Kejaksaan Republik Indonesia yang menyelenggarakan pelayanan Publik adalah Kejaksaan Agung, Kejaksaan Tinggi, dan Kejaksaan Negeri. 4) Tata Cara Permohonan Publik a) Tertulis: Pemohon mengisi ormulir permohonan yang disediakan oleh petugas atau membuat surat permohonan sesuai dengan ketentuan. Membayar biaya salinan dan/ atau biaya pengiriman sesuai dengan standar biaya perolehan Publik b) Tidak Tertulis: Menyampaikan identitas lengkap pemohon kepada petugas termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi. Menyampaikan rincian informasi yang dibutuhkan Menyampaikan tujuan penggunaan informasi yang dibutuhkan Menyampaikan cara memperoleh informasi (melihat, membaca, mendengar, mencatat, atau meminta salinan dokumen) Menyampaikan cara mendapatkan salinan informasi (mengambil langsung, surat tercatat (pos/kurir), faksimili, email)

5) Tata Cara Pelayanan Publik a) Pemohon dapat melihat atau mendengarkan dokumen yang akan diminta sebelum mengajukan permohonan secara resmi guna kepentingan permohonanya, sepanjang dokumen tersebut bukan termasuk informasi yang dikecualikan. b) Petugas menuangkan permohonan dalam formulir permohonan apabiia permohonan diajukan secara tidak langsung (melalui perantara sarana komunikasi, seperti surat tercatat, email, faksimili) c) Petugas melakukan klarifikasi apabila permohonan kurang lengkap (3 hari kerja sejak permohonan diterima dalam hal permohonan diajukan secara tidak langsung) d) Petugas melakukan pencatatan pada register permohonan Publik e) Petugas memberikan tanda terima permohonan (formulir permohonan yang telah diberikan nomor pendaftaran) pada saat permohonan diajukan, apabila permohonan diajukan secara langsung dengan mendatangi Meja f) Petugas memberikan tanda terima permohonan (formulir permohonan yang telah diberikan nomor pendaftaran) bersamaan surat pemberitahuan tertulis, apabiia permohonan diajukan secara tidak langsung (melalui perantara sarana komunikasi, seperti surat tercatat, email, faksimili) g) Dalam waktu 10 (sepuluh) hari kerja: i. Petugas memberikan pemberitahuan tertulis dan salinan informasi yang dimohon apabila permohonan dikabulkan sebagian atau seluruhnya; atau ii. Petugas memberikan Surat Keputusan PPID tentang Penolakan Permohonan apabila permohonan ditolak h) Petugas dapat memperpanjang pemberian surat pemberitahuan dan pemberian salinan informasi selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja dan tidak dapat diperpanjang apabila: i. Kejaksaan belum menguasai atau mendokumentasikan informasi yang dimohon 11. PPID belum dapat memutuskan apakah informasi yang dimohon termasuk dikecualikan atau tidak. i) Perpanjangan waktu pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf (h) diberitahukan secara tertulis beserta alasannya oleh petugas pada saat alasan-alasan perpanjangan waktu pelayanan ditemukan. 6) Tata Cara Mengajukan Keberatan a) Alasan pengajuan keberatan: i. penolakan atas permohonan Publik dengan alasan pengecualian/ informasi rahasia; 11. tidak disediakannya informasi berkala; 111. tidak ditanggapinya permohonan Publik; IV. permohonan Publik ditanggapi tidak sebagaimana yang

