REPUBLiK INDONESIA LAMPlRAN! PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 114 /PMK04/2008 TENTANG KE13ERATAN Dr SIDANG CUKAI....(1)... Nomor Lampiran Hal. (2). : (3),,.. : Keberatan atas (4)..... (5).. / tgl.... (6) '.. Yth. Direktur Ienderal Bea dan Cukai melalui ',. (7). Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama (8). Jabatan,... (9)....... Nama Perusahaan : (10). Alamat : (11).. NPWP :, (12),. dengan ini mengajukan keberatan atas penetapan Kepala Kantor Pelayanan Rea dan Cukai... (13) seperti dimaksud pada: -SuratTagihanNomor : (14) tanggal., " (15). -tentang : (16) ",. yang mewajibkan kami/saya untuk mernbayar kekurangan cukai/sanksi adrninistrasi berupa denda Rp (17) (. )*). Permohonan keberatan ini kami ajukan dengan alasan sebagai berikut...(18) ", '",....,.'",, **) Sebagai persyaratan pengajuan keberatan, bersama ini karni lampirkan: a. Bukti Penyerahan [aminan b. Fotokopi Surat Tagihan (SrCK-l) c. Data pendukung lainnya berupa, (19) ***) Demikian kami sampaikan untuk mendapatkan keputusan. Hormat kami, Tembusan: 1. Direktur PPKC; 2. Kepala Kantor Wilayah (21) ***)....,.. (20)... *) tidak diperlukan dalam hal tidak terdapat kekurangan pembayaran **) bila tempat tidak mencukupi dapat dipergunakan lembar lain ***) diisi bila ada
PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) Nornor (2) Nomor (3) Nomor (4) Nornor (5) NomOI' (6) Nomor (7) Nomor(8) Nomor (9) 1'~ornor (10) Nornor (11) Nomor (12) Nornor (13) Nomor (14) Nomor (15) Nomor (16) Nomor (17) Nomor (18) Oiisi kop surat pemohon. Oiisi nornor urut surat yang dibuat oleh pemohon. Oiisi jumlah lampiran dari surat perrnohonan. misalnya: satu berkas. Oiisi jenis keberatan, contohnya "penetapan kekurangan cukai." Oiisi tempat/tokasi dibuatnya surat permohonan. Oiisi tanggal dibuatnya surat permohonan. Diisi nama serta alamat kantor tempat pengajuan keberatan, misalnya "Kantor Pelavanan Bea dan Cukai Tipe A4 Pasuruan, [alan ". Oiisi nama orang atau kuasanya yang mengajukan permohonan Oiisi jabatan dari orang yang mengajukan Diisi nama perusahaan yang dipimpin oleh orang yang mengajukan permohonan. Diisi alamat lengkap dari perusahaan yang bersangkutan. Oiisi NPWP perusahaan yang bersangkutan. Oiisi kantor yang menerbitkan surat tagihan. Diisi nomor surat tagihan. Oiisi tanggal surat tagihan. Oiisi materi surat penetapan, misal: "penetapan atas kekurangan cukai". Oiisi jumlah kekurangan cukaijsanksi administrasi berupa denda Zbunga/ pajak dalam rangka impor, dalam angka dan huruf. Diisi alasan pengajuan keberatan dengan jelas dan lengkap yang dapat mendukung pendapat pihak yang mengajukan Bila ruang yang disediakan tidak cukup, dapat digunakan lembar lain.
MENTERIKEUANGAN Nomor (19) Nomor (20) Nomor (21) Diisi data pendukung yang berkaitan dengan keberatan sebagai dasar argumentasi penjelasan Nomor (18) Diisi tanda tangan dan nama sesuai dengan Nomor (8). Diisi nama Kantor Wilayah Bea dan Cukai yang membawahi kantor tempat keberatan diajukan, rtd. SRI MULYANI INDRAWATI Salinan sesuai dengan aslinva, Kepala Biro Umum,~.-.'I ~.~ u.b. e: ~. "\ Kep Bagian T, eparteme~\\ I \ ~.~,*( BIRO umu,," )..,i; ius uhart \ )' J 41107 ~;V' ~!:;.-::
LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN NOMOR 114 /PMK04/2008 TENTANG KEBERA TAN 01 BIDANG CUKAI DEPARTEMEN KEUANGAN DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI KANTOR (1). KANTOR (1) *) Nomor Lampiran Hal...(2).... (3). Keberatan atas (4).. tanggal. (5). Yth.Direktur Jenderal Bea dan Cukai u.p. Direktur (6). di Kantor Pusat DJBC Bersama ini karni teruskan surat pengajuan keberatan yang diajukan oleh... (7) sehubungan dengan adanya penetapan (8). nomor (9)... tanggal (10) tentang (11)... yang mewajibkan importiri pengusaha dimaksud untuk membayar kekurangan cukai darr/atau sanksi administrasi sebesar Rp (12) ( (13) ) Surat pengajuan keberatan karni terima dengan lengkap sesuai Pasal 3 dan Pasal 4 Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor (14) tanggal (15).. Sebagai keiengkapan pengajuan keberatan, bersama ini kami Iampirkan: 1. Surat pengajuan keberatan yang bersangkutan; 2. Fotokopi Bukti Penyerahan [amman: 3. RisaIah penetapan; 4. Fotokopi Surat Tagihan; dan 5. Fotokopi dokumen pendukung berupa...(16)... Dernikian karni sampaikan untuk ditindaklanjuti. Kepala Kantor, Tembusan: 1 (19). 2 (19). *) diisi nama Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai jika ada...(17). NIP (18).
MENTERIKEUANGAN PETUNJUK PENGISIAN Nomor (1) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4) Nomor (5) Nomor (6) Nomor (7) Nomor (8) Nomor (9) Nomor (10) Nomor (11) Diisi nama Kantor Wilayah atau Kantor Pelayanan Umum Bea dan Cukai. Diisi nomor urut surat yang dibuat oleh pemohon. Diisi jumlah lampiran dari surat permohonan. misalnya: satu berkas. Diisi jenis keberatan, contohnya "penetapan kekurangan cukai." Diisi tanggal dibuatnya surat permohonan. Diisi Direktur Penerimaan dan Peraturan Kepabeanan dan Cukai. Diisi nama orang atau perusahaan yang mengajukan permohonan Diisi jenis keberatan, contohnya "penetapan kekurangan cukai." Diisi nomor surat permohonan Diisi tanggal surat permohonan Diisi perihal surat perrnohonan Nomor (12) Nomor (13) Diisi jumlah kekurangan cukaijsanksi administrasi denda/bunga/pajak dalam rangka impor, dalam angka. Diisi jumlah kekurangan cukai/sanksi administrasi dende/bunga/pajak dalam rangka impor, dalam huruf. berupa berupa Nomor (14) Nomor (15) Nomor (16) Nomor (17) Nomor (18) Nomor (19) Diisi nornor Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur tentang Diisi tanggal Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur tentang Diisi data pendukung yang berkaitan dengan keberatan sebagai dasar argumentasi penjelasan perrnohonan Diisi tanda tangan dan nama kepala kantor. Diisi NIP kepala kantor. Diisi nama Pejabat yang diberi tembusan surat. ttd. SRI MULYANI INDRAWA:fI