FORM 1a(diajukan sebelum mengikuti seleksi / pendaftaran ) Ciamis,... 2014 Kepada Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis di CIAMIS Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini : Pangkat, Golongan/Ruang : Unit kerja : Pendidikan Terakhir dengan ini mengajukan permohonan tugas belajar atas biaya., pada : Program Studi : Fakultas : Lembaga Pendidikan : Tahun Ajaran : Lama Pendidikan : Sebagai bahan pertimbangan Bapak disampaikan bahwa pendidikan yang akan ditempuh sangat berguna bagi peningkatan kemampuan dalam melaksanakan tugas-tugas kedinasan dan tidak akan menuntut penyesuaian ke dalam pangkat dan jabatan lebih tinggi setelah menyelesaikan pendidikan tersebut. Demikian mohon maklum, besar harapan akan terkabulnya permohonan ini. Terima kasih atas perhatiannya. Mengetahui Kepala.. Hormat Saya, (Atasan Langsung) NIP... (Pegawai Negeri Sipil YBS) NIP...
FORM 2a(dikeluarkan oleh Pimpinan Unit Kerja) KOP SURAT UNIT KERJA Nomor : REKOMENDASI Yang bertandatangan di bawah ini: dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada : Untuk mengikuti Program Pendidikan pada : Program Studi : 1. Fakultas : 2. Lembaga Pendidikan : 3. Lama Pendidikan : Dalam rangka meningkatkan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan kepribadian profesional PNS dan untuk memenuhi kebutuhan akan tenaga yang memiliki keahlian atau kompetensi tertentu dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi serta pengembangan organisasi. Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ciamis,...2014 (Pimpinan Unit Kerja) (...)
FORM 3a(dikeluarkan oleh Kepala SOPD) KOP SURAT SOPD REKOMENDASI Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini: dengan ini memberikan rekomendasi/persetujuan kepada : Untuk mengikuti Program Pendidikan pada : Program Studi : 1. Fakultas : 2. Lembaga Pendidikan : 3. Lokasi : 4. Lama Pendidikan : Dengan pertimbangan bahwa bidang ilmu yang akan ditempuh sesuai dengan pengetahuan atau keahlian yang dipersyaratkan dalam jabatan pada organisasi dan sesuai dengan analisis beban kerja serta perencanaan sumberdaya manusia di dinas/badan.kabupaten Ciamis Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ciamis,...2014 (Pimpinan SOPD) (...)
FORM 4a (SURAT PENGANTAR DARI SOPD UNTUK MENDAPATKAN SURAT I TUGAS BELAJAR) KOP SURAT SOPD Ciamis, 2014 Nomor : 893.8/ /BKDD.2 Kepada Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Ciamis Lampiran : - melalui Hal : Permohonan Tugas Belajar Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis di CIAMIS Disampaikan dengan hormat, menindaklajuti surat permohonan tugas belajar dari.(.) orang Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Dinas/Badan..Kabupaten Ciamis. Berkenaan dengan hal tersebut, setelah dilakukan kajian dan telaahan berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2013, kami memberikan rekomendasi bagi Pegawai Negeri Sipil di bawah ini untuk diberikan surat tugas belajar, atas : NO NAMA/NIP PANGKAT, GOL/RUANG 1. 2. JABATAN PROGRAM STUDI Demikian mohon maklum atas perkenannya dihaturkan terima kasih. KEPALA SOPD NIP.
FORM 5dikeluarkan oleh Pimpinan Unit Kerja) KOP SURAT SOPD SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT DAN TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA DARI JABATAN NEGERI Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini: dengan ini menerangkan bahwa Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara dari jabatan negeri.; Demikian keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Ciamis,...2014 (Pimpinan SOPD) (...)
FORM 6a ( LAPORAN SELESAI PENDIDIKAN PNS YBS ) Ciamis,... 2014 Kepada Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis melalui Kabid Diklat Pegawai di CIAMIS Dengan hormat, yang bertandatangan di bawah ini : : berdasarkan Surat Tugas Belajar Nomor menyelesaikan Pendidikan dengan baik, pada :... tanggal..., melaporkan telah Program Studi : Fakultas : Lembaga Pendidikan : Lama Pendidikan : Yudisium/ IPK : Sebagai bahan laporan, terlampir disampaikan masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar : 1. Fotocopy Surat Izin Belajar; 2. Fotocopy Ijazah di Legalisir; 3. Fotocopy Transkrip Nilai di Legalisir. Demikian mohon maklum, terima kasih atas perhatiannya. Mengetahui Kepala SOPD Hormat Saya, ( ) NIP... (Pegawai Negeri Sipil YBS) NIP...
FORM 7 (SURAT PENGANTAR DARI SOPD UNTUK MENDAPATKAN IZIN PENCANTUMAN GELAR AKADEMIK) KOP SURAT SOPD Ciamis, 2014 Nomor : 893.8/ /BKDD.2 Kepada Sifat : Biasa Yth. Bapak Bupati Ciamis Lampiran : - melalui Hal : Laporan Selesai Pendidikan Bapak Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat Kabupaten Ciamis di CIAMIS Disampaikan dengan hormat, menindaklajuti surat laporan selesai pendidikan dari.(.) orang Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Dinas/Badan..Kabupaten Ciamis. Berkenaan dengan hal tersebut, kami memberikan rekomendasi bagi Pegawai Negeri Sipil di bawah ini untuk diberikan surat izin pencantuman gelar akademik dan pengaktifan kembali untuk melaksanakan tugas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis, atas : NO NAMA/NIP PANGKAT, GOL/RUANG 1. 2. JABATAN PROGRAM STUDI Demikian mohon maklum atas perkenannya dihaturkan terima kasih. KEPALA SOPD NIP.
FORM 8 SURAT PERNYATAAN Nomor : SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Sehubungan dengan Tugas Belajar yang diikuti, dengan ini menyatakan bahwa : 1. Bersedia untuk mematuhi semua ketentuan tugas belajar dan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu yang telah ditentukan; 2. Tidak akan menuntut biaya lain yang timbul akibat pelaksanaan tugas belajar; 3. Bersedia untuk ditugaskan kembali sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Ciamis dan tidak akan mengajukan alih tugas dari lingkungan pemerintah Kabupaten Ciamis sekurangkurangnya 2 (dua) kali masa tugas belajar; 4. Apabila sudah menyelesaikan tugas belajar tidak akan menuntut penyesuaian ijazah ke dalam pangkat dan jabatan yang lebih tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan jika saya melanggar pernyataan tersebut maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Mengetahui KEPALA SOPD Ciamis,...2014 Yang membuat pernyataan Materai 6000 (...) NIP... (...) NIP...