diminta; v. tidak dipenuhinya permohonan Publik; VI. pengenaan biaya yang tidak wajar; vii. penyampaian Publik yang melebihi waktu yang diatur. b) Pengajuan keberatan dilakukan dengan cara mengisi formulir yang disediakan oleh petugas atau membuat surat tertulis. c) Keberatan karena alasan sebagaimana dimaksud pada huruf (a) angka i ditujukan kepada Wakil Jaksa Agung dengan melalui PPID/petugas informasi di Kejaksaan Agung. Kepada Yth. Wakil J aksa Agung RI dja Kepala Pusat Penerangan Hukum selaku PPID Kejaksaan Agung RI Jalan Sultan Hassanuddin No. 1 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Telp. +6221 7221269 d) Keberatan karena alasan sebagaimana pada huruf (a) angka n-vu ditujukan kepada Atasan PPID di setiap tingkatan Kejaksaan dimana permohonan diajukan melalui petugas: i. Kejaksaan Agung ditujukan kepada Wakil Jaksa Agung: Kepada Yth. Wakil Jaksa Agung RI dja Kepala Pusat Penerangan Hukum selaku PPID Kejaksaan AgungRI Jalan Sultan Hassanuddin No. 1 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Telp. +6221 7221269 11. Kejaksaan Tinggi ditujukan kepada Wakil Kepala Kejaksaan Tinggi Kepada Yth. Wakil Kepala Kejaksaan Tinggi... d/a Asisten Intelijen Kejaksaan Tinggi..... selaku PPID Kejaksaan Tinggi. Jalan (lengkapi) Telp (lengkapi) Ill. Kejaksaan Negeri ditujukan kepada Kepala Kejaksaan Negeri: Kepada Yth. Kepala Kejaksaan Negeri... dja Kepala Seksi Intelijen Kejaksaan Negeri... selaku PPID Kej aksaan N egeri... Jalan (lengkapi) Telp (lengkapi) e) Surat keberatan memuat informasi tentang: 1. nomor pendaftaran permohonan Publik; ii. tujuan penggunaan Publik; Ill. identitas lengkap Pemohon Publik yang mengajukan keberatan atau kuasanya; IV. alasan pengajuan keberatan; v. kasus posisi permohonan Publik; vi. tuntutan keberatan yang dimohonkan; V11. nama dan tanda tangan Pemohon atau kuasanya

7) Tata Cara Pengelolaan keberatan a) Petugas yang menerima formulir permohonan keberatan atau surat permohonan keberatan memberikan tanda terima berupa formulir keberatan (asli). b) Dalam hal permohonan diajukan melalui surat, petugas menuangkan dalam formulir dan memberikan formulir (asli) sebagai tanda terima yang diberikan selambat-lambatnya bersamaan dengan pengiriman surat tanggapan atas keberatan. c) Petugas menyimpan salinan tanda terima sebagaimana dimaksud pada huruf (a) dan huruf (b) sebagai berkas kelengkapan register keberatan. d) Petugas meregister keberatan pada saat permohonan diterima dan memberikan berkas kelengkapan register keberatan (formulir dan/ atau surat keberatan) kepada PPID pada hari diterimanya keberatan. e) PPID meneruskan berkas kelengkapan register keberatan (formulir dan/ atau surat keberatan) kepada Atasan PPID yang berwenang pada hari diterimanya keberatan. f) Atasan PPID yang bersangkutan menjawab keberatan yang telah diajukan selambat-iambatnya 30 (tigapuluh) hari kerja sejak keberatan diterima oleh petugas g) Jangka waktu pelaksanaan keputusan Atasan PPID dihitung termasuk (tidak melebihi) 30 (tigapuluh) hari kerja sebagaimana pad a huruf (f) 8) Saran dan Masukan Sampaikan saran dan masukan melalui: Alamat surat Telp Faksimili E-mail : (Alamat PPID Kejaksaan yang bersangkutan) : (Nomor kontak PPID Kejaksaan yang bersangkutan) : (Nomor kontak PPID Kejaksaan yang bersangkutan) : (Email PPID Kejaksaan yang bersangkutan) Pejabat Pengelola dan Dokumentasi Kejaksaan... (sesuai tingkatan) Ttd (nama lengkap) \

FORMAT FORMULIR KEBERA TAN (RANGKAP DUA) LAMPIRAN 7 PERATURAN JAKSA AGUNG RI Nomor : PER-032/A/J.A/08/2010 Tanggal : 25Agustus 2010 [nama Kejaksaan (sesuai tingkatan) dan alamat, nomor telepon, faksimili, email, dst] Logo Kejaksaan PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERA TAN Nomor Registrasi Keberatan Nomor Pendaftaran Permohonan Tujuan Penggunaan Identitas Pemohon Nama Alamat,(diisi petugas)" Pekerjaan Nomor Telepon Identitas Kuasa Pemohon ** Nama Alamat Nomor Telepon B. ALASAN PENGAJVAN KEBERATAN*** a. Permohonan di tolak. b. berkala tidak disediakan c. Permintaan informasi tidak ditanggapi d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta e. Permintaan informasi tidak dipenuhi f. Biaya yang dikenakan tidak wajar g. disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perju) D. HARIITANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggalj, [bulanj, [tahunjjdiisi a/eh petugasj**** Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya. saya ucapkan terimakasih.... (tempat), [tanggal], [bulan], [tahun] ***** Mengetahui, ****** Petugas (Penerima Keberatan) Pengaju Keberatan ( ) Nama & Tanda Tangan ( ) Nama & Tanda Tangan KETERANGAN * Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan ** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa. *** Sesuai dengan Pasal 31 ayat (I) Peraturan Jaksa Agung RI tentang Pelayanan Publik di Kejaksaan RI, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan **** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam Peraturan.laksa Agung RI ten tang Pelayanan Publik di Kejaksaan RI ***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan. ****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.

.> LAMPIRAN8 PERATURAN JAKSA AGUNG RI Nomor : PER-032/A/J.A/08j2010 Tanggal : 25Agustus 2010 REGISTER Keterangan: No. TgI Nama Alamat Nomor Kontak Pekerjaan No. Pendaftaran Permohonan Yang diminta Tujuan Penggunaan Alasan Pengajuan Keberatan KEBERATAN* diisi ten tang nomor registrasi keberatan. diisi tentang tanggal keberatan diterima. diisi dengan Nama Pemohon Publik yang mengajukan keberatan dan/ atau kuasanya diisi ten tang alamat lengkap dan jelas Pemohon. diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/ faksimili/ telepon seluler / email Pemohon Publik. diisi ten tang pekerjaan Pemohon Publik. diisi tentang nom or pendaftaran pada formulir permohonan informasi. Dalam hal keberatan karena alasan informasi yang tidak diumumkan secara berkala, maka kolom ini tidak perlu diisi. diisi dengan informasi yang diminta. diisi ten tang tujuanj alasan permohonan dan penggunaan informasi. diisi dengan memberikan tanda ('>/) sesuai alasan yang digunakan untuk mengajukan keberatan sebagaimana Pasa135 ayat (1) UndangUndang Keterbukaan Publik atau Pasal31 ayat (1) Peraturan [aksa Agung RI tentang Pelayanan Publik Di Kejaksaan dalam Pasal17 Undang-Undang RI: a. Penolakan atas permintaan Keterbukaan Di Kejaksaan RI informasi berdasarkan Publik atau Pasal14 sampai alasan pengecualian dengan Pasal16 sebagaimana Peraturan dimaksud Jaksa Agung RI tentang Pelayanan Publik

/ / / Keputusan atasan PPID Hari dan Tanggal Pemberian tanggapan atas Keberatan Nama dan Posisi Atasan PPID Tanggapan Pemohon b. Tidak disediakannya informasi berkala sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9; c. Tidak ditanggapinya permohonan Publik; d. Permohonan Publik ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta; e. Tidak dipenuhinya permohonan Publik; f. Pengenaan biaya yang tidak wajar: dan/ atau g. Penyampaian Publik yang melebihi waktu yang diatur dalam Peraturan Jaksa Agung RI tentang Pelayanan Publik Di Kejaksaan RI diisi dengan keputusan yang diambil oleh Atasan PPID. diisi hari dan tanggal pemberian tanggapan atas keberatan. diisi dengan siapa pejabat yang akan memberikan tanggapan sesuai dengan kewenangan yang ada pada Peraturan Jaksa Agung RI tentang Pelayanan Publik Di Kejaksaan RI diisi dengan tanggapan Pemohon Publik atas Keputusan Atasan PPID.